DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS) KOTA SEMARANG

Dengan
RUMAH SAKIT .......................

Nomor : 06/BAZNAS-SMG/IX/2023 dan

........./RSKS III-SMG/IX/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(10-10-2023), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS) KOTA SEMARANG, berkedudukan

di...................., diwakili oleh ..................... (BIODATA SESUAI KTP)
- . Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

− (PIHAK KEDUA) untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama yang dituangkan dalam suatu
naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
Pasal 1
Ruang Lingkup

Ruang lingkup kerjasama antara lain sebagai berikut:

1. Memberikan Pelayanan Prima bagi Jenazah dan Layanan Pasien BPJS Kesehatan Rumah
Sakit................;
2. Mensosialisasikan dan Menggelorakan Gerakan Cinta Zakat dengan menunaikan zakat,
infak dan sedekah melalui Baznas Kota.............;

BAB II
Kewajiban Para Pihak
Pasal 2
Kewajiban Pihak Pertama

1. Mensosialisasikan Gerakan Cinta Zakat kepada dokter, perawat dan pegawai Rumah Sakit
2. Membentuk Unit Pengumpul Zakat (UPZ) pada
3. Memberikan Pelayanan Prima bagi Jenazah diantaranya menyediakan transportasi dan
driver ambulans, tenaga pamulasaraan jenazah baik laki-laki maupun Perempuan,
perlengkapan jenazah dan sebagainya;
4. Memberikan Pelayanan Prima bagi Pasien BPJS Kesehatan diantaranya transportasi dan
driver ambulans serta peralatan yang dibutuhkan pasien.
 Pasal 3
Kewajiban Pihak Kedua
1. Membentuk dan melaksanakan tugas Unit Pengumpul Zakat (UPZ) dilingkungan Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku;
2. Mengajak dan menggerakkan dokter, perawat dan pegawai Rumah untuk menunaikan
Zakat, Infak dan Sedekah melalui Unit Pengumpul Zakat (UPZ) Rumah Rumah Sakit
.........untuk selanjutnya disalurkan melalui Baznas Kota
3. Melaksanakan Penagihan Pembayaran Biaya Pengurusan Pasien Jenazah dan Pasien
BPJS Kesehatan untuk selanjutnya diserahkan melalui Baznas Kota

BAB III
Hak Para Pihak
Pasal 4
Hak Pihak Pertama

1. Terbentuknya Unit Pengumpul Zakat (UPZ) Rumah Sakit .......

2. Terlaksananya Program Unit Pengumpul Zakat (UPZ) Rumah Sakit ........yakni seluruh
dokter, perawat dan pegawai Rumah Sakit menunaikan Zakat, Infak dan Sedekah melalui
UPZ untuk selanjutkan disalurkan melalui Baznas Kota........ Hasil Penghimpunan Zakat,
Infak dan Sedekah dipergunakan untuk membantu Warga yang membutuhkan dilingkungan
Rumah Sakit ...............sesuai dengan Ketentuan Syariat Islam dan Perundangan yang
berlaku;
3. Pihak pertama menerima pembayaran biaya pengurusan pasien jenazah dan pasien BPJS
kesehatan 2 (Dua) hari kerja setelah pasien melakukan pembayaran melalui pihak kedua
melalui Transfer ke Bank Mandiri dengan Nomor Rekening .......... atas nama ...........

Pasal 5
Hak Pihak Kedua
1. Terfasilitasinya layanan prima pasien jenazah dan pasien BPJS kesehatan Rumah Sakit
........... dengan baik;
2. Menerima hak pentasharufan dan hak amil dari pengelolaan Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
Rumah Sakit ............... sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

BAB IV
Pasal 6
Pendanaan
Pendanaan layanan pasien jenazah dan pasien BPJS Kesehatan diatur sebagai berikut :
1. Biaya layanan pasien jenazah mulai dari transportasi dan driver ambulans, tenaga
pamulasaraan jenazah baik laki-laki maupun Perempuan, perlengkapan jenazah dan
sebagainya sebesar Rp...................
2. Biaya layanan pasien BPJS Kesehatan mulai dari transportasi dan driver ambulans serta
peralatan yang dibutuhkan pasien sebesarRp....................;
3. Pasien jenazah dan pasien BPJS Kesehatan melakukan pembayaran melalui pihak rumah
sakit;
4. Pihak rumah sakit dalam waktu 2 (Dua) hari kerja setelah pasien melakukan pelunasan
pembayaran akan melakukan pembayaran kepada pihak Baznas Kota ....... melalui transfer
ke Bank ................ dengan Nomor Rekening ..............

Bab V
Pasal 7
Jangka Waktu Kerjasama
1. Perjanjian kerjasama ini berlangsung selama 5 (lima tahun) sejak ditandatangani;
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak;
3. Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu Pihak
untuk memutuskan perjanjian ini.
4. PARA PIHAK berhak mengusulkan mengakhiri perjanjian dengan menyampaikannya
secara tertulis kepada pihak lain selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal
berakhirnya perjanjian yang diinginkan.
5. Salah satu Pihak dapat memutuskan perjanjian ini segera dan seketika apabila Pihak
lainnya dalam keadaan tidak mampu secara hukum untuk menjalankan kewajibannya dalam
perjanjian ini.

PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
(1) Perjanjian Kerja Sama ini berakhir, apabila:
a. Terdapat ketentuan peraturan perundang-undangan yang menyebabkan salah satu
ketentuan atau syarat dalam Perjanjian Kerja Sama ini tidak dapat dilaksanakan;
b. jangka waktu Perjanjian Kerja Sama berakhir;
c. tujuan yang diperjanjikan tidak tercapai;
d. dibuat perjanjian kerja sama baru sebagai pengganti Perjanjian Kerja Sama;
dan/atau
e. salah satu PIHAK tidak melaksanakan isi Perjanjian Kerja Sama.
(2) Dengan berakhirnya atau diakhirinya Perjanjian Kerja Sama ini, maka PARA PIHAK
mempunyai kewajiban melaksanakan segala hal yang masih harus diselesaikan sebagai
akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 9
KEADAAN FORCE MAJEURE
(1) Masing-masing PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau
kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama ini,
yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masing-masing PIHAK
yang digolongkan sebagai Force Majeure;
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure adalah termasuk namun tidak terbatas
pada adanya bencana alam seperti gempa bumi, topan, banjir atau hujan terus menerus,
wabah penyakit, adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru
 hara, adanya tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara
nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini;
(3) Apabila terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka PIHAK yang
lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepada PIHAK lainnya selambat-
lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya Force Majeure;
(4) Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak menghapuskan atau
mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini. Setelah Force Majeure berakhir dan kondisinya
masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan, maka PARA PIHAK akan
melanjutkan pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 10
ADDENDUM
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK;
(2) Segala perubahan berupa penambahan dan/atau pengurangan terhadap isi Perjanjian
Kerja Sama ini dilaksanakan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan akan
dituangkan dalam bentuk Addendum yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini diantara PARA PIHAK terdapat
perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, maka PARA PIHAK sepakat akan
diselesaikan dengan musyawarah untuk mufakat;
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai,
maka PARA PIHAK akan menyelesaikan segala permasalahan yang timbul dan tiap-tiap
perselisihan serta perbedaan pendapat tersebut melalui Pengadilan Negeri Kota ............
BAB VI
Pasal 12
Penutup
Hal-hal yang belum tercakup dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua belah pihak
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini;
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua),
2. bermaterai cukup dan
3. mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SAKSI - SAKSI

1. ( )

2. ( )