FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI PENYEDIA BARANG/JASA

Data Perusahaan

1 Nama Perusahaan PT. Surya Sakti Sukses

2 Alamat Perusahaan Ruko Excelis No. 18 RT. 001/009, Lippo Karawaci, Kel. Panunggangan Barat,

(sesuai SITU/SK Domisili) Kec. Cibodas, Kota Tangerang Kode Pos : 15560

3 Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line) 021 5964 4272

4 Facsimile Perusahaan / Kantor

5 E-Mail Perusahaan pt.suryasaktisukses76@gmail.com

*) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi.

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

Umum

1 SITU / Surat Keterangan Domisili No. 503/420-PU/IX/PU/2021 Tanggal : 20/09/2022 Masa berlaku s/d : 20/09/2023
2 Surat Permohonan menjadi rekanan ADA / TIDAK ADA

3 Data personalia/struktur organisasi ADA / TIDAK ADA

4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No. 30.06.1.45.12910 Tanggal : 23/11/2017 Masa berlaku s/d : 23/11/2022
5 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) No. 0869/PM/XI/BPMPTSP/2017 Tanggal : 23/11/2017 Masa berlaku s/d : 23/11/2022
6 Pakta Integritas (Letter of Undertaking) ADA / TIDAK ADA

7 Surat Penyataan Kebenaran Dokumen ADA / TIDAK ADA

8 Daftar pengalaman kerja 2 tahun terakhir ADA / TIDAK ADA

9 Data perlengkapan dan peralatan ADA / TIDAK ADA

Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan)
Kode Pekerjaan : Q.11.xx - Q.15.xx / B.01.xx & B.02.xx

10 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
11 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja
Kode Pekerjaan : R.07.12 / C.00.13

12 Surat Ijin Operasional dari DISNAKER No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan
Kode Pekerjaan : R.07.01

13 Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Jasa Konsultansi
Kode Pekerjaan : Q.01.xx - Q.07.xx & S.xx.xx / D.01

14 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan

15 Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....

16 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) No. NPWP : 80. 280. 931. 9- 402. 000
17 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ADA / TIDAK ADA

SPT Tahunan PPh Badan ADA / TIDAK ADA

Bukti Pembayaran
18
Pajak tahun terakhir
SSP ADA / TIDAK ADA

19 Referensi Bank (Asli) Nama Bank : ……………………………….. No. Rekening : ……………………………………..

20 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas Rp.

K M B
21 Kualifikasi *Lingkari (Ekuitas
salah satu yang sesuai < Rp. 1 (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar) (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
Milyar )
Audit KAP à 1 (satu) tahun
M dan B
terakhir
ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP) per. 31.12.20 _ _

Neraca NON-Audit
Tahun 1 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _
22
Perusahaan à 3 (tiga)
K
tahun
Tahun 2 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _
terakhir
Tahun 3 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _

Page 1 of 2
NO. PERSYARATAN KETERANGAN

23 Akte pendirian perusahaan No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….…

24 Pengesahan akte pendirian ADA / TIDAK ADA

25 Akte perubahan terakhir No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….…

26 Pengesahan akte perubahan terakhir ADA / TIDAK ADA

27 Masa jabatan direksi (untuk PT) Jabatan Direksi s/d tanggal : ………….. / ……………. / …………………….
28 Fotokopi KTP Pengurus ADA / TIDAK ADA LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP

29 Surat Pernyataan Keanggotaan PERTAMINA e-Procurement ADA / TIDAK ADA

30 Susunan kepemilikan modal (sesuai akte) : ADA / TIDAK ADA

NAMA JABATAN DALAM PERUSAHAAN JUMLAH

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

31 Susunan pengurus (sesuai akte) ADA / TIDAK ADA

a.) Direksi :

Nama Jabatan sesuai Akte

b.) Komisaris :

Nama Jabatan sesuai Akte

PERMINTAAN KODE SUB BIDANG PEKERJAAN :

P Q R S

Pengadaan Barang Jasa Perencana / Pelaksana Konstruksi Jasa Lainnya Jasa Konsultansi Non-Konstruksi

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) Isikan KODE sub bidang pekerjaan, maksimal 3 (tiga) sub bidang pekerjaan yang paling sesuai dengan keahlian dan pengalaman yang dimiliki perusahaan
(kode-kode pekerjaan terlampir).

Data-data tersebut diatas dalam bentuk dokumen, kami jilid / bundel menjadi satu dan disusun seperti urutan yang tertulis diatas, serta diberi pembatas antara satu
dengan yang lainnya.

Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau susunan dokumen didalam jilid / bundel tidak berurutan seperti
yang tertulis diatas (numeric sequence), dan/atau antara satu dokumen dengan dokumen lainnya (dalam jilid/bundel) tidak diberi pembatas, dan/atau data yang diberikan
kadaluarsa (expired validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan
PT/CV ............................................................................................ memberikan wewenang penuh kepada Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina (Persero)
untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami hingga menjadi SKT, karena kami sadar sepenuhnya bahwa hal ini adalah kelalaian kami
sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina (Persero).

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

[Tempat], [hari-bulan-tahun]

PT / CV ……………………………………………………………
Pimpinan Perusahaan,

(………………………………………………...………………..)
Jabatan : …………………………………….……………………

Page 2 of 2