SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
Nomor Identitas :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Nomor Identitas :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

--Untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA – PENJUAL ” . ------------------

1. Nama :
Nomor Identitas :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

--Untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA - PEMBELI” . -----------------------

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada saat ini telah melakukan
transaksi Jual Beli yakni atas sebidang tanah berupa SHM no. 3086, tertulis
atas nama SUSIATI, seluas 137 M2 (seratus enam puluh meter persegi),
demikain dibuktikan dengan Akta Jual Beli nomor ...................
tertanggal .........................., keduanya dibuat dihadapan Notaris VERA
NAWIRA, S.Psi., SH., MKn., PPAT di Kabupaten Pasuruan.
Bahwa Harga transaksi Jual-beli Rp. 40.000.000 (empat puluh juta
rupiah) dan sebidang tanah yang di transaksi jual-belikan tersebut dalam
keadaan kosong (tanpa ada bangunan). Dengan demikian hal tersebut menjadi
tanggungjawab para pihak, dan membebaskan notaris/PPAT yang
bersangkutan dari segala sesuatu yang timbul dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pasuruan,
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang membuat pernyataan

ABD. KARIM IRVAN WIDODO JUMIATI