CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA

RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN

TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan Jan-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai Ket

(1) (2) (3) (4) (5)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah dibersihkan
√

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan a. Wangi √

Kamar Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin Got
tersumbat/Mampet
√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √

8 Lemari dan a. Bersih dan Rapi √

Meja b. Tidak berdebu √

9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat a. Sampah infeksius √

Sampah dipisah dengan
sampah non
infeksius
10 Tempat
Sampah b. Sampah infeksius
berupa jarum
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis a. Bersih √

dan non b. Rapi √
medis
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan a Aman √
Listrik b Tertutup √

13 Saluran air a Tertutup √

limbah b Aliran air √

14 Potensi a APAR & Helm √

Bahaya b Penyimpanan B3
Kebakaran √
ditempat khusus
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan FEBRAURI 2023

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan Kamar a. Wangi √

Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √

8 Lemari dan Meja a. Bersih dan Rapi √

b. Tidak berdebu √
9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat Sampah a. Sampah infeksius √

b. dipisah
Sampahdengan
infeksius
sampah non
berupa jarum
infeksius
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis dan a. Bersih √

non medis b. Rapi √
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan Listrik a Aman √

b Tertutup √

13 Saluran air limbah a Tertutup √

b Aliran air √

14 Potensi Bahaya a APAR & Helm √

Kebakaran b Penyimpanan B3
√
ditempat khusus
 Ket
(5)

got
tersumbat/mampet
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan Mar-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan Kamar a. Wangi √

Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √

8 Lemari dan Meja a. Bersih dan Rapi √

b. Tidak berdebu √
9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat Sampah a. Sampah infeksius √

b. dipisah
Sampahdengan
infeksius
sampah non
berupa jarum
infeksius
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis dan a. Bersih √

non medis b. Rapi √
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan Listrik a Aman √

b Tertutup √

13 Saluran air limbah a Tertutup √

b Aliran air √

14 Potensi Bahaya a APAR & Helm √

Kebakaran b Penyimpanan B3
√
ditempat khusus
 Ket
(5)

got
tersumbat/mampet
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan Apr-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan Kamar a. Wangi √

Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √

8 Lemari dan Meja a. Bersih dan Rapi √

b. Tidak berdebu √
9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat Sampah a. Sampah infeksius √

b. dipisah
Sampahdengan
infeksius
sampah non
berupa jarum
infeksius
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis dan a. Bersih √

non medis b. Rapi √
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan Listrik a Aman √

b Tertutup √

13 Saluran air limbah a Tertutup √

b Aliran air √

14 Potensi Bahaya a APAR & Helm √

Kebakaran b Penyimpanan B3
√
ditempat khusus
 Ket
(5)

got
tersumbat/mampet
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan May-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan Kamar a. Wangi √

Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √

8 Lemari dan Meja a. Bersih dan Rapi √

b. Tidak berdebu √
9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat Sampah a. Sampah infeksius √

b. dipisah
Sampahdengan
infeksius
sampah non
berupa jarum
infeksius
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis dan a. Bersih √

non medis b. Rapi √
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan Listrik a Aman √

b Tertutup √

13 Saluran air limbah a Tertutup √

b Aliran air √

14 Potensi Bahaya a APAR & Helm √

Kebakaran b Penyimpanan B3
√
ditempat khusus
 Ket
(5)

got
tersumbat/mampet
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan Jun-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan Kamar a. Wangi √

Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √

8 Lemari dan Meja a. Bersih dan Rapi √

b. Tidak berdebu √
9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat Sampah a. Sampah infeksius √

b. dipisah
Sampahdengan
infeksius
sampah non
berupa jarum
infeksius
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis dan a. Bersih √

non medis b. Rapi √
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan Listrik a Aman √

b Tertutup √

13 Saluran air limbah a Tertutup √

b Aliran air √

14 Potensi Bahaya a APAR & Helm √

Kebakaran b Penyimpanan B3
√
ditempat khusus
 Ket
(5)

got
tersumbat/mampet
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan Jul-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan a. Wangi √

Kamar Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √
8 Lemari dan a. Bersih dan Rapi √
Meja b. Tidak berdebu √

9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat a. Sampah infeksius

Sampah dipisah dengan
sampah non √
infeksius
b. Sampah infeksius
berupa jarum
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis a. Bersih √

dan non b. Rapi √
medis
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan a Aman √
Listrik b Tertutup √

13 Saluran air a Tertutup √

limbah b Aliran air √

14 Potensi a APAR & Helm √

Bahaya b Penyimpanan B3
Kebakaran √
ditempat khusus

Painan, 27 Juli 2023

Karu Laboratorium Klinik

Meri Hildayani,Amd.AK
 Ket
(5)

Got
tersumbat/Mampet
 Painan, 27 Juli 2023
Karu Laboratorium Klinik

Meri Hildayani,Amd.AK
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan Aug-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan a. Wangi √

Kamar Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √

8 Lemari dan a. Bersih dan Rapi √

Meja b. Tidak berdebu √
9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat a. Sampah infeksius

Sampah dipisah dengan
sampah non √
infeksius
b. Sampah infeksius
berupa jarum
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis a. Bersih √

dan non b. Rapi √
medis
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan a Aman √
Listrik b Tertutup √

13 Saluran air a Tertutup √

limbah b Aliran air √

14 Potensi a APAR & Helm √

Bahaya b Penyimpanan B3
Kebakaran √
ditempat khusus

Painan, 27 Agustus 2023

Karu Laboratorium Klinik

Meri Hildayani,Amd.AK
 Ket
(5)

Got
tersumbat/Mampet
Painan, 27 Agustus 2023
Karu Laboratorium Klinik

Meri Hildayani,Amd.AK
 CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA
RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN
TAHUN 2023

Nama Ruangan : Laboratorium Klinik

Bulan Sep-23

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DILIHAT Nilai

(1) (2) (3) (4)
Ya Tidak
1 Lantai a. Bersih √
b. Kuat √
c. Wangi √
d. Tidak Licin √
e Kedap air dan
tidak rusak
√

2 Dinding a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √
b. Tidak ada sarang
√
laba-laba
c Bocor / rusak √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah
dibersihkan √

5 Pintu a. Bersih √
b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan a. Wangi √

Kamar Mandi b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik √
nyamuk
c. Bak Mandi Bersih
√
d. Lantai Tidak Licin

√
e. Dinding Kamar
Mandi Bersih √

7 Jendela a. Bersih √
b. Mengkilap √
8 Lemari dan a. Bersih dan Rapi √
Meja b. Tidak berdebu √

9 Westafel a. Bersih √
b. Tidak Berbau √
c Mampet √

10 Tempat a. Sampah infeksius

Sampah dipisah dengan
sampah non √
infeksius
b. Sampah infeksius
berupa jarum
suntik harus
dibuang dalam √
tempat khusus.

11 Alat Medis a. Bersih √

dan non b. Rapi √
medis
c kartu
pemeliharaan √

12 Jaringan a Aman √
Listrik b Tertutup √

13 Saluran air a Tertutup √

limbah b Aliran air √

14 Potensi a APAR & Helm √

Bahaya b Penyimpanan B3
Kebakaran √
ditempat khusus

Painan, 27 September 2023

Karu Laboratorium Klinik

Meri Hildayani,Amd.AK
 Ket
(5)

Got
tersumbat/Mampet
ainan, 27 September 2023
Karu Laboratorium Klinik

Meri Hildayani,Amd.AK