Persalinan

Penolong tidak
ya
tahun hari
slon
Anak
ke
Agama
Lamaiya
menyusUI
5 ak 6l..303.
:Teratur/tid
$RIWAYAT
KEHAMILAN
SEBELUMNYA
A
Utara Riwayat
Persainan RIWAYAT
KEHAMILAN
SEKARANG
440/0024/PBM/DPM-PTSP.PPJU/OL.20
NO:
SIPB
Bekasi
Þ3
BB
waktu Tindakan
sementara
:
: lahir
Am.Keb
MANDIRI(BPM)
PRAKTEK
BIDAN 2 terakhir Eks.
Vak/Forceps Gemeli/Kembar Cara
Kontrasepsi:
UUKDirujuk
tanggal
:
-RTO09/RWO12 Umur
:22 Operasi
(SC)
P.Sungsang
P.Spontan Bayi
kuning Taksiran
partus
P Pendidikan
Bayi
besar ....
Lain-laln Riwayat
haid Dirujuk
ke
:
KARTU
IBU Alamat No.
HP: kelahiran
Keadaan Siklús
Hald
Sinulingga Umur paida
no.26 tidakltahun
No.
2 7 8
Kelamin
P
L.5
Br Blok OT2 L.
Repelita
Regensi
:N
MOnta
Onie AB
Hasil
Persalinan ya
Harapan 202
29-3-
\e LM
1
Prima I2t: TT. Riwayat
Penyakit
LH Kelainan
Jantung Keturunan
kembar
:tU Imunisasi
:
Kelainan
darah
Kencing.
manis
Kelainan
ginjal
Turberkolosisi
: Ditemukan
tanggal
:
Kelahiran
Tanggal Usia
Kehamilan:
Suami
Operasi
Ashma Haid
terakhir :Jenis
Resiko
Pekerjaan
Pekerjaan
Pemberian
Nama Nama
No. No.
2 3 7 8 10 5
2
 | PEMERIKSAANIANTENATAL
6hualpusm Tgl

tak tak Keluhanlbu

mualenakan. (.

34-5 2 UK

29 TFU

P
TB:JGo...
|&95/bs 6ollo 43 DJJ

Cm
o5/o42 T

BB
LILA:2
DEMA|OE

gesHan PYenada) I<) nalet enalesl1

Terapi
Cm
sas P A cm
Asuhan Kenuban
Pecah MasukRegister
Vk. Nc.
0
Konsorksi
-O menil Pembukaan serviks (.a) bei tada X
lebih ( Janung
Jin( Denyut
Palp: cdaran
Tekann Nsdi
Suhu
3 2 Dja..sa4m.
Ibu -PD: dalamHis
penyuupan
ketubanAir Imenit)
Kebidanan etes'menit
...Presentasi
akan Volume AcetonProtein Cairan Obat
Vdan
nt....4A. Turnnyakp
;M...).Am. tulis (detik) > (jam)Waktu
40 20-40 Iam
10 20 40
2 3 00
s8887t828 100
menit ( 10
Analisa Sejalkjam
pada
Prekuensi
+Tbu
salat- Pelaksanaan
Bersalin
....4...... Tanggal
:l- Nama
aak
Konsistensi
menit diisi ;yMOAL Dbu
al saja
bila PARTOGRAF
Mules
sejuk
jam
.. lanna Pembukaan l
n
og
kurang Umur27G:1P0
..Penurunan Jam:2O
10
.JakRA.TD. dari
Kekuatan 4
cm
.4 bila
Ttett
... 4.5. Pembukaan
Uuk .....

15
cue &DxhNadi A
4 16
 Tanggal Pendarahan Kotuban
Pembukaan
Pemeriksaan
Persio Dalam.
Keadaan
sehalKeadaanlbu LSehat Bayi:21olp 2s Jam PEMANTAUAN
Tanggal
PENGAMATA
NFASTE Kontraksi
rahim Plasenta Jam PENGAMATAN
PERSALINAN
KESIMPULAN
AKHIR
NIFAS PEMERINSAANKALtrpAN
Tindakan Tindakan TindakD
IV
Tekanan
(mmHg)Darah (rTekar a
imHg)Darah
888 8
(/mnt)Nadi (/mnt) Nadi
Sakit 2. Sakit 2.

(/mnt)Nafas Longhao (/mnt)Nafas

369 (*C)Suhu Suhu

Meningga 3.Meninggal 3. Banyak Tidak
Bunuk Lengkap (°C)

Kontraksi|Pe
Rahim
+|"

Pendarah FekuensiLamanya Penururan

terendah Posisi
bagian Presentasi
^oSub an

HIS
sementarn
TindakanDirujukke
: tanggal
Dirujuk RUJUK
Keadaanibu | Kelamin Berat
bayiPersalinan
bayi badan
Keadaan Persalinan
bayi CaraPERSALINAN
KESIMPULAN
tanggal AKHIR
tuh Lochia

BA3 Kuat

:0sehat SehatSakit:O
:Laki-Haki Frekuensi
loo BAK 30
Spontan
Buatar
DJJ
TindakanDlnlsuiMenyu gramwama Teratur
Jam
Jam MeninggalSakt
Terapi
dan DPerempuan DalamPomorik
Saan Hasl
49
Meninggal
Paraf
Paraf
 Resiko
Jenis
Ditemukan
tanggal : 7 6 5 1 10
Usia terakhir
Haid 2 No. 8 7 6 3 2
NoPembertan
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Nama
Kehamilan: Keturunan
kembarAshma Kelainan
Operasidarah
Turberkolosisi
Kencing
manis
Kelainan Jantung
ginjal Kelainan
Tanggal
Hamtn tha l9Kelahiran
Penyakit
Riwayat Suami
Imunisasi
23-
:
LH
Persalinan
Hasil Prima
l2 SEBELUMNYA
KEHAMILAN
RIWAYAT :
IKEHAMILAN
SEKARANG
RIWAYAT TT.1
Abdul
-
440/0024/PBM/DPM-PTSP.PPJU/OL.20
SIPB
NO:
Harapan
LM
20
D MANDIRI(BPM)
PRAKTEK
BIDAN
ya AB HaEim
Repelita
Regensi
tldak|tahunNo. DTT2
Kelamin
L Blok Br
KARTUIBU L5
P.
Sinulingga
no.26
8 7 6 5 4 3 2 1
Kontrasepsl
CaraSiklus Taksiran
:HaldRiwayat
haipartus
d
sementara Keadaan Pendidikan
kelahiran
seha terakhir:
5M?
TindakanDirujuk
: ke Lain-lain
Gemeli/Kembar Vak/Forceps
Operasi
(SC) P.Spontan
Eks. P. Sehau pada HP:No. UmurAlamat Umur RTO09/RWO12
tanggal:
Dirujuk kuning
..Bayi besar
BayiSungsang
Persainan
Riwayat Am.Keb
34 P:32
waktuBB
lahir Bekasi
Teratur/tidak :
:..2A.h
8-9-24 o Utara
lo
nyuSUI
me
Lamaya
22th
tahurn
dak ya Islam
Agama
Anak ke
th
Persalinan
PrdanPenolong
hari
 RREMERIKSAANANTENAÄL
Tgl

toNHa35|240 oda Keluhanlbu

mus des Ps)

