Template 20202023
PERJANJIAN KERJA SAMA COOPERATION AGREEMENT ON
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN
DAN RAWAT INAP TERTANGGUNG
ASURANSI KUMPULAN DAN INDIVIDU
SERTA PELAYANAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN
Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Rawat
Jalan dan Rawat Inap Tertanggung Asuransi
Kumpulan dan Individu Serta Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan (selanjutnya disebut
"Syarat dan Ketentuan Perjanjian") adalah bagian
tidak terpisahkan dari Perjanjian yang dibuat dan
ditandatangani oleh Para Pihak sebagaimana
dinyatakan dalam Perjanjian.
Pasal 1
Definisi dan Interpretasi
1. Istilah-istilah yang disebutkan dalam Pasal ini
untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam
Pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendaki pengertian yang berbeda:
“Third Party Administrator” atau “TPA” adalah
pihak yang bekerja sama dengan AJMI dalam
proses administrasi klaim, apabila proses
administrasi klaim tidak dilakukan oleh MHA.
“Data Privasi” adalah data-data yang terdiri dari:
a. Informasi Pribadi Teridentifikasi
(Personally Identifiable Information/PII)
merupakan kombinasi Informasi Publik dan
Non Publik karyawan, Pelanggan atau
mitra bisnis AJMI. Ini adalah informasi
yang dapat digunakan untuk secara unik
mengidentifikasi, menghubungi, atau
mencari satu orang atau dapat digunakan
dengan sumber-sumber lain untuk secara
unik mengidentifikasi satu individu.
b. Informasi Kesehatan Terlindungi
(Protected Health Information/PHI)
merupakan informasi tentang status
kesehatan, penyediaan layanan
kesehatan, atau pembayaran untuk
perawatan kesehatan yang bisa
dihubungkan dengan individu tertentu. Hal
ini ditafsirkan lebih luas dan mencakup
OUTPATIENT AND INPATIENT MEDICAL
TREATMENT FOR INSURED OF
COLLECTIVE AND INDIVIDUAL
INSURANCE AND
MEDICAL CHECKUP SERVICE
Terms and Conditions of Cooperation Agreement
on Outpatient and Inpatient Medical Treatment for
Insured of Collective and Individual Insurance and
Medical Checkup Service (hereinafter referred to
as "Terms and Conditions Agreement") is
inseparable part of the Agreement made and
signed by the Parties as stated under the
Agreement.
Article 1
Definition and Interpretation
1. Terms stated in this Article shall further in this
Agreement be interpreted as defined in this
Article, unless the context requires otherwise:
“Third Party Administrator” or “TPA” shall
mean the party cooperating with AJMI in its
claim administrative process if the claim
administrative process is not carried out by
the MHA.
"Data Privacy" is data that consists of :
a. Personally Identifiable Information (PII) is
a combination of Public and Non-Public
Information of AJMI's employee,
Customer or business partner. It is an
information that can be used to uniquely
identify, contact, or locate a single
person or can be used with other
sources to uniquely identify a single
individual.
b. Protected Health Information (PHI)
constitute any information about health
care, or payment for health care that can
be linked to a specific individual. This is
interpreted rather broadly and includes
any part of a patient's medical record or
payment history.
Halaman/Page 1 dari/of 30
Template 20202023
setiap bagian dari rekam medis pasien
atau riwayat pembayaran.
“Gawat Darurat” adalah suatu keadaan dimana
diperlukan pelayanan medis segera dan tidak
boleh ditunda dalam waktu dua belas (12) jam
yang diperlukan untuk menyelamatkan jiwa
atau mencegah terjadinya cacat tubuh atau
cacat fungsi yang tetap.
“Kartu Identitas Tertanggung” adalah kartu yang
diterbitkan untuk Tertanggung oleh AJMI yang
di dalamnya, antara lain, menyebutkan nomor
polis, nomor peserta/Tertanggung dan nama
Tertanggung, yang hanya berlaku untuk
Tertanggung dan tidak dapat diwakilkan atau
digantikan oleh orang lain.
“Laporan Medis Awal Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap” adalah suatu bentuk keterangan
ataupun pertanggungjawaban dari dokter atau
PENYEDIA LAYANAN secara tertulis mengenai
keterangan medis dari Tertanggung atau pasien
yang dirawat.
“Manulife Hospital Admission” atau “MHA”
adalah sebuah sistem yang menggunakan
teknologi Interactive Voice Respons (IVR) yang
siap melayani Tertanggung dua puluh empat
(24) jam setiap hari.
“Pelayanan Kesehatan Rawat Inap” adalah
semua pelayanan yang diberikan oleh
PENYEDIA LAYANAN dalam upaya pemulihan
kesehatan Tertanggung berupa:
a. rawat inap yaitu perawatan di rumah sakit
atau klinik yang dibuktikan dengan adanya
tagihan biaya kamar perawatan dengan
atau tanpa tindakan operasi;
b. tindakan operasi yang tidak memerlukan
rawat inap.
“Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan” adalah
semua layanan yang diberikan oleh PENYEDIA
LAYANAN dalam upaya pemulihan kesehatan
Tertanggung, termasuk di dalamnya layanan
medis, layanan pemakaian prasarana dan
sarana kesehatan serta penunjang lainnya bagi
Tertanggung yang pemberian pelayanan
kesehatannya dilakukan di rumah sakit atau
klinik dan/atau unit penunjang lainnya yang
“Emergency” shall mean a circumstance
where immediate medical service shall be
required and which cannot be postponed
within twelve (12) hours that shall be required
to save life or prevent bodily disability or
permanent function disability.
“Insured’s Identity Card” shall mean the card
issued for the Insured by AJMI within which
shall, among others, state the policy number,
participant/Insured number and name of the
Insured, which shall only be valid for the
Insured and cannot be delegated or replaced
by another party.
“Initial Medical Reports for Inpatient Medical
Treatment” shall mean a form of statement or
responsibility from the doctor(s) or SERVICE
PROVIDER in writing regarding medical
information from the Insured or the patient
being treated.
“Manulife Hospital Admission” or “MHA” shall
mean a system utilizing the technology of
Interactive Voice Respons (IVR) that shall be
prepared to assist the Insured twenty four
(24) hours a day.
“Inpatient Medical Treatment” shall mean all
the treatment provided by SERVICE
PROVIDER in an effort to recover the health
state of the Insured in the form of:
a. inpatient treatment shall be the treatment
in the hospital or clinic as evidenced by
invoices for the cost of treatment room
with or without any act of surgery;
b. surgeries that do not require inpatient.
“Outpatient Medical Treatment” shall mean all
the services provided by SERVICE
PROVIDER in the effort of recovering the
health of the Insured, including medical
services, the usage services of health
equipment and services as well as other
supporting means for the Insured whose
medical services provision shall be conducted
at a hospital atau clinic and/or other
Halaman/Page 2 dari/of 30
Template 20202023
tidak memerlukan rawat inap.
“Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan” adalah
semua pelayanan yang diberikan oleh
PENYEDIA LAYANAN berupa pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan laboratorium menyeluruh,
termasuk berbagai tes tergantung usia dan
jenis kelamin dan kesehatan orang tersebut
sesuai dengan permintaan dari AJMI dalam
Surat Pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan.
“Pihak Yang Ditunjuk” adalah calon
tertanggung yang ditunjuk oleh AJMI dalam
Surat Pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan untuk menjalani Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan.
“Pengecualian” adalah hal-hal yang
tidak ditanggung oleh AJMI sebagaimana
tercantum dalam Lampiran C dari Perjanjian ini.
“Secara Medis Diperlukan” adalah pelayanan
kesehatan yang diperlukan sebagaimana
diuraikan di bawah ini, yaitu:
a. sesuai dengan diagnosa dan kebiasaan
ilmu pengobatan ilmiah untuk keadaan
tersebut.
b. sesuai dengan standar praktek
pengobatan yang baik.
c. tidak untuk kemudahan Tertanggung atau
dokter.
d. dilakukan di tempat yang sesuai untuk
pengobatan yang diperlukan dengan cara
ekonomis dan efisien.
e. tidak bersifat percobaan.
“Surat Jaminan Rawat Inap” adalah surat yang
diterbitkan oleh AJMI melalui MHA (atau TPA)
dan AJMI akan melakukan analisa semua
biaya perawatan selama Tertanggung
mendapat Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dari PENYEDIA LAYANAN, sesuai dengan isi
pernyataan yang tercantum dalam Surat
Jaminan Rawat Inap, dalam bentuk yang
secara substansial sebagaimana tercantum
dalam Lampiran A dari Perjanjian ini.
supporting unit which shall not require
inpatient.
“Medical Checkup Service” shall mean all the
services provided by the SERVICE
PROVIDER in the form of a thorough physical
examination and laboratory tests, includes a
variety of tests depending on the age and sex
and health of the person in accordance with
request from AJMI in Reference Letter of
Medical Checkup Service.
“Appointed Party” shall mean a prospective
insured appointed by AJMI in the Reference
Letter of Medical Checkup Service to obtain
the Medical Checkup Service.
“Exception” shall be the matters that are not
insured by AJMI as set forth in Appendix C to
this Agreement.
“Medically Required” shall mean the medical
services required as described herein below,
namely:
a. according to the diagnosis and common
practice of scientific healing for such
circumstance.
b. according to the standard of good
healing practice.
c. shall not be for the ease of the Insured
or doctor.
d. shall be conducted in an appropriate
location for healing as required in an
economical and efficient manner.
e. are not experimental.
“Inpatient Guarantee Letter” shall mean a
letter issued by AJMI through MHA (or TPA)
and AJMI will analyze all the treatment costs
during the period where Insured receives
Inpatient Medical Treatment, in accordance
with the contents of the statement as stated in
the Inpatient Guarantee Letter, in such a form
substantially as provided for in Appendix A of
this Agreement.
Halaman/Page 3 dari/of 30
Template 20202023
“Surat Pernyataan Tertanggung” adalah surat
pernyataan bahwa Tertanggung atau
penanggungjawabnya atau keluarganya akan
bertanggung jawab atas seluruh biaya
perawatan yang melebihi atau tidak termasuk di
dalam manfaat program asuransi kumpulan dan
individu yang disediakan oleh AJMI kepada
Tertanggung dalam bentuk yang secara
substansial sebagaimana tercantum dalam
Lampiran B dari Perjanjian ini.
“Surat Pengantar Pelayanan Kesehatan Rawat
Inap” adalah surat yang diterbitkan oleh
PENYEDIA LAYANAN dan dikirimkan kepada
AJMI mengenai keterangan medis dari
Tertanggung.
“Surat Pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan” adalah surat yang diterbitkan oleh
AJMI dan AJMI bersedia menanggung semua
biaya Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan dari
PENYEDIA LAYANAN, sesuai dengan isi
pernyataan yang tercantum dalam bentuk yang
secara substansial sebagaimana tercantum
dalam Lampiran D dari Perjanjian ini.
“Tertanggung” adalah orang(-orang) yang atas
dirinya telah dipertanggungkan oleh AJMI atas
risiko kesehatan (dan jiwa, bila ada) yang bukti
pertanggungan kepadanya ditandai dengan
menggunakan Kartu Identitas Tertanggung
yang diterbitkan oleh AJMI kepada Tertanggung
2. Rujukan mengenai “PENYEDIA LAYANAN” dan
“AJMI” dimana konteksnya mengijinkan
termasuk pengganti dan penerima pengalihan
yang diperbolehkan dan setiap pihak yang
memiliki hak atas mereka.
3. Pada Perjanjian ini, kecuali konteksnya
menentukan lain, rujukan pada ketentuan
hukum dan peraturan perundang-undangan
harus ditafsirkan dengan merujuk kepada
ketentuan hukum dan peraturan perundang-
undangan tersebut sebagaimana diganti,
diubah, dimodifikasi atau dicanangkan kembali
dari waktu ke waktu sehubungan dengan
ketentuan-ketentuan dalam dokumen terkait;
kata-kata yang memiliki arti tunggal termasuk
pula memiliki arti jamak dan demikian pula
sebaliknya, dan kata-kata yang berkaitan
dengan jenis kelamin termasuk setiap jenis
“The Insured’s Statement Letter” shall mean a
statement letter stating that the Insured or
custodian or family shall be responsible for all
the medical costs in excess or that are not
included in the benefits of the collective and
individual insurance program provided by
AJMI in the form substantially as set forth in
Appendix B of this Agreement.
“Reference Letter of Inpatient Medical
Treatment” shall mean a letter issued by
SERVICE PROVIDER and sents to AJMI
regarding information about medical
information of the Insured.
“Reference Letter of Medical Checkup
Service” shall mean a letter issued by AJMI
and AJMI is willing to bear all the Medical
Checkup Service costs from the SERVICE
PROVIDER, in accordance with the contents
of the statement as stated in such a form
substantially as provided for in Appendix D of
this Agreement.
“Insured” shall be person(s) upon whom have
been insured by AJMI against health risk (and
life, if any) the evidence of insurance of which
shall be marked by Insured’s Identity Card
issued by AJMI to Insured.
2. Reference to “SERVICE PROVIDER” and
“AJMI” where the context requires shall
include the successors and permitted assigns
and each of the parties having rights over
them.
3. In this Agreement, unless the context requires
otherwise, reference to the provisions of laws
and regulations shall be interpreted by way of
referring to the provisions of such laws and
