FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK

PERILAKU HDUP BERSIH DAN SEHAT DI RUMAH TANGGA

TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
NAMA PENILAI :
TANGGAL PENILAIAN :
TOTAL NILAI :

NILAI NILAI NILAI

NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
A KETENTUAN UMUM 1
1. 1 Kebijakan tentang Pelaksanaan Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
. a. Desa/Kelurahan, Kecamatan 100 Bukti SK
b. Desa/Kelurahan atau Kecamatan saja 50
c. Tidak ada 0
Catatan :

2. Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK
Sehat Lestari Berencana
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan 100 Bukti SK atau Surat
b. Desa/Kelurahan atau Kecamatan saja 50 Edaran
c. Tidak ada 0
Catatan :

3 Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Penilai Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana
a. Ada 100 Bukti SK atau Surat
b. Tidak ada 0 Edaran
Catatan :

4. Surat Keputusan/Edaran tentang Pemenang Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana
a. Ada 100 Bukti SK atau Surat
b. Tidak ada 0 Edaran
Catatan :
5. Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana (setiap jawaban mendapatkan nilai 25)
a. Kecamatan 25 Bukti dokumen
b. Desa/Kelurahan 25 pendukung, MOU,
c. Swasta/Dunia Usaha 25 catatan kader, dll
d. Swadaya Masyarakat 25
e. Tidak ada 0
Catatan :

6. Apakah ada jadwal/rencana kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana yang disusun
secara rinci?
a. Ada (Jelaskan) 100 Bukti Jadwal dan
b. Tidak ada 0 penjelasan
Catatan :

7 Apakah ada momentum pencanangan /sosialisasi kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana?
a. Ada (Jelaskan) 100 Bukti foto dan
b. Tidak ada 0 penjelasan
Catatan :

8 Apakah ada pembinaan / monitoring / evaluasi kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana?
a. Ada (Jelaskan) 100 Jadwal pembinaan
b. Tidak ada 0 dan penjelasan
Catatan :

9 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana dalam
minimal 6 bulan terakhir?
a. Ada (Jelaskan) 100 Laporan
b. Tidak ada 0
Catatan :

10 Apakah ada rapat koordinasi Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana di masing-masing
tingkatan wilayah?
a. Ada (Jelaskan) 100 Dokumen dan
b. Tidak ada 0 Penjelasan
Catatan :
NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
B INDIKATOR MASUKAN 2
1. Dukungan kebijakan penyelenggaraan PHBS-LBS Bukti SK, Surat
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan 100 Edaran, dll
b. Desa/Kelurahan atau Kecamatan 50
saja
c. Tidak ada 0
Catatan :

2. Pembiayaan Kegiatan PHBS-LBS - Catatan TP

a. Desa/Kelurahan, Kecamatan 100 PKK Desa
b. Desa/Kelurahan atau Kecamatan 50 - Catatan Kader
saja
c. Tidak ada 0
Catatan :

3. Sumber Pembiayaan Kegiatan PHBS-LBS (setiap jawaban mendapatkan nilai 25) - Catatan TP
a. Swadaya masyarakat 25 PKK Desa
b. Anggaran Desa/APBD 25 - Catatan Kader
c. Swasta/Dunia Usaha 25
d. APBN 25
Catatan :

4. Kader aktif membina PHBS-LBS di rumah tangga - Catatan TP

a. Lebih dari 15 kader 100 PKK Desa
b. 11 – 15 kader 75 - Catatan Kader
c. 6 – 10 kader 50
d. 1 – 5 kader 25
Catatan :

5. Media Penyuluhan PHBS-LBS Melihat langsung

a. 5 jenis atau lebih 100 media di Desa
b. 3 – 4 jenis 75 (Posyandi, balai
c. 1 – 2 jenis 50 desa, di jalan dll)
d. Tidak ada 25
Catatan :
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
C INDIKATOR PROSES 3
1. Rencana Pembinaan dan Intervensi PHBS-LBS di rumah tangga − Catatan TP
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 100 PKK Desa
b. Ada, untuk 70% rumah tangga 75 − Catatan Kader
c. Ada, untuk 69% rumah tangga 50
d. Tidak ada perencanaan 0
Catatan :

2. Frekuensi Pembinaan dan Intervensi PHBS-LBS di rumah tangga - Catatan TP

a. 8 atau lebih 100 PKK Desa
b. 4 – 7 kali 75 - Catatan Kader
c. 1 – 3 kali 50
d. Tidak ada 0
Catatan :

3. Rencana Pembinaan PHBS-LBS di tempat-tempat umum (sekolah, pasar, tempat - Catatan TP

ibadah, perkantoran, dll) PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh tempat-tempat 100 - Catatan Kader
umum
b. Ada, untuk 70% tempat-tempat 75
umum
c. Ada, untuk 69% tempat umum 50
d. Tidak ada perencanaan 0
Catatan :

4. Frekuensi Pembinaan dan Penyuluhan PHBS-LBS di tempat-tempat (sekolah, - Catatan TP

pasar, tempat ibadah, perkantoran, dll) PKK Desa
a. 8 atau lebih 100 - Catatan Kader
b. 4 – 7 kali 75
c. 1 – 3 kali 50
d. Tidak ada 0
Catatan :
5. Forum Musyawarah Desa membahas upaya pemecahan masalah PHBS-LBS - Catatan TP
a. 4 kali atau lebih 100 PKK Desa
b. 2 – 3 kali 75 - Catatan Kader
c. 1 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

NILAI NILAI NILAI

NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
D INDIKATOR LUARAN 4
1. % Jumlah rumah tangga yang mendapatkan pembinaan PHBS-LBS - Catatan TP
a. > 70% atau lebih 100 PKK Desa
b. 50 – 69 % 75 - Catatan Kader
c. 30 – 49 % 50
d. 0 – 29 % 0
Catatan :

2. % Jumlah rumah tangga yang ODF (Bebas Buang Air Besar Sembarangan) Sertifikat ODF
a. 100% 100
b. Dibawah 100% 0
Catatan :

3. % Jumlah rumah tangga yang melakukan 5 pilar STBM (Bebas Buang Air Besar - Catatan TP
Sembarangan, Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS), Pengelolaan Air Minum PKK Desa
Makanan Rumah Tangga (PAMMRT), Pengamanan Sampah Rumah Tangga dan - Catatan Kader
Pengamanan limbag cair rumah tangga
a. > 80% atau lebih 100
b. 60 – 70 % 75
c. 40 – 59 % 50
d. 0 – 39 % 25
Catatan :
4. % Ketersediaan sarana adabtasi kebiasaan baru di tempat – tempat umum - Catatan TP
(sekolah, pasar, tempat ibadah, perkantoran dll) PKK Desa
a. > 70% atau lebih 100 - Catatan Kader
b. 50 – 69 % 75
c. 30 – 49 % 50
d. 0 – 29 % 25
Catatan :

5. % Rumah Tangga Ber PHBS - Catatan TP

a. 75 % atau lebih 100 PKK Desa
b. 55 – 74 % 75 - Catatan Kader
c. 30 – 49 % 50
d. 0 – 29 % 25
Catatan :

TOTAL KESELURUHAN
Catatan Penilai
Kegiatan Inovasi
- Aplikasi Bank Sampah (4 pilar)
- Penerapan Biopori di Tingkat Rumah
Tangga
- Gerakan Penghijauan dalam
Kelestarian Lingkungan dan
Ketahanan Pangan (KRPL)
- dll

Catatan tambahan :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................