29) UK

22
TFU

P
TB:65....n
DJJ

96 BB
..23 LILA:
DEMA OE

Terapi
Cm
 Umur-G:2P.2
A
O 16 4
Qpan
Pembukaan
13|
Uuk
Kekuatan..05
..tn.
bila
cm
TD.
Jkhe. Penurunan
4
dari
0 kurang ...
Jam 9| t
shat-da
Nurlela
PARTOGRAF
Mules
sejk
jam
Pembukaan ....lo
lannamenit
Konsistensiwkevin
ka.JMAS..OAx.ta2A.rSAga.
PresentasiP
-LDN..
a
intadan
bila i
l:Nana
ou diisisaja
Pelaksanaan
Bersalin
A Pemb
Ibut..D..A:o...
ee heduyo ala oew
4
oal-
Frekuensi
Cha .:DNA.ANA9
Ibu
Sejalk
jam +
padaAnalisa 79
menit
Dja.4oLML kra
Porciot
PD: Meray
I60 4<20 32040240
KebidananMMPalp:.JHU
|40 9
200190 100
penyuupan
ketuban
7 Jam Waktu
jam) (detik)
()istosin
UL
etcs
menit danCairan
V
Obat 170 60 20 90 KO
tulis 10
Pecah
Keruban /menit)
tanda0 beri
KepalaITurunnya
>
an
Tekan
C 1'rone
.Acetonolume
rProtein Keluhan dalam
Register
No. Denyut
Jantung Air cdaras Suhu lebih Anak
Masuk
V. Jain Konsrksi
adi
Asuhan
( tanda hezi («m) serviksPembukaan
Xl 10
meni His 3
(
cm - - - -
S 0 A
 Tanggal Kotuban
PembukaanPemeriksaan
Persio Dalam
1? Jam Pendarahan enta
PBas PEMANTAUAN
Tanggal
Bayi
LsthatKaadaanIbu LsehatKeadaan PENGAMATA
NFASIT Kontraksi
rahim Jam PENGAMATAN
PERSALINAN
45 PEMERIKSAAN
Tindakan Tindakan TindakanKALtrpAN IV
KESIMPULAN AKHIR
NIFAS
(m9 Tekanar
Darah (rimHg)DarahTekar ia

.
terayatak
(/mnt) Nadi 4LFBk (/mnt) Nadi
Sakil 2. ?
Sakit Lengkap
Lenglap
Tidak
20 20 (/mnt)Nafas (/mnt)Nafas

E.Buruk
(°C) Suhu Banyak (°C)Suhu
Meningga 3. Meninggal 3.
|KontraksiPendarah
Rahim
Pask
Fiekuensi.amanya
Kuat Penururan
terendah: Presentasi
bagian Posisi
an
HIS
Keadaanibu Kelamin Berat
bayi Persalinan
Keadaan
bayi badan bayi Cara PERSALINAN
KESIMPULAN
AKHIR
sementarn : langgal
Dirujuk
TindakanDirujukke RUJUK Lochia :92
Persalinan
tanggal

BAB

:Sehat:Laki-laki
Meninggal
Sakit : lcual Frekuensi
Teratur dapanus:
BAK
Soontan :
SehatBuatan DJJ
kepala
TindakanMenyu
Dinisui gramwefna
Jam
Jam
Sakit
Terapi
dan Perempuan D DalamPemorlk
S8an Hasl
4s
lG
Meninggal
Paraf
Paraf
 sementara Tindakan
ke:Dirujuk Resiko: Jenis
tanggal : Dirujuk
tanggal:Ditemukan
UK
Kontrasepsi Cara
hari ha Haid Siklus
Teratur/tidak Kehamilan: Usia
T ke
Anak 00 7-3 - haidRiwayat
partusTaksiran 7019 5- 25 terakhir Haid
SEKARANG KEHAMILAN RIWAYAT
Lain-lain kembar Keturunan
kuning Bayi 8
Gemeli/Kembar Ashma
7
besar Bayi Operasi
darah Kelainan 6
(SC). Operasi
Sungsang P. 4 manis Kencing
ginjalKelainan 4
Vak/Forceps Eks. 3
Turberkolosisi 3
Spontan P. 2
1
Jantung Kelainan
tahun tdak yaPersallnan Riwayat 1
tidak|tahun
No. Penyakit Riwayat
ya No.
10
9
8
6
5
4
3
Hami-l
alinan
olong iyusui me kelahiran 1
Lamaya waktulahir BB P L AB LM LH
Kelahiran
paida
Keadaan Kelamin Persalinan Hasil Tanggal No.
SEBELUMNYA KEHAMILAN RIWAYAT
5D
terakhir:Pendidikan DTT2 TT.Imunlsasi
1 : Pemberan
aryam
Saoil :
:0 Pekeraan
35 :HP
Umur No.
63/ob :PP
t Alamat Suaml Nama
5lam Agama
Pekerjaan
Umur
IBU KARTU Nama
024/PBMDPM-PTSP.PPJU/OL.20 NO: SIPB
no.26 BlokRegensi Harapan
L5 Prima KDAN L
Bekasi
Utara RTO09/RWO12
Am.Keb Sinulingga Repelita
Br
MANDIRI(BPM) PRAKTEK BIDAN
 calsr
tak
enata) Sus
27
0cn
lxy COnalet 9olld4 ak t
23
olat asan
TFU UK Keluhan
lbu Tgl
Terapi DEMA OE BB T DJJ P
REMERIKSAANIANENATAL
TB:.lk...
.n
LILA:..
Cm
 rowal
da ohat dan daB menytapkan
alai 2
(pswercksaa.J.MRMhex+es.hy
hasl. P
Cun Uuk Penurunan
.... ..Presentasi ng...kala Ma.t.:4 i.a. Ibu - A
..t. Ket.
tt0Pemtlerg Porcio PD:
Kekuatan.. 45.. . Konsistensi menit .. Dja.l44o.<m.
.. .....LO.!. lanna .4.. Frekuensi. menit 10
dalaim His
al Nadi JINQryga.
A. MSL .TD. .p...M.
...u5.:mss.Qan. Paip: -0
Csia.KSO. Keluhan -s
Pelaksanaan
saja Analisa+ tulis lebih cm
(
Pembukaan4 bila cm dari4kurangPembukaan bila diisiBersalin pada
Tbu Kebidanan Asuhan
-Volue
Aceton (ene
Suhu
Tekanan
|40
60
70 lsdi
Cairan
I
dan Obat
0soInU
(detik)
menl0 I0
Konsrki
<20
225132145
(am)
Waktu
1 3
ITuruanya
KepalaPembukun
anda
beri
sernks
(wm)
he
penyuupan
ketuban Air
70 /menit) (
Jin
Janung
Dyut
60
70
jam sejk Mules jar Sejalt Pecah Keuban
91Jam:
Tangral9-3-
20 VE.Msuk
Register Nc.
PARTOGRAF
 Meningga 3.
sementarn Tindakan Sakit 2. Sehat
Keadaan
lbu
Dirujuk
ke Meninggal 3.
Jam langgal Dirujuk Sakit 2. Sehat 1.
BayiKeadaan
:
RUJUK
NIFAS AKHIR
KESIMPULAN
Paf
Setc
Varn3
|Tndakan Dinl sul 3
Paraf Menyu
Terapidan BAK BAI3 KontLochla
raks|Pendarah an Rahlm Suhu(°C) (/mnt) (mmHg)
(/mnt)
Nafas Nadi TekananDarah Tanggal Jam
Meninggal Sakit :Sehat NFAST PENGAMATA
Keadaan
ibu
LPerempuan :DLakiHaki
mwiama0 bayi Kelamin
Meninggal SehatJSakit :3C bayi badan Berat Banyak sodikti Tindakan
Buatan::Spontan Keadaan
bayi Pendarahan'
Persalinan Cara Tindakan
Buruk
25 4 Jam rahimKontraksi
204-4 tanggal:Persalinan Lengkap Tidak ienghp Tindaki
PERSALINAN AKHIKESIMPULAN
R Plasenta
KALArpANIV
PEMERIKSAN
lo
Dalam 20
Teratur
Frekuensi Fiekuensl|KuLaamanya
t
Paraf Saan
Pomorlk
Hasi DJ Suhu(C) (/mnt) (/mnt) imAg) (r
HIS Nafas Nadi DarahTekara Tanggal Jam
PEMANTAUAN|
terendah: bagianPenururan
4. Kotuban
kepalo Posisi Pembukaan
Presentasl
traa tok Persio
Dalam.
Pameriksaan
PERSALINAN PENGAMATAN
 sementara: Tindakan
ke:Dirujuk Resiko: Jenis
tanggal : Dirujuk
tanggalDitemukan
:
Kontrasepsi: Cara
hari :...29. Haid Siklus
Teratur/tdak 37
Kehamilan: Usia
ke:3 Anak dRiwayat
partus halTaksiran
AMILAN' SEKARANG RIWAYAT terakhir Haid
Lain-lain kembar Keturunan
3
kuning Bayi 8
Gemeli/Kembar Ashma
Operasi 7
besar Bayi darah Kelainan
(SC) Operasi
Sungsang P. 4 manis Kencing
Vak/Forceps Eks. 3
giínjalKelainan
Turberkolosisi 3
Spontan P. 2 Jantung Kelainan 2
tahun tidak Persaingen Riwayat 1
ya tidak|tahun
No. Penyakit Riwayat
ya No.
10
9
8
7
Hamlni 4
dan Br seha 3
Psrdan 490 bln 15
2th seha the 3/2 2
rsalinan
enolong me1yUSUI kelahiran
Lama.1ya lahir AB
waktu BB P L LM Kelahian
LH
Keadaan pada Persalinan Hasil
3EBELUMNYA KEHAMILAN Kelarmin RIWAYAT Tanggal No.
MA terakhir:Pendidikan DTT.2 Imuunisasi
1TT. : Pemberian
HP No. Pekeraan
02l0b t:32PP
Alamat: Umur bal l6Suami: Nama
sla Agama Pekerjaan
23 Umur
IKARTU
BU Nama
024/PBM/DPM-PTSP.PPJU/OL.20 NO: SIPB
Utara
RTOO9/RWO12-
Bekasi no.26 L5
Blok Regensi Harapan Prima
Am.Keb Sinulingga Repelita
Br
MANDIRI(BPM) PRAKTEK BIDAN
 kalk
prenada
66 23 32
ak
calk 65
enaa)
y
19
Tak
caye dan
63 lscu 24leros g 49
Terapi DEMA OE BB T DJJ TFU ÜK lKeluhan
bu Tgi
Cm 26Ch LILA:
BEMERIKSAANANTENATALI
Cm TB
 -1.Qea.cchAAM.NA..ANSaa,
\.9.:n.Aa.DEA.Mkann.hidp
P
loala proot Ank "
Uuk..pa .. .t.I.PO...0..Ala
Penurunan ...Presentasi
.. Pembeke. bu - A
Tr Porcio PD:
Konsistensj menit **.
Dj..a.A.
Kekuatan.45" ...o' lana .....Prekuensi menit dalam
