FORM KRITERIA Nama :

Tanggal Lahir : L/P

PASIEN KELUAR NICU No. RM :

No. KRITERIA YA TIDAK

1. Parameter hemodinamik stabil

2. Status respirasi stabil (jalan napas bebas)

3. Kebutuhan suplementasi oksigen minimal( tidak melebihi standar yang dapat dilakukan
di luar ruang NICU).

4. Tidak lagi diberikan obat2an inotropik, vasodilator, anti aritmia atau bila masih
dibutuhkan dalam dosis rendah dan dapat diberikan dengan aman di luar ruang NICU.

5. Disaritmia jantung terkontrol

6. Neurologis stabil, kejang terkontrol

7. Kateter pemantau hemodinamik telah dilepas

8. Pasien dengan CPAP telah dapat diatasi keadaan akutnya

9. Pasien dengan Reflek hisap adekuat

10. Pasien mengalami kenaikan Berat badan 3 hari berturut urut dan suhu satabil
11. Pasien tidak Ikterus
DIAGNOSA :

KESIMPULAN :

Lombok Tengah,…../…../20….., jam ………..

DPJP yang Merawat Perawat/Bidan

(……………………………………..) (……………………………………..)
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan