PROPOSAL

UMKM “SIP” MUGI RAHAYU

KECAMATAN BATU AMPAR

KABUPATEN KUTAI TIMUR
TAHUN 2023
 USAHA MIKRO KECIL MENENGAH
UMKM “SIP”
DESA MUGI RAHAYU KECAMATAN BATU AMPAR
Alamat : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kode Pos :75665

Nomor : 64.08.17.2003/…./UMKM/III/2023
Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Bantuan Alat Produksi

Kepada Yth,
Bapak Bupati Kutai Timur
C,q Kepala Dinas Koperasi UMKM Kabupaten Kutai Timur
Di –
Sangatta

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan bantuan UMKM “SIP” Desa Mugi Rahayu Kecamatan
Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur. Berupa bantuan alat produksi untuk pembuatan rempeyek tahun
anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bantuan

2. Berita Acara Pembentukan Kelompok UMKM
3. Surat Domisili Dari Ketua RT
4. Surat Domisili Dari Kepala Desa Mugi Rahayu
5. Struktur Organisasi
6. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak
7. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik
8. Fakta Integritas
9. Nota Kesepakatan Bersama
10. Daftar Permohonan Kebutuhan Barang
11. Fotocopy KTP Pengurus Dan Anggota

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan keadaan sebenarnya dan besar harapan kami agar
dapat di proses dan di setujui. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

Ketua TP-PKK Ketua UMKM

MARISAH, SPd SITI AMBARYATI

Mengetahui

Kepala Desa Mugi Rahayu

ISMA JONI
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
No : 64.17.2003/038/Des-MR/SKD/2023

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini Kepala Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu Ampar,
Kabupaten Kutai Timur, Menerangkan Dengan Sebenarnya :

Nama Instansi : UMKM “SIP”

Alamat Domisili : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar
Kabupaten Kutai Timur.

Yang ber atas namakan instansi di atas tersebut adalah benar beralamat domisili lingkungan RT
03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini di buat dengan sebenar-benarnya, mohon kiranya agar
dapat menjadi bahan pertimbangan dan pembinaan lebih lanjut oleh instansi terkait. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Mugi Rahayu 14 Maret 2023

Kepala Desa

ISMA JONI
 RUKUN TETANGGA
DESA MUGI RAHAYU
KECAMATAN BATU AMPAR
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu
Ampar Kabupaten Kutai Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Instansi : UMKM “SIP”

Alamat Domisili : Jalan Sawmil RT 03 Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu

Ampar, Kabupaten Kutai Timur.

Yang ber atas namakan instansi di atas tersebut adalah benar beralamat domisili
lingkungan RT 03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini di buat dengan sebenar-benarnya, mohon

kiranya agar dapat menjadi bahan pertimbangan dan pembinaan lebih lanjut oleh instansi terkait.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

Ketua RT 03

KLIWON
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PENGURUS UMKM

Pada Hari Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
telah diadakan rapat pembentukan kelompok UMKM “SIP” Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu
Ampar.

Adapun rapat dihadiri oleh ketua PKK dan Semua Anggota TP-PKK Desa Mugi Rahayu
dengan hasil di bentuknya kelompok UMKM “SIP” dengan susunan pengurus sebagai berikut :

Ketua UMKM Siti Ambaryati

Sekretaris Yuliana
Bendahara Kasmini
Anggota 1. Surtinah
2. Mujilah
3. Indah Setianingsih
4. Mifta Ari W
5. Sunarti
6. Saraswati
7. Novita Wulandari

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

Ketua PKK, Sekretaris,

MARISAH, SPd YENI LESTARI, S.A.P

 USAHA MIKRO KECIL MENENGAH
UMKM “SIP”
DESA MUGI RAHAYU KECAMATAN BATU AMPAR
Alamat : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kode Pos :75665

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku pengurus UMKM “SIP” Desa Mugi Rahayu
Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur Sebagai Berikut:

Nama : Siti Ambaryati

Jabatan : Ketua UMKM “SIP”

Alamat : Jl. Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar

Nama : Yuliana

Jabatan : Sekretaris UMKM “SIP”

Alamat : Jl. Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar

Sehubungan dengan pelaksanaan bantuan alat produksi dari pemerintah Kabupaten Kutai Timur,
Bersama ini kami menyatakan bahwa :

1. Penggunaan bantuan alat produksi Rempeyek dari Kabupaten Kutai Timut telah sesuai
persetujuan usulan kami.
2. Kami akan bertanggung jawab secara penuh atas penggunaan bantuan tersebut dan
bersedia di tuntut secara hukum apabila ternyata itu tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak
manapun dan semoga surat ini dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

PENGURUS UMKM “SIP”

Ketua, Sekretaris,

SITI AMBARYATI YULIANA

 USAHA MIKRO KECIL MENENGAH
UMKM “SIP”
DESA MUGI RAHAYU KECAMATAN BATU AMPAR
Alamat : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kode Pos :75665

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Nomor:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku pengurus UMKM “REMPEYEK”
Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur Sebagai Berikut:

Nama : Siti Ambaryati

Jabatan : Ketua UMKM “SIP”

Alamat : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar

Nama : Yuliana

Jabatan : Sekretaris UMKM “SIP”

Alamat : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar

Dalam rangka pengajuan dan penyampaian usulan bantuan alat produksi rempeyek dari
Pemerintah Kabupaten Kutai Timur, dengan ini menyatakan lembaga yang kami pimpin tidak
ada konflik secara internal baik yang bersifat administrasi, organisasi dan hukum yang berlaku
dalam wilayah Republik Indonesia, dan apabila kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar, maka kami dapat di tuntut secara hukum serta tidak dapat mengajukan permohonan
bantuan sosial kepada pemerintah Kabupaten Kutai Timur baik secara organisasi maupun
perorangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan sadar dan tanpa ada tekanan
dari pihak manapun dan semoga surat ini dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

PENGURUS UMKM “SIP”

Ketua, Sekretaris,

SITI AMBARYATI YULIANA

 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Ambaryati

Jabatan : Ketua UMKM “SIP”

Bertindak Untuk : Permohonan Bantuan Alat Produksi.

Dalam rangka kegiatan pengolahan produk UMKM di Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu
Ampar maka dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada inspektorat kabupaten kutai timur dan/atau instansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses kegiatan
UMKM.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Fakta Integritas ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam
di gugat secara perdata dan/atau di laporkan secara pidana.

Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

Ketua UMKM,

SITI AMBARYATI
 USAHA MIKRO KECIL MENENGAH
UMKM “SIP”
DESA MUGI RAHAYU KECAMATAN BATU AMPAR
Alamat : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kode Pos :75665

SUSUNAN PENGURUS UMKM “SIP”

1. Pelindung Dan Penasehat : Kepala Desa Mugi Rahayu

Ketua TP-PKK Desa Mugi Rahayu

2. Ketua : Siti Ambaryati

3. Sekretaris : Yuliana

4. Bendahara : Kasmini

5. Anggota : 1. Surtinah

2. Mujilah

3. Indah Setianingsih

4. Mifta Ari W

5. Sunarti

6. Saraswati

7. Novita Wulandari

Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

Ketua UMKM,

SITI AMBARYATI
 NOTA KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
PKK DESA MUGI RAHAYU
DENGAN KELOMPOK UMKM
DESA MUGI RAHAYU KECAMATAN BATU AMPAR
TENTANG
KESEPAKATAN MENGENAI PEMBERIAN DAN PENERIMAAN BANTUAN

Nomor:

Pada hari Selasa tanggal empat belas bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda

tangan dibawah ini :

MARISAH, SPd Ketua PKK Desa Mugi Rahayu berkedudukan di

kantor Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar
Kabupaten Kutai Timur dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama pemerintah desa Mugi Rahayu
harapan selaku pemberi dana hibah untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
SITI AMBARYATI Ketua Kelompok dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama UMKM selaku penerima dana untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua pihak bertindak dalam jabatannya sebagaimana tersebut di atas menerangkan bahwa
PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan bantuan Tahun anggaran 2023 kepada PIHAK
KEDUA untuk UMKM Desa Mugi Rahayu tahun 2023, sebagaimana rincian anggaran biaya
(RAB) yang merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Kedua belah pihak dalam jabatannya sebagaimana tersebut di atas sepakat bahwa pemberian
dana hibah ini memakai ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagai berikut.

PASAL 1

Biaya adalah biaya yang di anggarkan dalam anggaran PKK Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu
Ampar Kabupaten Kutai Timur tahun 2023 dan diberikan kepada UMKM Desa Mugi Rahayu
yang digunakan untuk kegiatan UMKM Desa Mugi Rahayu tahun 2023.

PASAL 2

Pencairan dana hibah tersebut pada pasal 1 dilaksanakan 1 kali sesuai dengan rencana rincian
anggaran biaya UMKM Desa Mugi Rahayu.

PASAL 3

Besarnya dana yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang di
pergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk membiayai kegiatan UMKM Desa Mugi Rahayu.
 PASAL 4

Dana yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana terdapat pada pasal 3 di gunakan
sesuai dengan standarisasi kegiatan UMKM Desa Mugi Rahayu Tahun anggaran 2023 dan serta
perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 5

Apabila terdapat sisa atau kelebihan dari pengiriman dana hibah atas kesalahan yang tidak di
sengaja sebagaimana pasal 3 agar Kembali.

PASAL 6

PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban penuh untuk menyampaikan laporan-laporan

pertanggung jawaban penggunaan dana selambat-lambatnya akhir tahun dan bertanggung jawab
apabila ada hal-hal yang tidak sesuai yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

SITI AMBARYATI MARISAH, SPd

 USAHA MIKRO KECIL MENENGAH
UMKM “REMPEYEK”
DESA MUGI RAHAYU KECAMATAN BATU AMPAR
Alamat : Jalan Sawmil RT.03 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kode Pos :75665

DAFTAR PERMOHONAN KEBUTUHAN BARANG

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kompor 2 Tungku 1 Pcs
2 Kompor Mata Seribu 1 Pcs
3 Wajan 30 Cm 1 Pcs
4 Wajan Teflon 24 Cm 2 Pcs
5 Dandang 35 Cm 2 Pcs
6 Baskom Stainlis 30 Cm 5 Pcs
7 Blender 1 Pcs
8 Serok Besar Dan Tanggung 4 Pcs
9 Sendok Sayur Besar Dan Tanggung 4 Pcs
10 Pisau Dan Gunting 5 Pcs
11 Spiner Penyaring Minyak 1 Pcs
12 Tampah 2 Pcs
13 Toples Jumbo 5 Pcs
14 Spatula 5 Pcs
15 Pres Plastik 1 Pcs

Mugi Rahayu, 14 Maret 2023

Ketua UMKM,

SITI AMBARYATI