PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN KOSAMBI
F.1-37

DESA KOSAMBI TIMUR

PROVINSI : PROVINSI JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : BOGOR

KECAMATAN : CIBINONG

DESA/KELURAHAN : TENGAH

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 1 0 1 1 0 0 9 2 1 0 0 0 3

2. Nama Kepala Keluarga Hasan Nufeto

3. Alamat Jl.Nurul Fallah RT 0 0 1 RW 0 1 6
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan Kosambi Timur c. Kab/Kota
Tangerang
b. Kecamatan d. Provinsi
Kosambi Banten
Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon 3 2 0 6 2 9 1 5 0 5 8 9 0 0 0 3
5. Nama Lengkap Hasan Nufeto

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 1 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
2. Alamat Tujuan Pindah RW
Jl.Nurul Abror Cipayung RT 0 0 2 0 0 9

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan Tengah c. Kab/Kota Bogor

b. Kecamatan Jawa Barat
Cibinong d. Provinsi

Kode Pos 1 6 1 9 4 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
1 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Tangerang, 1 September 2023

Dikeluarkan oleh :
Kepala Desa

(………………M.Hasanudin S.Pd…………………………….)

82