SURAT PERNYATAAN ORANG TUA UNTUK PENGAJUAN CICILAN SPI

POLITEKNIK NEGERI UJUNG PANDANG

Dengan ini, Saya

Nama : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Alamat Kantor : _______________________________________________
Alamat Tempat Tinggal : _______________________________________________

OrangTua/Wali dari Nama :_______________________________________________

No. Seleksi :_______________________________________________
Bersama ini mengajukan permohonan Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) dengan
menggunakan mekanisme cicilan. Ada pun skema cicilan :

 Periode cicilan 1:
o Pembayaran pertama sebesar Rp 2.500.000 SPI selambat-lambatnya sebelum hari pertama
perkuliahan semester (Ganjil) berjalan, sesuai kalender akademik.

 Periode cicilan 2 :
o Pembayaran kedua sebesar Rp 2.500.000 SPI, selambat-lambatnya pada minggu ke 16
perkuliahan semester (Ganjil) berjalan, sesuai kalender akademik.

 Periode cicilan 3:
o Pembayaran ketiga sebesar Rp 2.500.000 SPI,, selambat-lambatnya sebelum hari pertama Ujian
Akhir Semester (Genap) sesuai kalender akademik pada tahun berjalan.

Bila di kemudian hari pembayaran Biaya Pendidikan (SPI) tersebut tidak sesuai dengan
pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima dan mengikuti segala akibat hukumnya

, / /2023

Yang menyatakan,

Material 10000

( )