regulations as amended, changed, modified
or re-enacted from time to time in connection
with the provisions in the relevant documents;
words with singular meaning shall also
include plural meaning and vice versa, and
words importing gender shall include each
gender; reference to this Agreement shall be
interpreted as a reference to such document
as amended or replaced or novated from time
Halaman/Page 4 dari/of 30
Template 20202023
kelamin; rujukan pada Perjanjian ini harus
ditafsirkan sebagai rujukan kepada dokumen
tersebut sebagaimana diubah atau digantikan
atau dinovasikan dari waktu ke waktu
sehubungan dengan ketentuan-ketentuan
dalam dokumen terkait; kecuali dinyatakan
sebaliknya, rujukan kepada Pasal dan Lampiran
dalam Perjanjian ini adalah merujuk kepada
pasal dan lampiran dalam Perjanjian ini. Judul
pasal hanyalah dimasukkan sebagai rujukan
saja dan harus diabaikan dalam menafsirkan
Perjanjian ini.
Pasal 2
Lingkup Pelayanan Kesehatan
1. PENYEDIA LAYANAN bersedia memberikan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, dan
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi
Tertanggung (tidak hanya diberikan kepada
Tertanggung asuransi kumpulan AJMI tetapi
juga kepada Tertanggung asuransi individu
AJMI) dan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
bagi Pihak Yang Ditunjuk, dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab dan
bukan ditujukan untuk kepentingan pendidikan
dengan alasan apapun juga.
2. PENYEDIA LAYANAN dalam memberikan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap kepada
Tertanggung dan Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan bagi Pihak Yang Ditunjuk,
menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
termasuk di dalamnya layanan medis, layanan
pemakaian alat-alat kesehatan, layanan
kedokteran serta layanan pendukung lainnya
dimana pelayanan tersebut Secara Medis
Diperlukan dan bukan semata-mata untuk
memenuhi kehendak Tertanggung atau Pihak
Yang Ditunjuk atau dokter.
3. AJMI menyetujui PENYEDIA LAYANAN untuk
merujuk Tertanggung ke rumah sakit, klinik
atau laboratorium lain apabila hal tersebut
dipandang perlu dan sesuai dengan norma
kedokteran yang berlaku dan/atau yang
disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang
dimiliki oleh PENYEDIA LAYANAN.
4. Biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
dan/atau biaya Pelayanan Kesehatan Rawat
to time in connection with the provisions in the
relevant document; unless otherwise stated,
reference to this Article and Appendix in this
Agreement shall refer to the Article and
appendix in this Agreement. Titles of Articles
are for reference only and must be ignored in
interpreting this Agreement.
Article 2
Scope of Medical Treatment
1. SERVICE PROVIDER is willing to provide
Outpatient Medical Treatment and Inpatient
Medical Treatment for Insured (not only to
AJMI collective insurance Insured but also to
AJMI individual insurance Insured) and
Medical Checkup Service for the Appointed
Party in the best manner and under full
accountability and is not intended for any
educational purposes under any reason
whatsoever.
2. The SERVICE PROVIDER in providing
Outpatient Medical Treatment and Inpatient
Medical Treatment to Insured and Medical
Checkup Service to the Appointed Party, shall
provide medical treatment facility which shall
include medical treatment, the services on the
use of medical tools, medical and other
supporting services where such services shall
be Medically Required and not merely
satisfying the desire of the Insured or the
Appointed Party or doctor.
3. AJMI covenants SERVICE PROVIDER to
refer the Insured to other hospital, clinic or
laboratory if it is deemed necessary and in
accordance with the prevailing medical norms
and or due to the limited facility owned by
SERVICE PROVIDER.
4. The cost of Outpatient Medical Treatment
and/or Inpatient Medical Treatment during the
Halaman/Page 5 dari/of 30
Template 20202023
Inap selama Tertanggung mendapatkan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap (sesuai
dengan pernyataan yang tercantum pada Surat
Jaminan Rawat Inap) serta Biaya Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan oleh PENYEDIA
LAYANAN menjadi tanggung jawab AJMI.
Pasal 3
Pengendalian Mutu Pelayanan Kesehatan Rawat
Jalan, Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan
Pemeriksaan Kesehatan
1. PENYEDIA LAYANAN setuju untuk melakukan
pengendalian mutu Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan, Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan yang
diberikan kepada Tertanggung dengan baik.
2. Bila ternyata terjadi mutu Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan, Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan yang
disediakan oleh PENYEDIA LAYANAN dinilai
kurang baik, baik yang dialami oleh
Tertanggung, Pihak Yang Ditunjuk maupun
AJMI, maka PENYEDIA LAYANAN sepakat
untuk segera memperbaiki mutu pelayanan dan
akan dievaluasi secara berkala sesuai dengan
kesepakatan antara Para Pihak.
Pasal 4
Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan,
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan
1. PENYEDIA LAYANAN akan memberikan
pelayanan kesehatan terhadap Tertanggung
apabila PENYEDIA LAYANAN telah menerima:
 Surat Jaminan Rawat Inap (dalam hal
pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat
Inap);
 Surat Pernyataan Tertanggung (dalam hal
pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat
Inap);
 Kartu Identitas Tertanggung (dalam hal
pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat
Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan
Insured receiving Outpatient Medical
Treatment and/or Inpatient Medical Treatment
(in accordance with the statement stated in
the Inpatient Guarantee Letter) and The cost
of Medical Checkup Service by the SERVICE
PROVIDER shall be for account of AJMI.
Article 3
Outpatient Medical Treatment, Inpatient Medical
Treatment and Medical Checkup Services Quality
Control
1. SERVICE PROVIDER agrees to appropriately
conduct quality control on the Outpatient
Medical Treatment, Inpatient Medical
Treatment and Medical Checkup Service
provided to the Insured.
2. If there shall be an occurrence where the
quality of the Outpatient Medical Treatment,
Inpatient Medical Treatment and Medical
Checkup Service provided by SERVICE
PROVIDER is considered as of lesser quality,
either experienced by Insured, Appointed
Party or AJMI, then SERVICE PROVIDER
agrees to immediately improve the service
quality and shall be periodically evaluated
according to the agreement between the
Parties.
Pasal 4
Outpatient Medical Treatment, Inpatient Medical
Treatment and Medical Checkup Service
Procedure
1. SERVICE PROVIDER shall provide medical
treatment for Insured if the SERVICE
PROVIDER receives:
  Inpatient Guarantee Letter (in providing
Inpatient Medical Treatment);
  The Insured’s Statement Letter (in terms
of providing Inpatient Medical
Treatment);
  Insured’s Identity Card (in terms of
providing Outpatient Medical Treatment
and/or Inpatient Medical Treatment);
Halaman/Page 6 dari/of 30
Template 20202023
Rawat Inap);
 Surat Pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan (dalam hal pemberian
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan);
 Surat hasil pemeriksaan fisik (dalam hal
pemberian Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan);
 Salinan kartu identitas dari Pihak Yang
Ditunjuk (dalam hal pemberian Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan).
2. PENYEDIA LAYANAN hanya akan melayani
dan menerima:
a. Tertanggung yang dapat menyampaikan
Kartu Identitas Tertanggung yang akan
dicocokkan dengan identitas dari
Tertanggung. Apabila Tertanggung tidak
dapat menunjukkan Kartu Identitas
Tertanggung, maka seluruh tarif dan biaya
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat
Inap harus dibayarkan oleh Tertanggung
sendiri;
b. Pihak Yang Ditunjuk yang dapat
menyampaikan Surat Pengantar
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan yang
akan dicocokkan dengan identitas dari
Pihak Yang Ditunjuk. Apabila Pihak Yang
Ditunjuk tidak dapat menunjukkan Surat
Pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan, maka seluruh tarif dan biaya
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan harus
dibayarkan oleh Pihak Yang Ditunjuk
sendiri.
3. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan,
maka:
a. Tertanggung hanya dibenarkan mendapat
pelayanan langsung dari dokter umum dan
apabila diperlukan diperkenankan untuk
mendapatkan pelayanan dari dokter
spesialis. Untuk mendapatkan pelayanan
dari dokter spesialis, maka dokter umum
harus menerbitkan dan mengisi surat
rujukan spesialis terlebih dahulu, kecuali
untuk dokter spesialis anak, dokter
spesialis kandungan, dokter spesialis
  Reference Letter of Medical Checkup
Service (in terms of providing Medical
Checkup Service);
 Result of physical examination (in terms
of providing Health Screening Services);
  Copy of Appointed Party’s identity card
(in terms of providing Medical Checkup
Service).
2. SERVICE PROVIDER will only treat and
welcome:
a. Insured who could present Insured’s
Identity Card which shall be verified
against the identity of the Insured. If
Insured could not present Insured’s
Identity Card, then all the tariff and cost
of the Outpatient Medical Treatment
and/or Inpatient Medical Treatment shall
be paid by Insured;
b. the Appointed Party who could present
Reference Letter of Medical Checkup
Service which shall be verified against
the identity of the Appointed Party. If the
Appointed Party could not present the
Reference Letter of Medical Checkup
Service, then all the tariff and cost of the
Medical Checkup Service shall be paid
by the Appointed Party.
3. In the case of Outpatient Medical Treatment,
then:
a. Insured shall only be allowed to receiving
immediate services from the general
doctor and if required shall be allowed to
receive the services from specialist
doctor. To receive the services from
specialist doctor, then general doctor
must first issue and fill-in letter of
recommendation of specialist, except for
pediatrician, obstetrician,
ophthalmologist, skin and venereal
Halaman/Page 7 dari/of 30
Template 20202023
mata, dokter spesialis kulit dan kelamin
dan dokter spesialis bedah tulang, atau
pelayanan dokter spesialis sebagaimana
yang tercantum di dalam rincian konfirmasi
TPA yang tidak memerlukan rujukan dari
dokter umum atau yang sesuai dengan
peraturan yang berlaku di MHA. Dokter
spesialis dapat memberikan rujukan
kepada dokter spesialis lainnya setelah
Tertanggung mendapatkan surat rujukan
spesialis.
b. Apabila diperlukan rujukan rumah sakit,
klinik atau laboratorium lain bagi
Tertanggung, maka PENYEDIA LAYANAN
hanya dapat merujuk ke rumah sakit, klinik
atau laboratorium yang merupakan rumah
sakit, klinik atau laboratorium rekanan dari
AJMI.
c. Semua rujukan ke rumah sakit, klinik atau
laboratorium lain oleh PENYEDIA
LAYANAN harus mendapatkan
persetujuan terlebih dahulu dari AJMI.
Dalam hal Gawat Darurat, persetujuan
oleh AJMI dapat diperoleh oleh PENYEDIA
LAYANAN dalam waktu selambat-
lambatnya 1 x 24 jam setelah rujukan
dibuat oleh PENYEDIA LAYANAN dan
diterima oleh AJMI.
4. A. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat
Inap, terhadap Tertanggung asuransi
kumpulan maka:
i. Sebelum melakukan Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap terhadap
Tertanggung, PENYEDIA LAYANAN
akan menghubungi AJMI untuk
mendapatkan Surat Jaminan Rawat
Inap dan Surat Pernyataan
Tertanggung melalui MHA (atau
TPA).
ii. PENYEDIA LAYANAN mengirimkan
kepada AJMI Surat Pengantar
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan surat konfirmasi rencana
tindakan medis.
iii. PENYEDIA LAYANAN akan
melengkapi Laporan Medis Awal
disease specialist and orthopedist, or the
services of specialist doctors as stated in
the description of the confirmation of
TPA which does not require
recommendation from general doctor or
in accordance with the regulations that
apply in the MHA. Specialist doctor may
give recommendation to other specialist
doctor after the Insured receives
specialist letter of recommendation.
b. If there shall be a requirement for a
recommendation for another hospital,
clinic or laboratory for Insured, then
SERVICE PROVIDER may only refer to
the hospitals, clinic or laboratory which
are the partner hospitals, clinic or
laboratory to AJMI.
c. All recommendation to other hospitals,
clinic or laboratory by SERVICE
PROVIDER must be first approved by
AJMI. In case on an Emergency,
approval of AJMI may be obtained by
SERVICE PROVIDER within the latest of
1 x 24 hours after the recommendation
was made by SERVICE PROVIDER and
received by AJMI.
4. A. In the case of Inpatient Medical
Treatment, for collective insurance
Insured then:
i. Prior to conducting Inpatient
Medical Treatment for Insured,
SERVICE PROVIDER shall contact
AJMI to obtain Inpatient Guarantee
Letter and Insured’s Statement
Letter through MHA (or TPA).
ii. SERVICE PROVIDER send to
AJMI the Reference Letter of
Inpatient Medical Treatment and a
confirmation letter of medical and
the letter of medical action plan
confirmation.
iii. SERVICE PROVIDER will
complete the Initial Medical
Halaman/Page 8 dari/of 30
Template 20202023

