SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTININGSIH
Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 03 April 1957
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo, RT/RW. 001/001, Desa
Nogosari, Kecamatan Pandaan, Kabupaten
Pasuruan.
--Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Pemberi Hibah ) ; --------

Nama : AGUNG SUGIHARTO MURWADI

Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 25 Desember 1976
Alamat : Kampung Cukanggalih, RT/RW. 004/005, Desa
Cukanggalih, Kecamatan Curug, Kabupaten
Tangerang.
--Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Penerima Hibah ); -----------

Nama : AGUS UBAIDILLAH

Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 28 Juli 1973
Alamat : Perumahan Citra Indah Bukit Pinus Blok Q8
Nomor 02, RT/RW. 002/010, Desa Sukamaju,
Kecamatan Jonggol, Kabupaten Bogor.

dan,

Nama : DARMADI KURNIAWAN

Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 25 Januari 1985
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Nampes, RT/RW. 001/01,
Desa Nogosari, Kecamatan Pandaan, Kabupaten
Pasuruan.
--Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KETIGA ( Saudara / Penyetuju
Pemberian Hibah ); --------------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan :

 PIHAK PERTAMA dengan ini telah menghibahkan kepada PIHAK

KEDUA yaitu sebidang tanah dengan Objek Letter C Desa no. 2286,
persil 71, klass d.34, seluas 1000 M2 yang terletak di Desa Nogosari,
Kecamatan Pandaan, Kabupaten Pasuruan.
  Pada saat penandatanganan akta hibah di hadapan Pejabat Pembuat
Akta Tanah ada satu Saudara kandung dari PIHAK KEDUA yang
bernama AZIZATUR ROKHMAH yang tidak datang untuk ikut
menandatangani akta sebagai persetujuan atas pemberian objek
tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA, dikarenakan tempat tinggal
yang bersangkutan berada di luar kota sehingga tidak bisa hadir.
Namun dengan ini kami menyatakan dan memastikan bahwa tidak
akan ada masalah dengan hal tersebut. Dan jika dikemudian hari
ada tuntutan atau perkara yang timbul akibat hal tersebut, maka
kami yang bertanda-tangan dibawah ini akan mempertanggung-
jawabkannya sendiri, serta membebaskan Notaris/Pejabat Pembuat
Akta Tanah dari segala tuntutan dan gugatan dari pihak manapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUHARTININGSIH AGUNG SUGIHARTO MURWADI

PIHAK KETIGA

AGUS UBAIDILLAH DARMADI KURNIAWAN