BI

ODATAMAHASI
SWASTAI
NMAJENE
PROVI
NSISULAWESIBARAT

(
DITULI
SDENGANHURUFKAPI
TAL)

NAMAMAHASI SWA JURUSAN

SALEHA TARBI
YAHDANI LMUKEGURUAN
I
DPENDAFTARAN/NOMORUJI
AN PROGRAM STUDI
42265600202 PENDIDI
KANAGAMAI SLAM

JALURPENDAFTARAN :SPAN- PTKIN UM-

PTKIN UMM
JENISKELAMIN : PEREMPUAN LAKI -
LAKI
TEMPATLAHI R :MAJENE
NAMASEKOLAHASAL :
SMANNEGERI1MAJENE
JENISSEKOLAH :SMA
ALAMATRUMAH :LI
NGKUNGANKAMPUNGBARU
KABUPATEN/KOTA :MAJENE KECAMATAN:BANGGAETI
MUR
DESA/KELURAHAN :LABUANGUTARA RT:0 RW : 0
PROVINSI :SULAWESIBARAT KODEPOS:91412
NO.TELEPON/HP :082189814008

I
DENTI
TASORANGTUA
NAMAAYAH :JUMA( ALMARHUM)
PEKERJAANAYAH :PNS GURU/ DOSEN TNI
/POLRISWASTA NELAYAN PETAN
PENDIDIKANAYAH :
DSD SLTP SLTA S1 S2 S3 TI DAKTAMATSD
NAMAI BU :SIANI(ALMARHUMAH)
PEKERJAANI BU : PNS GURU/ DOSEN TNI
/POLRISWASTA NELAYAN PETAN
PENDIDIKANIBU :SD SLTP SLTA S1 S2 S3 TI DAKTAMATSD
PENGHASI LANORANGTUA/WALI: 1.
000.000
ALAMATORANGTUA/ WALI: LI
NGKUNGANKAMPUNGBARU
NO.TELEPON/HP :082189428401

Datater
sebutsayabuatdengansebenar -
benarny
a,apabi
ladatatersebutti
dakbenar
sayabersedi
adikel
uarkandi STAI
NMaj ene
tanpasyarat
3x4

(
………………………….
)
Catat
an:
Formuli
rdi
i
sidenganl
engkapdanrapi
.
Akademikt
idakakanmemprosesNIMjikaf
ormul
i
rti
dakl
engkap