Pelayanan Kesehatan Rawat Inap. Reports for Inpatient Medical

Treatment.

iv. Tertanggung atau keluarga iv. The Insured or the Insured's family
Tertanggung wajib melengkapi Surat must complete the Insured’s
Pernyataan Tertanggung. Statement Letter.

v. AJMI akan menerbitkan Surat v. AJMI will issue an Inpatient

Jaminan Rawat Inap dan Surat Guarantee Letter and Insured’s
Pernyataan Tertanggung melalui Statement Letter through MHA (or
MHA (atau TPA) selambat-lambatnya TPA) no later than 2x24 hours after
2x24 jam sejak PENYEDIA the SERVICE PROVIDER has
LAYANAN secara lengkap completely sent medical
mengirimkan konfirmasi medis, confirmation, Initial Medical
Laporan Medis Awal Pelayanan Reports for Inpatient Medical
Kesehatan Rawat Inap kepada MHA Treatment to MHA (or TPA).
(atau TPA).

vi. AJMI akan melakukan pemantauan vi. AJMI will conduct daily monitoring
(monitoring) harian kepada of the services of the SERVICE
pelayanan dari PENYEDIA PROVIDER.
LAYANAN.

vii. PENYEDIA LAYANAN akan vii. SERVICE PROVIDER shall provide

memberikan Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap sesuai dengan kelas
kamar dan biaya kamar yang
tercantum dalam Surat Jaminan
Rawat Inap. Jika terdapat perbedaan
antara kelas kamar yang tercantum
pada Surat Jaminan Rawat Inap
dengan Kartu Identitas Tertanggung
maka yang dipergunakan adalah
kelas kamar yang tertera pada Surat
Jaminan Rawat Inap.
Inpatient Medical Treatment in
accordance with the class of the
room and the room charge as
reflected in the Inpatient Guarantee
Letter. Should there be a difference
in the class as reflected in Inpatient
Medical Treatment and Insured’s
Identity Card then the class of the
room stated in the Inpatient
Guarantee Letter shall be used.

viii. PENYEDIA LAYANAN akan viii. SERVICE PROVIDER will provide

memberikan konfirmasi untuk confirmation for the Insured leaves
kepulangan Tertangggung dari the treatment after undergoing
perawatan setelah menjalani Inpatient Medical Treatment to
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap MHA (or TPA).
kepada MHA (atau TPA).

ix. PENYEDIA LAYANAN mengirimkan ix. SERVICE PROVIDER will send the
rincian tagihan Pelayanan Kesehatan details of the bill on Inpatient
Rawat Inap, resume medis terakhir, Medical Treatment, the latest
penunjang medis sebelum medical resumes, medical support
Tertanggung pulang dari rumah before the Insured leaves the
sakit/klinik. treatment from the hospital/clinic.

B. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat B. In the case of Inpatient Medical

Inap, terhadap Tertanggung asuransi Treatment, for individual insurance
individu maka: Insured then:

Halaman/Page 9 dari/of 30
Template 20202023
i. Sebelum melakukan Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap terhadap
Tertanggung, PENYEDIA LAYANAN
akan menghubungi AJMI untuk
mendapatkan Laporan Medis Awal
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan Surat Pernyataan Tertanggung
melalui MHA (atau TPA).
ii. PENYEDIA LAYANAN mengirimkan
kepada AJMI Surat Pengantar
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan surat konfirmasi rencana
tindakan medis.
iii. PENYEDIA LAYANAN akan
melengkapi Laporan Medis Awal
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.
iv. Tertanggung atau keluarga
Tertanggung wajib melengkapi Surat
Pernyataan Tertanggung.
v. AJMI akan menerbitkan Surat
Jaminan Rawat Inap melalui MHA
(atau TPA) selambat-lambatnya 2x24
jam sejak PENYEDIA LAYANAN
secara lengkap telah mengirimkan
Laporan Medis Awal Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap dan Surat
Pernyataan Tertanggung kepada
MHA (atau TPA).
vi. AJMI akan mengirimkan Surat
Jaminan Rawat Inap atau surat
penolakan kepada PENYEDIA
LAYANAN.
vii. AJMI akan melakukan pemantauan
(monitoring) harian kepada
pelayanan dari PENYEDIA
LAYANAN. PENYEDIA LAYANAN
wajib melakukan konfirmasi kepada
AJMI setiap adanya rencana
tindakan ataupun pemeriksaan
penunjang ataupun informasi medis
lainnya (bila ada) dan segera
melaporkan hasil tersebut kepada
AJMI.
i. Prior to conducting Inpatient
Medical Treatment for Insured,
SERVICE PROVIDER shall contact
AJMI to obtain Initial Medical
Report for Inpatient Medical
Treatment and Insured’s Statement
Letter through MHA (or TPA).
ii. SERVICE PROVIDER send to
AJMI the Reference Letter of
Inpatient Medical Treatment and a
confirmation letter of medical action
plan and the letter of medical action
plan confirmation.
iii. SERVICE PROVIDER will
complete the Initial Medical
Reports for Inpatient Medical
Treatment.
iv. The Insured or the Insured's family
must complete the Insured’s
Statement Letter.
v. AJMI will issue an Inpatient
Guarantee Letter through MHA (or
TPA) no later than 2x24 hours
since the SERVICE PROVIDER
has completely sent Initial Medical
Reports for Inpatient Medical
Treatment and the Insured’s
Statement Letter to MHA (or TPA).
vi. AJMI will send the Inpatient
Guarantee Letter or a letter of
refusal to SERVICE PROVIDER.
vii. AJMI will conduct daily monitoring
of the services of the SERVICE
PROVIDER. SERVICE PROVIDER
is required to confirm to AJMI for
any action plans or supporting
examinations or other medical
information (if any) and
immediately report the results to
AJMI.
Halaman/Page 10 dari/of 30
Template 20202023
viii. PENYEDIA LAYANAN akan
memberikan Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap sesuai dengan kelas
kamar dan biaya kamar yang
tercantum dalam Surat Jaminan
Rawat Inap. Jika terdapat perbedaan
antara kelas kamar yang tercantum
pada Surat Jaminan Rawat Inap
dengan Kartu Identitas Tertanggung
maka yang dipergunakan adalah
kelas kamar yang tertera pada Surat
Jaminan Rawat Inap.
ix. PENYEDIA LAYANAN akan
memberikan konfirmasi untuk
kepulangan Tertangggung dari
perawatan setelah menjalani
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
kepada MHA (atau TPA).
x. PENYEDIA LAYANAN mengirimkan
rincian tagihan Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap, resume medis terakhir,
penunjang medis, dan informasi
medis lainnya (bila ada) sebelum
Tertanggung pulang dari rumah
sakit/klinik.
xi. AJMI akan melakukan analisa
penjaminan kembali berdasarkan
resume medis terakhir, pemeriksaan
penunjang, dan informasi medis
lainnya (bila ada) serta AJMI akan
memperhitungkan rincian tagihan
terakhir dari biaya Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap.
xii. AJMI akan mengirimkan Surat
Jaminan Rawat Inap Terakhir,
perhitungan biaya dan/atau surat
penolakan kepada PENYEDIA
LAYANAN dan PENYEDIA
LAYANAN harus menagih selisih
tagihan Pelayanan Kesehatan Rawat
Inap dengan biaya Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap yang
dikeluarkan selama perawatan
(ekses) kepada Tertanggung pada
saat keluar dari perawatan.
5. Apabila kamar yang sesuai dengan Surat
Jaminan Rawat Inap tidak tersedia maka:
viii. SERVICE PROVIDER shall provide
Inpatient Medical Treatment in
accordance with the class of the
room and the room charge as
reflected in the Inpatient Guarantee
Letter. Should there be a difference
in the class as reflected in Inpatient
Medical Treatment and Insured’s
Identity Card then the class of the
room stated in the Inpatient
Guarantee Letter shall be used.
ix. SERVICE PROVIDER will provide
confirmation for the Insured leaves
the treatment after undergoing
Inpatient Medical Treatment to
MHA (or TPA).
A x. SERVICE PROVIDER will send the
details of the bill on Inpatient
Medical Treatment, the latest
medical resumes, medical support,
and other medical information (if
any) before the Insured leaves the
treatment from the hospital/clinic.
xi. AJMI will conduct a reassurance
analysis based on the latest
medical resume, supporting
examinations, and other medical
information (if any) and AJMI will
calculate the latest billing details
from the costs of Inpatient Medical
Treatment.
xii. AJMI will issue a final inpatient
Guarantee Letter, cost calculation
and/or rejection letter to the
SERVICE PROVIDER and
SERVICE PROVIDER must collect
the invoice for Inpatient Medical
Treatment with the costs of
Inpatient Medical Treatment issued
during the treatment (excess) to the
Insured at the time of discharge.
5. If the room according to the Inpatient
Guarantee Letter shall be unavailable then:
Halaman/Page 11 dari/of 30
Template 20202023
a. PENYEDIA LAYANAN akan menganjurkan
agar Tertanggung mengambil kelas kamar
yang lebih rendah dari haknya.
b. Bila Tertanggung memilih kelas kamar
yang melebihi haknya, maka PENYEDIA
LAYANAN harus menagih selisih biaya
kamar, dan selisih lainnya kepada
Tertanggung pada saat keluar dari
perawatan, kecuali ada pernyataan lain
dalam Surat Jaminan Rawat Inap.
6. Dalam hal Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan,
maka:
a. PENYEDIA LAYANAN harus melakukan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
terhadap Pihak Yang Ditunjuk paling
lambat 1 (satu) hari kerja setelah
PENYEDIA LAYANAN menerima Surat
Pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan dari Pihak Yang Ditunjuk dan
menyampaikan hasil selengkapnya hanya
kepada AJMI paling lambat 2 (dua) hari
kerja.
b. Hasil Pelayanan Pemeriksaan kesehatan
berupa pemeriksaan fisik harus dituangkan
dalam formulir yang telah disediakan oleh
AJMI sedangkan hasil pemeriksaan
laboratorium dituangkan dalam formulir
yang disediakan PENYEDIA LAYANAN.
c. Seluruh hasil Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan, baik hasil pemeriksaan fisik
maupun pemeriksaan laboratorium, hanya
dapat dipergunakan untuk kepentingan
AJMI dan PENYEDIA LAYANAN tidak
dapat memberikan hasil Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan tersebut kepada
Pihak Yang Ditunjuk ataupun pihak
manapun lainnya tanpa persetujuan tertulis
dari AJMI.
d. PENYEDIA LAYANAN harus melakukan
Pelayanan Pemeriksaan kesehatan sesuai
dengan yang tercantum dalam Surat
Pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan yang dikeluarkan secara resmi
oleh AJMI. Apabila PENYEDIA LAYANAN
tidak melakukan sebagian atau seluruh
A. SERVICE PROVIDER shall recommend
the Insured to take-up the room of lower
class than his entitlement.
b. If the Insured chooses the class of the
room that is over his entitlement, then
SERVICE PROVIDER must invoice the
difference of such room, and other
differences charge to the Insured at such
time the concerned leaves the treatment,
unless there shall be another statement
in the Inpatient Guarantee Letter.
6. In the case of Medical Checkup Services,
then:
a. The SERVICE PROVIDER shall conduct
the Medical Checkup Services for the
Appointed Party within 1 (one) working
days after the SERVICE PROVIDER
receives the Reference Letter of Medical
Checkup Service from the Appointed
Party and submit the results only to AJMI
within 2 (two) working days.
b. The result of Medical Checkup Service in
the form of physical examination must be
written in the form provided by AJMI
whilst the results of laboratory tests are
written in the form provided by the
SERVICE PROVIDER.
c. All Medical Checkup Service results,
both physical examination and laboratory
tests results, may only be used for
AJMI's purpose and the SERVICE
PROVIDER cannot provide the results of
Medical Checkup Service to the
Appointed Party or any other party
without written consent of AJMI.
d. The SERVICE PROVIDER should
conduct the Medical Checkup Service in
accordance with the Reference Letter of
Medical Checkup Service provided by
the AJMI. If the SERVICE PROVIDER
does not perform part or all of Medical
Checkup Service, the SERVICE
Halaman/Page 12 dari/of 30
Template 20202023
bagian atas Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan, maka PENYEDIA LAYANAN
harus mengirimkan pemberitahuan secara
tertulis kepada AJMI.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
PENYEDIA LAYANAN
1. PENYEDIA LAYANAN wajib memberikan
fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan,
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan, penunjang
medis dan obat-obatan bagi Tertanggung pada
setiap waktu yang diperlukan sesuai dengan ijin
yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang
kecuali dalam keadaan Gawat Darurat.
2. PENYEDIA LAYANAN wajib menyampaikan
seluruh bentuk, tarif dan biaya atas Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan, biaya Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap, dan biaya Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan yang tersedia pada
saat berlakunya Perjanjian ini dan segala
perubahannya dari waktu ke waktu secara
tertulis kepada AJMI.
[3.] AJMI berhak untuk menentukan biaya jasa
dokter yang dibayarkan secara pengembalian
pembayaran (reimbursement) untuk beberapa
dokter yang dipilih. PENYEDIA LAYANAN
berkewajiban menyampaikan pemilihan cara
pembayaran biaya jasa secara pengembalian
pembayaran (reimbursement) tersebut kepada
dokter yang bersangkutan dan memberikan
informasi tersebut kepada Tertanggung yang
dataing ke rumah sakit/klinikbermaksud
mendapatkan perawatan dari PENYEDIA
LAYANAN.
3.[4.] PENYEDIA LAYANAN wajib untuk memeriksa
keabsahan Kartu Identitas Tertanggung yang
akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap dan Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan. Bila diperlukan untuk memenuhi
kewajibannya, PENYEDIA LAYANAN dapat
langsung menghubungi AJMI.
4.[5.] PENYEDIA LAYANAN wajib untuk memeriksa
keabsahan Surat Pengantar Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan dan kartu identitas
PROVIDER shall send the written notice
to AJMI.
Article 5
Rights and Obligations of
SERVICE PROVIDER
1. SERVICE PROVIDER shall be obliged to
provide Outpatient, Inpatient Medical
Treatment and Medical Checkup Service,
medical support and medication for Insured at
any time as required in accordance with the
license issued by the competent authority
except in the Emergency circumstance.
2. SERVICE PROVIDER is obliged to submit all
types, tariff and cost of the Outpatient Medical
Treatment, Inpatient Medical Treatment and
Medical Checkup Service available during the
term of this Agreement and all the
amendments thereto from time to time in
writing to AJMI.
[3.] AJMI has the right to determine the doctor's
service fee which is paid in reimbursement for
selected doctors. SERVICE PROVIDER is
obliged to informe the choice of payment
method for the service fee by reimbursement
to the selected doctor and provide such
information to the Insured who comes to the
hospital/clinicwishes to have the treatment
from the SERVICE PROVIDER.
3.[4.] SERVICE PROVIDER is obliged to verify the
validity of Insured’s Identity Card who shall
receive Outpatient Medical Treatment and/or
Inpatient Medical Treatment and Medical
Checkup Service. If required to satisfy its
obligations, SERVICE PROVIDER may
directly contact AJMI.
4.[5.] The SERVICE PROVIDER is obliged to
verify the validity of the Reference Letter of
Medical Checkup Service and identity card of
Halaman/Page 13 dari/of 30
Template 20202023
Pihak Yang Ditunjuk. Bila diperlukan untuk
memenuhi kewajibannya, PENYEDIA
LAYANAN dapat langsung menghubungi AJMI.
5.[6.] PENYEDIA LAYANAN wajib untuk:
a. menyimpan semua berkas-berkas yang
disampaikan oleh Tertanggung mengenai
segala hal yang berkaitan dengan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan
wajib menyampaikan salinan berkas-
berkas tersebut kepada AJMI dalam waktu
empat (4) hari kerja setelah
disampaikannya permintaan oleh AJMI
atas hal-hal tersebut.
b. menyimpan semua berkas-berkas yang
disampaikan oleh Pihak Yang Ditunjuk
mengenai segala hal yang berkaitan
dengan Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan beserta segala hasil dari
pemeriksaan kesehatan dari Pihak Yang
Ditunjuk dan wajib menyampaikan salinan
berkas-berkas tersebut kepada AJMI
dalam waktu 1 (satu) hari kerja setelah
disampaikannya permintaan oleh AJMI
atas hal-hal tersebut.
6.[7.] PENYEDIA LAYANAN wajib memberikan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap dan Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan berdasarkan
Perjanjian ini dengan tetap menjaga agar
pelayanan dan/atau perawatan yang diberikan
kepada Tertanggung dan Pihak Yang Ditunjuk:
a. sesuai dengan diagnosa dan merupakan
perawatan yang normal untuk jenis
penyakit atau luka badan yang diderita
oleh Tertanggung;
b. sesuai dengan Surat Pengantar Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan (dalam hal
pemberian Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan);
c. sesuai dengan standar profesi kedokteran
yang baik.
7.[8.] Untuk menghindari penyalahgunaan fasilitas
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap ini,
the Appointed Party. If required to satisfy its
obligations, the SERVICE PROVIDER may
directly contact AJMI.
5.[6.] SERVICE PROVIDER is obliged to:
a. safe keep all the documents submitted
by Insured concerning all matters in
relation to the Outpatient Medical
Treatment, and Inpatient Medical
Treatment and shall be obliged to submit
the copies of the documents as such to
AJMI within four (4) working days after
the submission of the request by AJMI
for the such.
b. keep all the documents submitted by the
Appointed Party concerning all matters in
relation to the Medical Checkup Service
together with all the result of medical
checkup of the Appointed Party and shall
be obliged to submit the copies of the
documents as such to AJMI within 1
(one) working days after the submission
of the request by AJMI for the such.
6.[7.] SERVICE PROVIDER shall be obliged to
provide Outpatient Medical Treatment,
Inpatient Medical Treatment and Medical
Checkup Service based on this Agreement by
still maintaining so as the services and/or
treatment provided to Insured and the
Appointed Party:
a. is in accordance with the diagnose and
constitutes normal treatment for the type
of illness or bodily injury suffered by
Insured;
b. is in accordance with the Reference
Letter of Medical Checkup Service (in
providing Medical Checkup Service);
c. Is in accordance with the good medical
profession standard.
7.[8.] To avoid any misuse of any facility of these
Outpatient Medical Treatment and Inpatient
Medical Treatment, SERVICE PROVIDER
Halaman/Page 14 dari/of 30
Template 20202023
PENYEDIA LAYANAN wajib menolak
permintaan Tertanggung yang berupa:
(i) permintaan untuk mengubah tanggal
perawatan atau mengubah diagnosa dan
perawatan atau tanggal Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan;
(ii) permintaan pelayanan PENYEDIA
LAYANAN yang tidak diperlukan sesuai
dengan diagnosa dan tidak berhubungan
dengan perawatan yang dijalani seperti,
antara lain, tes laboratorium dan tes
diagnostik yang tidak diperlukan secara
medis dan tidak berhubungan dengan
perawatan yang dijalani;
(iii) pemberian pelayanan PENYEDIA
LAYANAN kepada orang lain yang
namanya tidak tercantum dalam Kartu
Identitas Tertanggung atau Surat Jaminan
Rawat Inap dan Surat Pengantar
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan untuk
menggunakan fasilitas Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan dan/atau
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan/atau Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan ini;
(iv) permintaan mengubah rincian tagihan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat
Inap dan/atau Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan dari PENYEDIA LAYANAN;
(v) permintaan-permintaan lainnya terhadap
PENYEDIA LAYANAN untuk melakukan
hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan Pelayanan Kesehatan Rawat
Jalan, Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
dalam Perjanjian ini maupun dengan
ketentuan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
8.[9.] PENYEDIA LAYANAN wajib melakukan
pengendalian mutu Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan, Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan yang
diberikan kepada setiap Tertanggung.
9.[10.] PENYEDIA LAYANAN bersedia memberikan
perincian sementara atas biaya Pelayanan
shall be obliged to reject Insured’s request in
the form of:
(i) Request to change the date of treatment
or change the diagnose and treatment or
the date of Medical Checkup Service;
(ii) Request for SERVICE PROVIDER’s
services that shall not be required
according to the diagnose and do not
relate with treatment undergone such as,
among others, laboratories test and
diagnostic test that are not required
medically and are not relative to the
treatment undergone;
(iii) Provision of SERVICE PROVIDER’s
services to other party whose name is
not listed in the Insured’s Identity Card
and the Reference Letter of Medical
Checkup Service for using the facility of
these Outpatient Medical Treatment
and/or Inpatient Medical Treatment
and/or Medical Checkup Service;
(iv) Request to change the details of the bill
on Outpatient Medical Treatment and/or
Inpatient Medical Treatment and/or
Medical Checkup Service from SERVICE
PROVIDER;
(v) Other requests to SERVICE PROVIDER
to undertake matters that are not in line
with the provisions of Outpatient Medical
Treatment, Inpatient Medical Treatment
and Medical Checkup Service in this
Agreement or the provisions of the
prevailing statutory laws or regulations.
8.[9.] SERVICE PROVIDER shall be obliged to
conduct quality control of Outpatient Medical
Treatment, Inpatient Medical Treatment and
Medical Checkup Service provided to each
Insured.
9.[10.] SERVICE PROVIDER shall be willing to
provide temporary detail of the cost of
Halaman/Page 15 dari/of 30
Template 20202023
Kesehatan Rawat Inap kepada AJMI sebelum
Tertanggung keluar dari perawatan agar jumlah
biaya yang tidak ditanggung oleh AJMI dapat
ditagihkan langsung kepada Tertanggung di
PENYEDIA LAYANAN.
10.[11.] PENYEDIA LAYANAN berhak menolak
Tertanggung dan Pihak Yang Ditunjuk dalam
hal data yang didapat dari Tertanggung dan
Pihak Yang Ditunjuk tidak sesuai dengan data
pada identitas yang diserahkan oleh
Tertanggung dan Pihak Yang Ditunjuk.
Pasal 6
Hak dan Kewajiban AJMI
1. AJMI wajib melakukan pembayaran tarif dan
biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan,
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan yang
diberikan oleh PENYEDIA LAYANAN kepada
Tertanggung dan Pihak Yang Ditunjuk sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian ini.
2. AJMI berhak untuk melakukan pengawasan
mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan,
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan yang
diberikan oleh PENYEDIA LAYANAN baik
secara lisan maupun tertulis sebagaimana
diatur dalam Pasal 3 dari Perjanjian ini.
3. AJMI berhak untuk menyampaikan permintaan
secara tertulis kepada PENYEDIA LAYANAN
untuk menghentikan pelayanan kesehatan bagi
Tertanggung dan Pihak Yang Ditunjuk atau
semua perubahan yang dikehendaki yang
berhubungan dengan Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan, Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
4. Apabila PENYEDIA LAYANAN melanggar atau
tidak melaksanakan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini maka AJMI berhak untuk menolak
klaim pembayaran tarif dan biaya Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap dan/atau Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan yang diberikan oleh
PENYEDIA LAYANAN kepada Tertanggung.
Inpatient Medical Treatment to AJMI before
the Insured leaves the treatment so as the
costs that shall not be covered by AJMI could
be billed directly to Insured at the SERVICE
PROVIDER.
10.[11.] SERVICE PROVIDER shall be entitled to
reject Insured and the Appointed Party in the
case the data obtained from Insured and the
Appointed Party are not in accordance with
the data on the identity submitted by Insured
and the Appointed Party.
Article 6
Rights and Obligations of AJMI
1. AJMI is obliged to make the payment for the
tariff and costs for the Outpatient Medical
Treatment, Inpatient Medical Treatment and
Medical Checkup Service provided by
SERVICE PROVIDER to Insured and the
Appointed Party in accordance with the
provisions of this Agreement.
2. AJMI shall be entitled to conduct the
monitoring of the quality of Outpatient
Medical Treatment, Inpatient Medical
Treatment and Medical Checkup Service
provided by SERVICE PROVIDER be it
verbally or in writing as stipulated in Article 3
of this Agreement.
3. AJMI shall be entitled to submit a request in
writing to SERVICE PROVIDER to cease the
medical treatment for Insured and the
Appointed Party or all the changes requested
in connection with the Outpatient Medical
Treatment, Inpatient Medical Treatment and
Medical Checkup Service.
4. If the SERVICE PROVIDER breach or not
conduct its obligation under this Agreement
subsequently AJMI is entitled to reject the
payment claim for the tariff and costs for the
Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient
Medical Treatment and/or Medical Checkup
Service provided by SERVICE PROVIDER to
Insured.
Halaman/Page 16 dari/of 30
Template 20202023
Pasal 7
Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap dan Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan
1. PENYEDIA LAYANAN menjamin bahwa tarif
dan biaya atas Pelayanan Kesehatan Rawat
Jalan, Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
dan/atau Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
yang dikenakan kepada Tertanggung dan/atau
Pihak Yang Ditunjuk adalah tarif yang wajar dan
sama dengan tarif dan biaya yang berlaku pada
PENYEDIA LAYANAN pada saat Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap dan/atau Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan diberikan kepada
Tertanggung dan/atau Pihak Yang Ditunjuk.
2. Apabila PENYEDIA LAYANAN akan melakukan
perubahan tarif dan biaya Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap dan/atau Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan sebelum berakhirnya
Perjanjian ini, maka PENYEDIA LAYANAN
wajib memberitahukan kepada AJMI selambat-
lambatnya tiga puluh (30) hari kerja sebelum
berlakunya tarif dan biaya Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap dan/atau Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan yang baru tersebut.
3. Tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat
Jalan yang tidak menjadi tanggungan AJMI
adalah sebagaimana yang tercantum dalam
kondisi Pengecualian untuk Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan, sebagaimana yang
tercantum pada Lampiran C dari Perjanjian ini.
Pasal 8
Penagihan dan Pembayaran
1. Sehubungan dengan penagihan dan
pembayaran berkenaan dengan Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan, maka PENYEDIA
LAYANAN akan menyampaikan tagihan kepada
AJMI atas Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
selambat-lambatnya tujuh (7) hari kerja dimana
tagihan tersebut dilengkapi dengan bukti-bukti
asli (kecuali disebutkan lain) dari:
a. kuitansi asli;
Article 7
Tariff of Outpatient Medical Treatment aInpatient
Medical Treatment and Medical Checkup Service
1. SERVICE PROVIDER ensures that the tariff
and cost of Outpatient Medical Treatment,
Inpatient Medical Treatment and/or Medical
Checkup Service applied for Insured and/or
the Appointed Party shall be reasonable tariff
and in accordance with the tariff and cost
applicable to SERVICE PROVIDER at the
time of the provision of Outpatient Medical
Treatment and/or Inpatient Medical Treatment
and/or Medical Checkup Service to Insured
and/or the Appointed Party.
2. If SERVICE PROVIDER shall change the
tariff and cost of Outpatient Medical
Treatment and/or Inpatient Medical Treatment
and/or Medical Checkup Service prior to the
expiry of this Agreement, then SERVICE
PROVIDER shall be obliged to notify AJMI at
the latest thirty (30) working days prior to the
effectiveness of such new tariff and cost of
Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient
Medical Treatment and/or Medical Checkup
Service.
3. Tariff and cost of Outpatient Medical
Treatment which shall not be for the account
of AJMI shall those as stipulated in Exception
conditions for Outpatient Medical Treatment
as set forth in Appendix C to this Agreement.
Article 8
Invoicing and Payment
1. In relation to invoicing and payment of
Medical Checkup Service, the SERVICE
PROVIDER shall submit invoice to AJMI for
Medical Checkup Service at the latest within
seven (7) working days where such invoice
shall be supported with the original proofs
(unless otherwise state) of:
a. the original receipts;
Halaman/Page 17 dari/of 30
Template 20202023