10 His
Q{ Nad1
...MAS.an.rAa.MA.IONASA.
..Lo TD. Palp:E..2 -O
Keluhan -S
Pelaksanaan
saja Analisa+ tulis lebih cm
Pembukaan4 bila cm dari4kurangPembukaan (
bila diisiBersalin Kebidanan
bu pada Asuhan
LVolumk
Aceton
rotein
Suhu
daraa
I00 Tekanan
S0
|70
J80
Cairan
N
dan Obat
ment etes
(:stos1n
UL
(detik)
240 >
Konstki
(am)
16| Wtu
I 10
ITununnya
Kepala
Pembukaan
andaberi O serviks
J
am
7
3
9
ponyuupan
ketuban Air
Jnung
Denyu
Mules jam Sejalk Pecah Keruban
jam iZ1fa
sejak l9 Tanggal
Jam:e
IAO 23G:P. Umur V.Masuk
Register Nc.
PARTOGRAF
 Meningga 3.
Sakit 2. Wsehal
sementarn: Tindakan
Keadaan
lbu
Dirujuk
ke Meninggal 3.
Jam tanggal Dirujuk Sakit 2.
Sehat
Bayi: Keadaan
RUJUK
NIFAS AKHI
KESIMPULAN
R
Bark
45Io
l\o(e 945
36ank 930
Tindakan Dlnl sui
Paraf dan Menyu
Terapi
BAK BAR an Rahim ((C)
Kontraks|
Lochia Pendarah (/mnt) (/mnt) (mmHg)
Darah Tanggai Jam
Suhu Nafas Nadi Tekanan
NEASI: PENGAMATA
Meninggal sehat
Sakt Keadaan
ibu
Perempuan :akiHaki bayi Kelamin
gramwama bayi badan Berat Tindakan
Meninggal
:SehatJSakit bayiKeadaan Banyak Pendarahan
Buatan::Gspontan Persalinan Cara Tindakan
Buruk rahimKontraksi
Jam q-9 tanggal Persalinan Lengkap Tidak Lengkap U TindakD enta Plas
PERSALINAN KESIMPULAN
AKHIR PEMERINBAANKALrpANIV
t
Dalam Teratur Frekuensi Fekuensl|Lamanya
Kuat +/- imHg) (r
('C) (/mnt) (/mnt) Tanggal Jam
Suhu Nafas Nadi Darah
Paraf PemorikS8an Tekar
a.1
Hasl DJJ HIS
PEMANTAUAN |
bagianPenurur.an
Kotuban
terendalh:
Posisi
Pembukaan
kepala Fresentasi traba tak Persio
Dalam
Pemeriksaan
PERSALINAN PENGAMATAN
 sementara: Tindakan
ke:Dirujuk Resiko : Jenis
tanggal: Dirujuk tanggalDitemukan
UuUK
bu 3Suntr Kontrasepsl Cara
harn Haid Siklus
Kehamilan: Usia
Teratur/tidak : haidRiwayat
4ke
Anak partusTaksiran terakhir Haid
SEKARANG KEHAMILAN RIWAYAT
Lain-lain. VPD
8 kembarKeturunan
kuning Bayi
Ashma
Gemel/Kembar Operasi
besar Bayi darah Kelainan
(SC)Operasi 5
4 manis Kencing
Sungsang P. 4
3 ginjal Kelainan
Vak/Forceps Eks. 3
2 Turberkolosisi 2
Spontan P. Jantung Kelainan
Riwayat 1
tahun tlÙak yaPersainan tidak|tahun
No. Penyakit Riwayat
ya No.
10
9
7
6
in Ham 5
Br&an sehak
Brdan sehat 3
Como tonhar 2
thn 17
linan
nolong iyuSUI me kelahiran P L.
Lamaiya waktu lahir 8B pada AB LM LH
Kelahiran
Keadaan Kelamin Persalinan Hasil Tanggal No.
SEBELUMNYA KEHAMILAN RIWAYAT
SLTe terakhirPendidikan
: TT2 Imunisasi
1T . : Pemberlan
No..HP
KanaO Pekerjaan
