PERSYARATAN PENULISAN IJAZAH

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Nama :
Nim :
Program Studi :
Tamat Tahun : 2023

No Formulir Banyaknya Checklist Ket

1 Mengisi Format Penulisan Ijazah di melalui

Website: https://ijazah.stik-sitikhadijah.ac.id

2 Surat Pernyataan Penulisan Ijazah 1 lembar

3 Surat Pernyataan Masa Pengambilan 1 lembar

Ijazah dan Transkrip Nilai

4 Fotocopy Ijazah Terakhir 2 lembar

5 Fotocopy Akte Kelahiran 2 lembar

6 Fotocopy KTP 2 lembar

7 Fotocopy Kartu Keluarga 2 lembar

8 Fotocopy Kartu Mahasiswa 2 lembar

Keterangan :

Berkas dimasukan dalam map plastik, dengan ketentuan sbb :

a. Prodi Ilmu Keperawatan : warna kuning

b. Prodi S1 Farmasi : warna biru

c. Prodi DIII Keperawatan : warna hijau

d. Prodi DIII Kebidanan : warna merah

Palembang, .....................

Yang Membuat Pernyataan,

(...........................................)
Paraf Petugas BAAK
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nim :
Program Studi :
Tamat Tahun : 2023

Dengan ini saya akan mengambil ijazah dan transkrip nilai secepat mungkin, paling
lambat 6 (enam) bulan sesudah penerbitan. Apabila lewat dari waktu yang telah
ditentukan, maka saya tidak akan menuntut apabila terjadi kerusakan atau kehilangan
ijazah dan transkrip nilai tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan yang saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan bisa dipertanggungjawabkan.

Palembang, 25-09-2023
Yang Membuat Pernyataan,

materai 10.000

()
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nim :
Program Studi :
Tamat Tahun : 2023

Menyatakan Penulisan Ijazah dan Transkrip Nilai yang saya buat melalui Web STIK Siti
Khadijah adalah memang benar. Apabila ada kekeliruan Penulisan Ijazah dan Transkrip
Nilai tidak sesuai dengan yang saya buat, maka saya tidak akan menuntut pengantian
ijazah atau transkrip nilai ke pihak STIK Siti Khadijah Palembang.

Demikianlah Surat Pernyataan yang saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan bisa dipertanggungjawabkan.

Palembang, 25-09-2023
Yang Membuat Pernyataan,

materai 10.000

()