b. Surat Pengantar Pelayanan Pemeriksaan b. Completed Referrence Letter of Medical

Kesehatan yang telah dilengkapi; Checkup Service;

c. rincian hasil Pelayanan Pemeriksaan c. details of Medical Checkup Service

Kesehatan dari setiap Pihak Yang results from each of the Appointed Party.
Ditunjuk.

2. Sehubungan dengan penagihan dan 2. In relation to invoicing and payment of

pembayaran berkenaan dengan Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan, maka PENYEDIA
LAYANAN akan menyampaikan tagihan kepada
AJMI atas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
yang telah diberikan kepada Tertanggung
setiap tanggal 15 dan 30 pada setiap bulannya,
dimana tagihan tersebut dilengkapi dengan
bukti-bukti asli (kecuali disebutkan lain) dari:
Outpatient Medical Treatment, SERVICE
PROVIDER shall submit invoice to AJMI for
Outpatient Medical Treatment provided to
Insured at every 15th and 30th day of each
month, where such invoice shall be supported
with the original proofs (unless otherwise
state) of:

a. biaya jasa dokter; a. Cost of doctor services;

b. biaya obat-obatan yang dipakai beserta b. Cost of the medication used and the
dengan salinan resep; copy of the prescription;

c. permintaan pemeriksaan penunjang medis; c. Request for the examination of medical

support;

d. diagnosa penyakit Tertanggung (wajib diisi d. Diagnose of the Insured’s illness (must
pada formulir rawat jalan/rawat jalan be filled-in in the form of
spesialis/rawat gigi); outpatient/special outpatient/dental
treatment);

e. surat rujukan spesialis apabila dirujuk oleh e. Specialist letter of recommendation if

dokter umum. referred to by the general doctor.

3. Sehubungan dengan penagihan dan 3. In relation to invoicing and payment of

pembayaran berkenaan dengan Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap, maka tagihan dan
dokumen-dokumen penunjang klaim
(sebagaimana dijelaskan di bawah ini)
bersama-sama dengan formulir klaim yang
telah dilengkapi dan ditandatangani oleh
Tertanggung dan dokter yang merawat harus
disampaikan kepada AJMI selambat-lambatnya
dalam waktu empat belas (14) hari kerja setelah
Tertanggung keluar dari rumah sakit atau klinik.
Inpatient Medical Services, invoices and claim
supporting documents (as mentioned below)
along with the claim form which have been
completed and signed by Insured and the
doctor in charge for the treatment must be
submitted to AJMI at the latest within fourteen
(14) working days as of the Insured departing
the hospital or clinic.

4. Dokumen-dokumen penunjang klaim dalam hal 4. The claim supporting documents in this
ini adalah termasuk, namun tidak terbatas, matter shall include, but not limited to:
pada:

a. formulir klaim/resume medis/surat a. claim form/medical resume/doctor

keterangan dokter (laporan ringkas dari statement (brief report from the doctor
dokter yang merawat (termasuk anamnesa treating (to include anamnesa and the
dan sejarah penyakit pasien selama history of illness of the patient during the