Umur
Ndve :TN
eOnlobAlamat:. Suami Nama
Pekerjaan
slam Agama 32 Umur Cick Ny Nama
IBUKARTU
24/PBM/DPM-PTSP.PPJU/OL.20 N0: SIPB
RTO09/RWO12
Utara Bekasi - no.26 BlokRegensi
LS Harapan Prima
Am.Keb Sinulingga Repelita
Br
(BPM)MANDIRI PRAKTEK BIDAN
 mules
30 - mules
tqlle.
enatal
x. Tak
3629
(404to75
Terapi DEMA OE BB
DJJ TFU UK Keluhan
lbu Tgl
Cm LILA:..
REMERIKSAANIANTENATAL
Cm
TB:..!20
 -dako dat &an alat alatMeyaplka
hau....hast.pcnscka 2
-.NAMeNthau P
Dgpan Uuk
..Aa,..p....:. Ibu -A
Penurunan
it. Presentasik .. Ket. Pembb
........ Porciot-tera
eni \eyua PD
:
Konsistensi Dja..Ok4ma
Kekuatan Frekuensi
lanna menit dalam
10 His
Q0|mIL .Nadi EM...M. Palp: -0
.MM:AuS.An.Ko.
TD. naOSN Keluhan -S
Pelaksanaan
saja Analisa+ tulis lebih (cm
Pembukaan4 bila cm dari4kurangPembukaan bila diisiBersalin Tbu Kebidanan
pada Asuhan
Volume
Aetnn (enc
Protein
Suhu
O
Tekanan
10
I20
40
60
70 3di
80
Cairan
IV
dan Obat
mcnit etes
(0istosin
UL
(detik)
240 > menl T0
.20-40
Nonsrksi
<20
(am)
Waktu
16 9 2
ITurunnya
Kepala Pembukaanse
Jam
9
penyunpan
keruban Air
00
/menit)
Jain
Jung
130
Denyut
jam sejk Mules jSejak Pecah Ketuban
UmurG:43 Jan:
l-8Tanggal:S Vk. Masuk
Gck bu:Y Nama Register Nc.
PARTOGRAF
 Meningga 3.
Sakit 2. Sehat
sementarn
:. Tindakan Keadaan
lbu
Dirujke
uk Meninggal 3. Sehal
tanggal Dirujuk Sakit 2.
Jam
BaKeadaan
yi:
RUJUK NIFAS AKHIR
KESIMPULAN
Pah 224s
Rube park
Pah ||a0 26
36eaik
Tindakan Dlnl sui
Paraf dan Menyu" BAK 'Lochia ("c) (mmHg)
Terapi BAR KontraksPendarah an Rahim (/mnt) (/mnt) Darah Tanggal| |Jam
Suhu Nafas Nadi Tekanan
ngga! NHFAST PENGAMATA
Keadaan
ibu
LPerempuan DLaki-Hakl bayiKelamin
gramwaa
SI :2 bayi badan Berat Tindakan
Banyak Pendarahan
Meninggal
:SehatSakit bayiKeadaan
Buatan: Spontan G Tindakan
Persalinan Cara
Buruk FBik rahim
Kontraksi
Lenglap Tindaki
:IS-HO
Jam tanggal Persalinan Lengkap Tidak Plasenta
PERSALINAN AKHIR
KESIMPULAN IV
PAN PEMERINSAAN
KAEA
360
Dalam Teratur Frekuensi Kuat Lamanya
+/-Fiekuensi
(C) (/mnt) (/mnt) (rimHg)
S8an Suhu Nafas Darah Tanggal Jam
Paraf Pemorik Nadi a1
Tekar
Hasl DJJ HIS
PEMANTAUAN
terendah: Penururan
baglan era) Pembukaan.Kotuban
Dopa.:kealeuuk : Poslal
Presentasl taala tak Persio
Dalam.
Pemeriksaan
PERSALINAN PENGAMATAN
 BIDAN PRAKTEK MANDIRIBPM)
Repelita Br Sinulingga Am.KebBekasi Utara
Prima Harapan RegensiBlok L5 no.26 RTO09/RWO12 -
SIDAN SIPBNO: 440/0024/PBMDPM-PTSP.PPJU/OL.20