Halaman/Page 18 dari/of 30
Template 20202023
menjalani perawatan di rumah sakit atau
klinik serta diagnosa penyakitnya)).
b. salinan asli kuitansi beserta perinciannya.
c. salinan asli Surat Jaminan Rawat Inap.
d. salinan asli Surat Pernyataan Tertanggung
yang telah ditandatangani.
e. salinan surat rujukan ke rumah sakit atau
klinik lain, jika ada.
f. salinan hasil laboratorium atau tes
diagnostik lainnya, jika ada.
g. salinan resep dari obat-obatan yang
diberikan kepada Tertanggung selama
masa Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.
5. Apabila pada saat penagihan terdapat
ketidaklengkapan atas dokumen-dokumen
penunjang klaim tersebut di atas, maka AJMI
berhak untuk menunda pembayaran biaya
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau
biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi
Tertanggung dan/atau pembayaran biaya
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan bagi Pihak
Yang Ditunjuk,yang bersangkutan sampai
dilengkapinya dokumen-dokumen tersebut atau
tagihan tersebut dikembalikan untuk dapat
dilengkapi.
6. PENYEDIA LAYANAN akan menyerahkan
tagihan melalui bagian klaim asuransi kumpulan
dan individu dari AJMI.
7. AJMI akan melakukan pembayaran atas semua
tagihan yang sudah disampaikan oleh
PENYEDIA LAYANAN, dalam waktu empat
belas (14) hari kerja atau selambat-lambatnya
tiga puluh (30) hari kerja setelah tagihan secara
lengkap diterima oleh AJMI.
8. Apabila PENYEDIA LAYANAN karena alasan
apapun melakukan penagihan biaya atas
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau
Pemeriksaan Kesehatan melebihi jangka waktu
tiga (3) bulan sejak Tertanggung atau Pihak
Yang Ditunjuk keluar dari PENYEDIA
treatment at the hospital or clinic and the
diagnosis of the illnees).
b. original copy of invoice and the details
thereof.
c. original copy of Inpatient Guarantee
Letter.
d. original copy of Insured’s Statement
Letter which has been duly signed.
e. copy of letter of recommendation of other
hospital or clinic, if any.
f. copy of the result of laboratorium or other
diagnostic test, if any.
g. copy of prescription of the medication
provided to Insured during the Inpatient
Medical Treatment.
5. If at the time of invoicing there shall appear
incompleteness of the above claim supporting
documents, then AJMI shall be entitled to
defer payment for the cost of Outpatient
Medical Treatment and/or Inpatient Medical
Treatment and/or payment for the cost of
Medical Checkup Service for the concerned
Insured and/or Appointed Party until the
completion of such documents or the invoice
shall be returned to be completed.
6. SERVICE PROVIDER shall submit invoice
through the collective and individual
insurance section of AJMI.
7. AJMI shall make the payment for all the
invoices submitted by SERVICE PROVIDER,
within fourteen (14) working days or at the
latest thirty (30) working days as of the receipt
of the invoices in complete by AJMI.
8. If SERVICE PROVIDER for any reasons
whatsoever invoice the cost of Outpatient
Medical Treatment and/or Inpatient Medical
Treatment and/or Medical Checkup Service
exceed the period of three (3) months as of
the Insured or Appointed Party leaving the
SERVICE PROVIDER and if the policy is still
Halaman/Page 19 dari/of 30
Template 20202023
LAYANAN dan apabila polis masih aktif pada
saat proses penagihan dilakukan, maka kepada
AJMI akan diberikan potongan tagihan sebesar
lima persen (5%) dari total tagihan yang
seharusnya dilunasi oleh AJMI sehubungan
dengan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap dari Tertanggung dan/atau
Pemeriksaan Kesehatan dari Pihak Yang
Ditunjuk tersebut.
Pasal 9
Pernyataan dan Jaminan
Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa:
a. Para Pihak adalah badan hukum yang
didirikan secara sah berdasarkan hukum
negara Republik Indonesia dan memiliki
kewenangan untuk melakukan
kegiatannya.
b. Memiliki kewenangan penuh untuk
menandatangani dan melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.
c. Perjanjian ini telah ditandatangani untuk
dan atas nama Para Pihak secara sah,
berkekuatan hukum dan mengikat dan
dapat dieksekusi terhadap Para Pihak
berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian ini.
d. Sepanjang keberlakuan Perjanjian ini, Para
Pihak telah dan tetap akan menjaga
seluruh ijin dan lisensi yang diperlukan
untuk melaksanakan kewajiban-
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.
e. Para Pihak tidak memerlukan persetujuan
dari suatu pihak ketiga lainnya dalam
menandatangani dan melaksanakan
Perjanjian ini; dan penandatanganan dan
pelaksanaan Perjanjian ini tidak akan
merupakan pelanggaran dari salah satu
perjanjian dimana Para Pihak menjadi
pihak atau terikat di dalamnya; tidak juga
bertentangan dengan Anggaran Dasar
atau dokumen pendirian lainnya, atau
melanggar, bertentangan dengan, atau
akan mengakibatkan pelanggaran
terhadap hukum, putusan, atau peraturan
active during the billing process, then the
AJMI shall be given a discount of five percent
(5%) of the total invoices ought to be settled
by AJMI in connection to the invoices for cost
of Outpatient Medical Treatment and/or
Inpatient Medical Treatment for such Insured
and/or Medical Checkup Service for such
Appointed Party.
Article 9
Representations and Warranties
The Parties represent and warrant that:
a. The Parties are legal entities duly
established under the laws of the
Republic of Indonesia and shall have the
authority to conduct their businesses.
b. Shall have the full authority to sign and
execute and perform the provisions in
this Agreement.
c. This Agreement shall be validly signed
for and on behalf of the Parties, having
the legal power and binding and
executable upon the Parties based on
the provisions provided for in this
Agreement.
d. During the term of this Agreement, the
Parties have and will maintain all the
licenses required to perform their
obligations based on this Agreement.
e. The Parties do not require the approval
from any third parties to enter into and
execute this Agreement; and the signing
and execution of this Agreement shall
not constitute any violation to any
agreement to which the Parties are
parties or bound; also are not in violation
to the Articles of Association or other
establishment documentations, or
violates, contradicting, or shall cause any
violation of law, decision, or regulation
that are binding on the activities, rights of
ownership or assets of the Parties.
Halaman/Page 20 dari/of 30
Template 20202023
yang mengikat kegiatan, hak kepemilikan
atau aset dari Para Pihak.
f. Tidak ada tuntutan, tindakan, atau proses
hukum yang sedang berjalan, yang
hasilnya akan secara material
mempengaruhi pelaksanaan kerja sama
yang diuraikan dalam Perjanjian ini.
2. Para Pihak sepakat bahwa dalam hal terjadi
insiden pelanggaran terhadap Data Privasi milik
Tertanggung yang bersifat rahasia maka Pihak
yang mengalami insiden akan segera
melakukan eskalasi atas insiden pelanggaran
Data Privasi tersebut kepada Pihak lainnya
sesuai prosedur yang berlaku di internal
masing-masing Pihak. Sebagai bentuk
pencegahan atas insiden pelanggaran Data
Privasi milik Tertanggung, Para Pihak akan
memastikan bahwa karyawan-karyawan inti
yang ditugaskan untuk melaksanakan
Perjanjian untuk mengikuti pelatihan Data
Privasi yang diadakan sesuai dengan kebijakan
internal yang berlaku. Apabila diperlukan dari
waktu ke waktu, PENYEDIA LAYANAN
bersedia menunjuk perwakilannya untuk
mengikuti pelatihan mengenai kebijakan Data
Privasi yang diselenggarakan oleh AJMI.
Pasal 10
Etika dan Praktik Korupsi yang Dilarang
1. Untuk tujuan Pasal ini, definisi-definisi berikut
akan berlaku:
Pejabat Pemerintah berarti setiap orang yang
memenuhi syarat sebagai pejabat publik atau
"pejabat asing" berdasarkan hukum Republik
Indonesia atau Hukum Berkaitan lain, termasuk
namun tidak terbatas pada (a) orang yang
memegang posisi resmi, seperti karyawan,
pejabat, atau direktur, bekerja dengan
pemerintah, atau lembaga, departemen atau
instansi Pemerintah, termasuk perusahaan milik
atau dikendalikan oleh negara, (b) setiap orang
pribadi "bertindak dalam kapasitas resmi",
seperti delegasi wewenang dari Pemerintah
untuk melaksanakan tanggung jawab resmi,
termasuk tugas proyek tertentu, atau (c)
seorang pejabat dari Organisasi Internasional
Publik seperti Perserikatan Bangsa-Bangsa,
Bank Dunia, Dana Moneter Internasional, atau
f. There is no claim, action, or legal
proceedings that shall be ongoing, the
results of which shall materially affect the
execution of the cooperation set forth in
this Agreement.
[2.] The Parties agree that in the event of incidents
of violations of the Data Privacy belong to the
Insured which confidential in nature then the
incident Parties shall immediately conduct an
escalation on the breach incidents of the Data
Privacy to the other Party in accordance with
the appropriate internal procedures applicable
in each Party. As a form of prevention of Data
Privacy breach incidents belonging of the
Insured, the Parties shall ensure that key
employees who are assigned to carry out the
Agreement to participate for Data Privacy
training conducted in accordance with internal
policies and regulations. Where necessary
from time to time, SERVICE PROVIDER is
willing to appoint its representatives to
participate in Data Privacy training held by
AJMI.
Article 10
Ethics and Prohibited Corrupt Practices
1. For the purposes of this Article, the following
definitions shall apply:
Government Official means any person
qualifying as a public official or a “foreign
official” under the laws of the Republic of
Indonesia or any of the other the Relevant
Laws, including but not limited to (a) a person
holding an official position, such as an
employee, officer, or director, working with
any Government, or agency, department or
Governmental institution, including a state-
owned-or-controlled enterprise; (b) any
individual “acting in an official capacity”, such
as a delegation of authority from Government
to carry out official responsibilities, including a
specific project assignment; or (c) an official
of a Public International Organization such as
the United Nations, the World Bank, the
International Monetary Fund, or regional
Halaman/Page 21 dari/of 30
Template 20202023
bank pembangunan regional, seperti Asian
Development Bank.
Pihak Yang Berkepentingan berarti dan
meliputi: (a) Pejabat Pemerintah sebagaimana
terdefinisikan, (b) partai politik, seorang pejabat
dari partai politik (termasuk anggota dewan
penasihat atau dewan eksekutif partai politik),
atau kandidat untuk jabatan politik, (c) seorang
anggota keluarga langsung, seperti orang tua,
pasangan, saudara, atau anak dari seseorang
dalam kategori (a), (b) atau (c), atau (d) agen,
perantara, atau rekan bisnis terdekat dari setiap
orang dalam kategori tersebut di atas.
Hukum Yang Berkaitan berarti dan meliputi anti-
penyuapan yang berlaku, anti-korupsi, dan anti-
pencucian uang, undang-undang, aturan,
peraturan, keputusan, dan/atau perintah resmi
dari pemerintah Republik Indonesia dan setiap
undang-undang lain yang berlaku
melaksanakan baik Konvensi PBB Melawan
Korupsi atau OECD Konvensi tentang
Pemberantasan Penyuapan Pejabat Publik
Asing dalam Transaksi Bisnis Internasional.
2. Para Pihak hanya akan berhubungan dengan
pihak yang menjunjung tinggi standar tertinggi
dari kejujuran, etika dan profesionalisme dalam
menjalankan bisnis/kegiatan mereka. Para
Pihak menganggap sangat serius dan akan
menyelidiki setiap saran atau bukti bahwa
seseorang telah terlibat dalam praktik bisnis
yang korup atau tidak benar, atau telah
menggunakan paksaan, bujukan yang tidak
tepat, membujuk dengan cara yang tidak benar,
dengan kekerasan, atau ancaman kekerasan
untuk mendapatkan keuntungan secara
kompetitif atau kontrak. Ini adalah praktik-
praktik tidak diizinkan oleh Para Pihak dan akan
menghindari hubungan langsung atau tidak
langsung dengan orang-orang yang melakukan
bisnis mereka dengan cara ini. Apabila salah
satu Pihak menemukan bahwa Pihak lainnya
telah terlibat dalam praktik-praktik tersebut,
Pihak yang tidak terlibat dalam praktik-praktik
tersebut berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini.
Kebijakan-kebijakan ini akan diterapkan secara
ketat.
development banks, such as the Asian
Development Bank.
Person of Concern means and includes: (a) a
Government Official as defined herein; (b) a
political party, an official of a political party
(including any member of an advisory council
or executive council of a political party), or a
candidate for political office; (c) an immediate
family member, such as a parent, spouse,
sibling, or child of a person in category (a), (b)
or (c); or (d) an agent, intermediary, or close
business associate of any person in the
foregoing categories.
Relevant Laws means and includes
applicable anti-bribery, anti-corruption, and
anti-money laundering laws, rules,
regulations, decrees and/or official
governmental orders of the Republic of
Indonesia and any other applicable legislation
implementing either the United Nations
Convention Against Corruption or the OECD
Convention on Combating Bribery of Foreign
Public Officials in International Business
Transactions.
2. Both Parties will only deal with a party who
upholds the highest standards of honesty,
ethics and professionalism in the conduct of
their businesses/activity. Both Parties take
very seriously and will investigate any
suggestion or evidence that any person has
engaged in corrupt or improper business
practices, or has used coercion, improper
inducements, offers of improper inducement,
violence, or threat of violence to gain
competitive or contractual advantage. These
are practices that both Parties do not allow
and will avoid any direct or indirect dealings
with any persons who conduct their
businesses this way. Should either Party
discovers that the other Party has engaged in
such practices, the Party that is not involve in
such practices will be entitled to terminate this
Agreement. These policies will be strictly
enforced.
Halaman/Page 22 dari/of 30
Template 20202023
Secara khusus, Para Pihak dengan tegas
melarang Pihak lain dan setiap agen atau
afiliasinya untuk membuat, menawarkan, atau