KARTU IBU
Nama
Umur al Agama sldm
Pekerjaan Alamat :pR 03 (6s
Nama Suami: RUSMan Umur
Pekerjaan No. HP:
Pemberlan Imunisasi : TT. 1 OTT.2 Pendidikan terakhir : SD
RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA
No. Tanggal Hasil Persalinan Kelamin Keadaan
Kelahiran pada BB waktu Lama.iya Penolong
LH LM AB LP lahir
22
kelahiran menyusui Persalinan
t3S ethu purun
eah I 3 Duk
3
..k'9

Ham
6
7

10

No. Riwayat Penyakit ya tidakltahun No. Rlwayat Persainan yatiak tahun

1 Kelainan Jantung P. Spontan Ia thgldu
2
3
Turberkolosisi
Kelainan ginjal
OOODOOD
Eks. Vak/Forceps
3 P. Sungsang
Kencing manis
Kelainan darah
4
Operasi(SC) JO00000
5 Bayi besar
Operasi Gemeli/Kembar
7 Ashma 7 Bayi kuning
8 Keturunan kembar 8 Lain-lain

RIWAYAT KEHAMI.AN SEKARANG

Haid terakhir : 0 - 9- 7 Taksiran partus 1 b Anak ke:3
Riwayat haid Teratur/tidak
Usia Kehamilan:
SIklus Haid ....A... hari
Cara Kontrasepsi :

Ditemukan tanggal: Dirujuk tanggal:

Jenis Resiko :
Dlrujuk ke
Tindakan sementara:
 |(04al 6 290
Terapi DEMA OE BB TFU
DJJ P
UK Keluhan
lbu Tgl
Cm
..2OC. LILA:
EMERIKSAANANTENATAL
Cm TB:.
 A Konsrki Kevban
Pecah MasukRegister
Vk. Nc.
h P A O S cm menl 10
suhan setian Pembukaun serrnks (ha) si nda Xl
/menit) ( Denyut
I..~0.4.M. Palp - -lebih ( daran
Tekanan N3di
apka
n 2 Suhu keubenAir
penyuupan
bu PD:- Dja dalamHis Keluhan
nnenit
etes
4..p..AL29 Porcio Kebidanan VolumeAcetonProtein CairanIV
Obatdan
:TEA.3OCh.. tulis (detik) 40
>2 Jam)Waktu
<20 4 Jam
10 MANS 60 20
100 I40 170 1 200
.Nypembd menit Analisa Sejalk
jar
pada
Frekuensi
.mues...Or.rOA.
+lbu
Pelaksanaan
Bersalin
leyG
<cala ....... Tangg1l
NOSohNalym:a
Presentasi
Ket....
atadan saja diisi
bila PARTOGRAF
9M..Nnge.
Konsistensi lanna Mules
sejk
jam
Pembukaan

..
kurang
UmurL
Penurunan TD...ale.. 10
Kekuatan
....4,S.... dari
4
.u. cm
bila
Pembukaan
.
Uuk
Dean golNadi m
4
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI(BPM)
Am.Keb
Repelita Br Sinulingga
RTO09/RVW012 - Bekasi Utara
Harapan
PrimaSIPB NO:Regensi Blok L5 no.26
440/0024/PBM/DPM-PTSP.PPJU/OL,20

KARTU IBU
Nama Umur aL Agama Isldm
Pekerjaan Alamat :pR 03 (6s
Nama Suami: RUSman Umur
40
Pekerjaan No. HP :
Pembertan Imunisasi : TT. 1 T2 Pendidikan terakhir : SD
RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA
Hasil Persalinan Kelamin Keadean
No. Tanggal pada BB waktu Lama.ya Penolong
Kelahiran LH LM AB LP kelahiran lahir me iyusui Persalinan
22 Pade +3 5O thu Dupyn
2 L6) I 3 sO 2th
Ag
Dyk
3

5
Hant tn
6
7

10

No. Riwayat Penyakit tidak|tahun No.

ya Rlwayat Persalnan daktahun
1 Kelainan Jantung 1 P. Spontan Ia thtsldu
2 Turberkolosisi Eks. Vak/Forceps
3 Kelainan ginjal 3 P. Sungsang
Kencing manis Operasi (SC)
5 Kelainan darah 5 Bayi besar
6 Operasi 6 Gemeli/Kembar
7 Ashma
8
7 Bayi kuning
Keturunan kembar 8 Lain-laln

RIWAYAT IKEHAMIAN SEKARANG

Haid terakhir
Taksiran partus 1 b Anak ke
Riwayat haid Teratur/tidak
Usia Kehamilan:
SIklus Haid
Cara Kontrasepsi : .....:.. hari

Ditemukan tanggal: Dirujuk tanggal :

Jenis Resiko :
Dirujuk ke:
TIndakan sementara :