menjanjikan pembayaran atau mengalihkan
sesuatu yang berharga, secara langsung atau
tidak langsung, bagi setiap Pihak Yang
Berkepentingan untuk mendapatkan atau
mempertahankan bisnis, memperoleh izin, atau
izin pemerintah. Para Pihak setuju untuk
bekerja sama dengan Pihak lain dalam
memenuhi dokumentasi atau justifikasi Para
Pihak yang mungkin diperlukan oleh Pihak
lainnya untuk mendukung permintaan tersebut.
Selanjutnya, Para Pihak secara tegas melarang
pembayaran yang melanggar undang-undang
penyuapan komersial atau menciptakan
benturan kepentingan. Para Pihak, dan setiap
karyawan, agen atau afiliasinya, secara tegas
dilarang untuk membuat, menawarkan,
meminta atau menjanjikan pembayaran atau
mengalihkan sesuatu yang berharga, secara
langsung atau tidak langsung, termasuk namun
tidak terbatas pada pembayaran kembali,
bonus-bonus, atau komisi-komisi, kepada
setiap Pihak Yang Berkepentingan, karyawan
Pihak lain, pejabat serikat buruh atau
anggotanya, atau orang lain atau badan, di
mana pembayaran tersebut melanggar undang-
undang penyuapan komersial atau menciptakan
benturan kepentingan.
3. Para Pihak menyatakan bahwa sehubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian ini, Para Pihak
secara langsung atau tidak langsung, tidak
pernah dibuat, ditawarkan, diminta atau
dijanjikan, dan tidak akan membuat,
menawarkan, meminta atau menjanjikan,
pembayaran ilegal atau tidak sesuai atau
mengalihkan sesuatu yang berharga kepada
setiap Pihak Yang Berkepentingan, pihak
ketiga, atau karyawan Pihak lain, dan bahwa
Para Pihak akan mematuhi semua Hukum
Yang Berkaitan dalam pelaksanaan Perjanjian
ini. Kegagalan untuk mematuhi sertifikasi atau
penyerahan dokumen pendukung palsu akan
menjadi dasar untuk pengakhiran Perjanjian ini.
Pasal 11
Jangka Waktu Perjanjian
1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai
In particular, the Parties expressly prohibits
the other Party and any of its agents or
affiliates thereof from making, offering, or
promising any payment or transferring
anything of value, directly or indirectly, to any
Person of Concern in order to obtain or retain
its business, obtain permits, or governmental
permission. Both Parties agree to cooperate
with the other Party in supplying any
documentation or justification both Parties
may require in support of such requests by
the other Party.
Furthermore, both Parties expressly prohibit
payments that violate commercial bribery
laws or create conflicts of interest. Both
Parties, and any of its employees, agents or
affiliates, are expressly prohibited from
making, offering, asking or promising any
payment or transferring anything of value,
directly or indirectly, including but not limited
to any kickbacks, bonuses or commissions, to
any Person of Concern, the other Party’s
employee, union official or its member, or any
other person or entity, where such payment
violates commercial bribery laws or otherwise
creates a conflict of interest.
3. Both Parties certify that in connection with
implementation of this Agreement, both
Parties directly or indirectly, has not made,
offered, asked or promised, and will not
make, offer, ask or promise, any illegal or
improper payment or transfer of anything of
value to any Person of Concern, third party,
or the other Party’s employee; and that both
Parties will comply with all Relevant Laws in
the performance of this Agreement. Failure to
comply with this certification or the
submission of false supporting documentation
shall be grounds for termination of this
Agreement.
Article 11
Term of Agreement
1. The Parties may terminate this Agreement
Halaman/Page 23 dari/of 30
Template 20202023
dengan ketentuan-ketentuan berikut:
a. setelah menyampaikan pemberitahuan
tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya;
b. jika salah satu Pihak melakukan
pelanggaran atas salah satu ketentuan
dalam Perjanjian ini dan tidak dapat
memperbaiki pelanggaran yang
dilakukannya tersebut selama tiga puluh
(30) hari sejak penerimaan pemberitahuan
dari Pihak lain mengenai pelanggaran
yang dilakukannya; atau
c. setelah terjadinya suatu peristiwa yang
dapat menjurus ke atau mengakibatkan
perombakan organisasi atau pembubaran
secara sukarela maupun secara paksaan
terhadap, atau terjadinya likuidasi atas,
atau penunjukan badan penerima
kekayaan dari salah satu Pihak atau
adanya penangguhan kewajiban untuk
melunasi hutang-hutangnya, termasuk,
namun tidak terbatas pada, setiap petisi,
permohonan atau persidangan atau
peristiwa lainnya menurut ketentuan
hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku yang berkaitan
dengan kepailitan atau penangguhan
kewajiban dalam melunasi hutang-
hutangnya.
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak
memengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak
hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang
timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian
tersebut. Untuk mencegah keraguan, apabila
pada saat pengakhiran Perjanjian ini masih
terdapat kewajiban-kewajiban yang belum
terselesaikan, maka Pihak yang masih memiliki
kewajiban tersebut wajib menyelesaikan
kewajibannya selambat-lambatnya dalam waktu
satu (1) bulan setelah Perjanjian ini dinyatakan
berakhir oleh Para Pihak.
3. Para Pihak dalam Perjanjian ini setuju untuk
mengenyampingkan ketentuan sebagaimana
tertulis pada kalimat kedua dan ketiga dari
Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-
kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.
according to the following provisions:
a. after serving a written notice at least sixty
(60) days in advance to the other Party;
b. if either Party violates any provision of
this Agreement and unable to remedy
the violation within thirty (30) days as of
the receipt of the notice served by the
other Party concerning the said violation;
or
c. after the occurrence of an event which
may lead to or result in the restructuring
of the organization or voluntary or forced
dissolution or any liquidation of, or the
appointment of assets receiver relating to
either Party or there shall be a
suspension of the obligation to pay its
debts, including, but shall not limited to,
every petition, application or proceeding
or other events according to the
provisions of the prevailing statutory laws
and regulations in connection with
bankruptcy or suspension of the
obligation to pay-off its debts.
2. The termination of this Agreement shall not
affect the obligations of the Parties up to the
time of the occurrence of the such or arising
thereof prior to the date of the termination of
the Agreement mentioned. For the avoidance
of doubt, if at the time of the termination of
this Agreement there shall still remain
obligations that have not be satisfied, then
the Parties with such obligations shall be
obliged to fulfill the same at the latest within
one (1) month after this Agreement is
declared as terminated by the Parties.
3. The Parties to this Agreement agree to waive
the provision as provided for in the second
and third sentences of Article 1266 of the Civil
Code requiring the court’s decision in case of
any termination of the obligations of the
Parties to this Agreement.
Halaman/Page 24 dari/of 30
Template 20202023
4. Pasal-pasal 14 dan 15 ayat (3) akan tetap
berlaku setelah pengakhiran Perjanjian ini,
dengan mengenyam-pingkan cara atau alasan
pengakhiran.
Pasal 12
Hukum yang Berlaku dan
Penyelesaian Perselisihan
1. Perjanjian ini tunduk pada dan karenanya wajib
ditafsirkan menurut ketentuan hukum dan
peraturan perundang-undangan negara
Republik Indonesia.
2. Para Pihak sepakat apabila timbul perbedaan,
perselisihan, konflik atau pertentangan
("Perselisihan") berkenaan dengan Perjanjian
ini atau pelaksanaan daripadanya, termasuk
namun tidak terbatas pada Perselisihan
berkenaan dengan pelaksanaan, keabsahan,
berakhirnya hak dan kewajiban dari salah satu
Pihak dalam Perjanjian ini, Para Pihak akan
mencoba untuk menyelesaikan Peselisihan
tersebut secara damai antara Para Pihak,
dalam jangka waktu enam puluh (60) hari sejak
diterimanya oleh salah satu Pihak
pemberitahuan dari Pihak lainnya mengenai
adanya Perselisihan.
3. Apabila tidak ada kesepakatan antara Para
Pihak untuk menyelesaikan Perselisihan dalam
jangka waktu enam puluh (60) hari
sebagaimana dimaksud dalam butir (2) tersebut
di atas, maka Pihak manapun juga dapat
mengajukan Perselisihan kepada Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
berdasarkan Peraturan BANI yang berlaku
(“Ketentuan BANI”).
4. Badan arbitrase akan menjalankan sidang-
sidangnya di Jakarta dan memberikan
keputusannya dalam Bahasa Indonesia.
Menyimpang dari ketentuan Pasal 12 ayat (3)
dari Perjanjian ini, setiap pemberitahuan
arbitrase, tanggapan atau komunikasi lainnya
yang diberikan untuk atau oleh salah satu Pihak
kepada badan arbitrase harus diberikan dan
dianggap diterima dengan memperhatikan
Ketentuan BANI.
5. Badan arbitrase terdiri dari tiga (3) arbitrator.
4. Articles 14 and 15 paragraph (3) shall remain
in force despite the termination of this
Agreement, by waiving the manner or
reasons for the termination.
Article 12
Governing Law and
Dispute Resolution
1. This Agreement shall be subject to and
therefore must be interpreted in accordance
with the provisions of the laws and regulations
of the Republic of Indonesia.
2. The Parties agree that should there arise any
differences, disputes, conflicts ("Dispute") in
relation to this Agreement or the execution
hereof, including but shall not be limited to
Dispute concerning the implementation,
validity, termination of rights and obligations
of either Party to this Agreement, the Parties
shall attempt to resolve such Dispute in an
amicable manner between the Parties, within
a period of sixty (60) days as of the receipt by
either Party of the notice from the other Party
on a Dispute.
3. Should there be no agreement reached
between the Parties to settle the Dispute
within sixty (60) days as mentioned in point
(2) above-mentioned, then either Party may
submit the Dispute to Indonesian National
Arbitration Board (BANI) in accordance with
the applicable Rules of BANI (“BANI Rules”).
4. The arbitration board shall proceed with the
hearings in Jakarta and render its award in
the Indonesian language. In deviation to the
provision of Article 12 paragraph (3) of this
Agreement, any notice of arbitration,
responses thereto or other communications
provided to or by either Party to the arbitration
board shall be made and considered received
with due observance to the BANI Rules.
5. The arbitration board shall consist of three (3)
Halaman/Page 25 dari/of 30
Template 20202023
Masing-masing Pihak yang terlibat dalam
Perselisihan akan menunjuk seorang arbitrator
dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak
berakhirnya jangka waktu enam puluh (60) hari
sebagaimana dimaksud dalam butir (2) di atas.
Dalam jangka waktu paling lambat tiga puluh
(30) hari setelah ditunjuknya para arbitrator oleh
Para Pihak, para arbitrator yang telah ditunjuk
oleh Para Pihak wajib menunjuk dan memilih
arbitrator ketiga yang bertindak sebagai ketua
majelis arbitrator. Apabila tidak tercapai
kesepakatan dalam menunjuk arbitrator ketiga
tersebut, maka pemilihan dan penunjukkan
arbitrator akan diserahkan kepada Ketua BANI
sesuai dengan Ketentuan BANI.
6. Badan arbitrase yang diangkat harus
melaksanakan proses arbitrase sesuai dengan
Perjanjian ini, Ketentuan BANI dan ketentuan
hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku berkenaan dengan arbitrase
(“Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-
undangan Di Bidang Arbitrase”). Apabila
Perjanjian ini, Ketentuan BANI atau Ketentuan
Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di
Bidang Arbitrase tidak mengatur tentang
pelaksanaan proses arbitrase, maka badan
arbitrase harus menentukan bagaimana proses
arbitrase akan dilaksanakan.
7. Tak satu Pihak pun yang berhak untuk memulai
atau mengajukan gugatan di pengadilan atas
Perselisihan sampai permasalahan yang
sedang dipersengketakan diputuskan oleh
badan arbitrase sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 12 ini, dan khusus berkenaan dengan
pelaksanaan keputusan arbitrase.
8. Kecuali apabila diperbolehkan oleh Ketentuan
Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di
Bidang Arbitrase, setiap keputusan badan
arbitrase berdasarkan Pasal ini bersifat final,
mengikat dan tidak dapat dibantah, serta dapat
digunakan sebagai dasar untuk eksekusinya di
Indonesia atau di tempat lainnya. Badan
arbitrase berhak untuk memasukkan dalam
keputusan yang dikeluarkan olehnya, ketentuan
pembayaran biaya dan pengeluaran bagi para
arbitrator, biaya administrasi arbitrase, biaya
hukum yang ditimbulkan oleh Para Pihak, biaya
dan pengeluaran untuk saksi, serta biaya dan
pengeluaran lainnya yang diperlukan menurut
pendapat badan arbitrase untuk menyelesaikan
arbitrators. Each Party involved in the Dispute
shall appoint an arbitrator within thirty (30)
days as of the end of the sixty (60) days
period as mentioned in point (2) above. Within
the latest period of thirty (30) days as of the
appointment of the arbitrators by the Parties,
the arbitrators so-appointed by the Parties
shall be obliged to appoint and elect the third
arbitrator who shall act as the umpire of the
board of arbitrators. If there shall be no
agreement reached in appointing the third
arbitrator, then the election and appointment
shall be made by the Chairman of BANI in
accordance with BANI Rules.
6. The board of arbitrators appointed shall
conduct the arbitration process in accordance
with this Agreement, BANI Rules and the
provisions of the prevailing laws and
regulations in relation to arbitration (“Legal
and Regulatory Provisions in Arbitration”). If
this Agreement, BANI Rules or the Legal and
Regulatory Provisions in the Field of
Arbitration do not stipulate the conduct of
arbitration process, then the arbitration board
shall determine the manner of the conduct of
the arbitration process.
7. Neither Party shall be entitled to commence
or file claims in the court of justice on the
Dispute until the disputed matter has been
resolved by the arbitration board as
mentioned in this Article 12, and especially
relating to the execution of the arbitration
award.
8. Unless permitted by the Legal and Regulatory
Provisions in the Field of Arbitration, each
decision of the board of arbitration according
to this Article shall be final, binding and non-
contestable, and may be used as the ground
for the execution thereof in Indonesia or other
locations. The arbitration board shall be
entitled to state in the award it so-rendered,
the provisions on the payment of the costs
and expenditures for the arbitrators, the
administrative cost of the arbitration, the legal
costs incurred by the Parties, the costs and
expenditures for witness, and other costs and
expenditures required according to the
opinion of the board of arbitration to settle the
Halaman/Page 26 dari/of 30
Template 20202023
Perselisihan dengan wajar.
9. Para Pihak secara tegas menyatakan sepakat:
i. bahwa keputusan badan arbitrase harus
diambil berdasarkan suara terbanyak dari
para arbitrator;
ii. bahwa badan arbitrase harus memuat
alasan secara tertulis berkenaan dengan
diambilnya suatu keputusan dan
keputusan tersebut secara keseluruhan
harus diambil berdasarkan ketentuan
hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, tidak berdasarkan
prinsip ex aequo et bono;
iii. bahwa mandat dari badan arbitrase yang
termuat dalam Perjanjian ini akan tetap
berlaku sampai keputusan arbitrase yang
final dikeluarkan oleh badan arbitrase.
10. Masing-masing Pihak mengesampingkan
persyaratan apapun berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, termasuk
Pasal 48 UU Arbitrase Indonesia, sehingga
proses arbitrase tidak perlu diselesaikan dalam
waktu tertentu.
‍
11. Pasal ini akan tetap berlaku setelah
pengakhiran Perjanjian.
Pasal 13
Keadaan Kahar
1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini salah
satu Pihak mengalami keterlambatan atau
gagal melaksanakan Perjanjian ini karena
terjadinya keadaan kahar, maka Pihak yang
mengalami keadaan kahar tersebut wajib untuk
memberitahukan kepada Pihak lainnya
selambat-lambatnya dalam waktu tujuh (7) hari
setelah terjadinya keadaan kahar tersebut
kepadanya. Kegagalan untuk memberikan
pemberitahuan atas keadaan kahar tersebut
akan dianggap bahwa tidak ada keadaan kahar.
2. Keadaan kahar dalam Perjanjian ini adalah
terjadinya hal-hal yang diluar kendali dari salah
satu Pihak seperti peperangan, kerusuhan,
pemogokan, pemberontakan, tindakan
Dispute appropriately.
9. The Parties expressly state their agreement:
i. whereas the award of the board of
arbitration shall be adopted based on the
majority votes of the arbitrators;
ii. whereas the board of arbitrators must
incorporate in writing the reasons in
relation to the adoption of a decision and
such decision in its entirety must be
adopted based on the provisions of the
prevailing statutory laws and regulations,
and not based on the principle of ex
aequo et bono;
iii. whereas the mandate from the board of
arbitration contained in this Agreement
shall remain in force until the final
arbitration award is issued by the board
of arbitration.
10. Each Party waives any requirement under the
applicable laws and regulations, including
Article 48 of the Indonesian Arbitration Law,
so that the arbitration proceedings does not
need to be completed within a specific time.
11. This Article shall survive the termination of the
Agreement.
Article 13
Force Majeure
1. If in the implementation of this Agreement
either Party delays or fails to implement this
Agreement due to a force majeure event, then
the Party afflicted by such force majeure
event shall be obliged to notify the other Party
at the latest seven (7) days as of the
occurrence of such force majeure upon him.
Failure to provide such notification on such
force majeure will be deemed that force
majeure does not exist.
2. Force majeure in this Agreement shall be the
occurrence of events that are beyond the
control of either Party such as war, riot, strike,
rebellion, government actions, change of
Halaman/Page 27 dari/of 30
Template 20202023
pemerintah, perubahan hukum, kebakaran,
sabotase, wabah penyakit atau bencana alam
seperti, antara lain, banjir, gempa bumi atau
hal-hal sejenis atau penyebab yang tidak
terduga di luar kendali yang wajar atau tidak
dapat dihindarkan dengan perlakuan yang
wajar atau hal-hal lain di luar kemauan dan
kemampuan Para Pihak.
3. Apabila keadaan kahar tersebut terjadi
sehingga salah satu Pihak atau Para Pihak
dalam Perjanjian ini tidak dapat melaksanakan
kewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Para
Pihak akan menyelesaikan secara
musyawarah, dengan catatan bahwa Pihak
yang tidak dapat melaksanakan atau terhambat
dalam melaksanakan kewajiban tersebut telah
melakukan setiap upaya yang wajar untuk
menyingkirkan halangan dan melanjutkan
pelaksanaan kewajibannya secepatnya.
Pasal 14
Kerahasiaan
1. Para Pihak, selama jangka waktu Perjanjian ini
dan setelahnya, akan menjaga kerahasiaan dari
seluruh informasi atau data rahasia serta Data
Privasi yang merupakan milik dari suatu Pihak
atau salah satu dari afiliasinya (secara
bersama-sama, “Informasi Rahasia”).
2. PENYEDIA LAYANAN menyatakan tidak akan
membocorkan data, materi dan informasi
tersebut kepada siapa pun juga dengan cara
apapun juga kecuali dengan persetujuan tertulis
dari AJMI.
3. Dalam hal terjadi insiden pelanggaran terhadap
Data Privasi milik Peserta AJMI dan/atau AJMI
yang bersifat rahasia maka PENYEDIA
LAYANAN wajib segera melakukan eskalasi
atas insiden pelanggaran Data Privasi tersebut
kepada AJMI dalam waktu 1 x 24 jam setelah
mengetahui adanya suatu insiden pelanggaran
terhadap Data Privasi.
4. Sebagai bentuk pencegahan atas insiden
pelanggaran Data Privasi milik Tertanggung
dan/atau AJMI, AJMI akan memastikan bahwa
laws, fire, sabotage, plague or natural
disasters, such as, among others, flood,
earthquake, or events of the like or
unforeseeable causes beyond the reasonable
control or cannot be avoided under
reasonable means or other events beyond the
wishes and capabilities of the Parties.
3. If such force majeure occurs in that either
Party or the Parties to this Agreement shall be
unable to perform their obligations under this
Agreement, then the Parties shall resolve the
same under a mutual consensus, provided
that the Party being unable to perform or
hindered from performing such obligations
has undertaken the reasonable means to
eliminate such hindrance and continued to
resume its obligations immediately.
Article 14
Confidentiality
1. The Parties, during the term of this
Agreement and thereafter, shall keep the
confidentiality of all the information or secret
data and Data Privacy which belong to a
Party or one of its affiliates (collectively,
“Confidential Information”).
2. SERVICE PROVIDER represents that it shall
not reveal the data, materials and information
to any person whosoever in any way
whatsoever unless upon the written consent
from AJMI.
3. In the event of incidents of violations of the
Data Privacy belong to the participant or
Insured Members of AJMI and/or AJMI which
confidential in nature then the SERVICE
PROVIDER shall immediately conduct an
escalation on the breach incidents of the Data
Privacy to AJMI within 1 x 24 hours of
discovery of any act or omission, in
accordance with the appropriate internal
procedures applicable in The SERVICE
PROVIDER.
4. As a form of prevention of Data Privacy
breach incidents belonging to the Insured,
AJMI may require SERVICE PROVIDER
Halaman/Page 28 dari/of 30
Template 20202023
karyawan-karyawan inti PENYEDIA LAYANAN
yang ditugaskan untuk melaksanakan
Perjanjian untuk mengikuti pelatihan Data
Privasi yang diadakan sesuai dengan kebijakan
internal yang berlaku. Apabila diperlukan dari
waktu ke waktu, PENYEDIA LAYANAN
bersedia menunjuk perwakilannya untuk
mengikuti pelatihan mengenai kebijakan Data
Privasi yang diselenggarakan oleh AJMI.
5. Berdasarkan permintaan dari salah satu Pihak,
Pihak lainnya wajib menghancurkan atau
memusnahkan Informasi Rahasia, beserta
setiap dan seluruh salinan atau bentuk-bentuk
turunan atau reproduksi lainnya dimanapun
Informasi Rahasia atau turunannya tersebut
berada. Penghancuran atau pemusnahan
tersebut wajib dikonfirmasikan secara tertulis
dan segera oleh Pihak lainnya.
6. Data Privasi akan digunakan oleh PENYEDIA
LAYANAN secara ketat dan terbatas pada
kebutuhan untuk pelaksanaan layanan di dalam
Perjanjian ini, termasuk informasi rahasia milik
AJMI, tidak akan diungkapkan oleh PENYEDIA
LAYANAN kepada siapa pun kecuali jika
diizinkan secara tegas berdasarkan Perjanjian.
Pelanggaran atas perlindungan Data Privasi
akan mewajibkan PENYEDIA LAYANAN untuk
mengganti kerugian dan denda yang timbul dari
insiden tersebut.
7. Kewajiban Para Pihak yang berhubungan
dengan Informasi Rahasia akan berlaku terus
walaupun Perjanjian telah berakhir.
Pasal 15
Ketentuan Umum
1. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam
Perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan oleh
Para Pihak dengan suatu kesepakatan
bersama yang akan dituangkan dalam suatu
perjanjian tertulis yang menjadi bagian dan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
2. Perjanjian ini membatalkan dan menggantikan
kesepakatan yang dibuat sebelumnya oleh
Para Pihak yang dilakukan baik secara lisan
maupun secara tertulis. Tidak ada
pengenyampingan dari salah satu ketentuan
staffs and/or key employees who are
assigned to carry out the Agreement to
participate in Data Privacy training conducted
in accordance with internal policies and
regulations. Where necessary from time to
time, SERVICE PROVIDER is willing to
appoint its representatives to participate in
Data Privacy training held by AJMI.
5. At the request of either Party, the other Party
shall destroy Confidential Information,
together with any and all copies or other
derivatives or reproductions forms, where
such Confidential Information or its derivative
may be at. Such destruction shall be
confirmed in writing and promptly by the other
Party.
6. Data Privacy will be used by the SERVICE
PROVIDER strictly and limited to the need for
implementation of the services provided in
this Agreement, including AJMI's confidential
information, will not be disclosed by the
SERVICE PROVIDER to anyone unless
permitted under the Agreement. Violation of
Data Privacy protection will oblige the
SERVICE PROVIDER to compensate for
losses and fines arising from the incident.
7. The obligations of either Party with regards to
the Confidential Information shall survive
upon the termination of the Agreement.
Article 15
General Provisions
1. Matters that are not or have not been
stipulated in this Agreement shall be
stipulated and determined by the Parties in a
mutual agreement which shall be reflected in
a written agreement which shall constitute
part and an inseparable integration to this
Agreement.
2. This Agreement shall supersede and replace
the agreements reached previously between
the Parties be it those made verbally or in
writing. There shall be no waiver of either one
of the provisions of this Agreement which
Halaman/Page 29 dari/of 30
Template 20202023
dalam Perjanjian ini yang dapat dianggap
sebagai pengenyampingan terhadap salah satu
atau pelanggaran lainnya atau ketentuan dalam
Perjanjian ini.
3. Pada setiap saat setiap afiliasi, atau setiap
direktur, pemegang saham, pejabat, karyawan,
nasabah atau agen dari salah satu Pihak tidak
akan bertanggung jawab kepada Pihak lainnya
dan Para Pihak dengan ini membebaskan satu
sama lain atas segala kerugian secara
langsung, merupakan suatu akibat atau tidak
langsung dan kerugian yang disebabkan karena
hilangnya keuntungan dari setiap pelanggaran
atas Perjanjian ini yang dituduhkan atau tidak
dilaksanakannya ketentuan dalam Perjanjian
ini.
4. Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini,
segala hak dan kewajiban yang terdapat dalam
Perjanjian ini merupakan hak dan kewajiban
dari setiap Pihak dan tidak dapat dialihkan,
didelegasikan, dipindahkan atau dengan cara
lainnya dihilangkan kecuali dengan persetujuan
dari Pihak lainnya.
5. Jika salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini
atau pelaksanaan dari padanya terhadap suatu
situasi atau keadaan menjadi tidak berlaku atau
tidak dapat dieksekusi, maka bagian lain dari
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh, dan
setiap ketentuan lainnya tetap berlaku dan
dapat dieksekusi secara penuh.
6. Bahasa Perjanjian ini dan semua dokumentasi
dan pemberitahuan terkait dibuat dalam bahasa
Indonesia. Bahasa Indonesia menjadi bahasa
yang berlaku terlepas dari terjemahannya ke
dalam bahasa lain dan dalam hal terdapat
perbedaan atau ketidaksesuaian antara naskah
asli dalam bahasa Indonesia dan
terjemahannya, maka naskah dalam bahasa
Indonesia yang berlaku.
shall be considered as a waiver of any or
other violations or provisions in this
Agreement.
3. At any time, any affiliate, or each director,
shareholder, officer, employee, customer or
agent of either Party shall not be responsible
towards the other Party and the Parties
hereby release one another from any and all
direct, consequential or indirect losses and
losses due to the loss of profits from any
asserted violation to this Agreement asserted
or non-performance of the provisions in this
Agreement.
4. Unless otherwise stated in this Agreement, all
the rights and obligations provided for in this
Agreement shall constitute rights and
obligations of each of the Parties and are not
transferable, shall not be delegated, assigned
or in any other means renounced unless with
the approval from the other Party.
5. If any provision in this Agreement or the
implementation thereof against a situation or
condition shall become invalid or non-
executable, then the remaining part of this
Agreement shall remain unaffected, and each
of the other provisions shall remain in effect
and executable in full.
6. The language of this Agreement and all
related documentation and notices is in
Indonesia language. Indonesia language
shall be the governing language despite its
translation into any other language and in the
event of discrepancies or inconsistencies
between the original Indonesia language and
the translation of it, the Indonesia language
version will prevail.
Halaman/Page 30 dari/of 30