PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
JL.Raya Braja Harjosari No.3 Kecamatan Braja Selebah kodepos 34196

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI KECAMATAN BRAJA SELEBAH
DENGAN
SD NEGERI 1 BRAJA SELEBAH KECAMATAN BRAJA SELEBAH
NOMER : /PKM-BH/ /2019
NOMER :

TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
DAN PEMBINAAN PROGRAM KESEHATAN
DI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SISWANTO,SKM
NIP : 19670421 198812 1 002
Jabatan : Plt.Ka. UPTD Puskesmas Braja Harjosari
Unit Kerja : Puskesmas Braja Harjosari Dinas Kesehatan Lampung Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Braja Harjosari Kabupaten
Lampung Timur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hj. SUPARMAN,S.Pd.,M.M.Pd
NIP : 19620103 198412 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLTP Negeri 1 Braja Selebah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SLTP Negeri 1 Braja selebah Kecamatan Braja
Selebah , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
3. Nama :
NIP :
Jabatan : Camat
Unit Kerja : Kecamatan Braja Selebah Penkab. Lampung Timur
Dalam hal ini menyaksikan dan mengetahui penandatanganan Surat Kesepakatan Bersama
Plt.Ka. UPTD Puskesmas Braja Harjosari Kabupaten Lampung Timur dengan Kepala Sekolah
SLTP Negeri 1 Braja selebah Kecamatan Braja Selebah Kabupaten Lampung Timur.

DASAR :

1. Undang – Undang Nomer 23 tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan UU nomer 9
tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah.
2. Undang – Undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
3. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah No. 38 tahun 2007 tentang Kewenagan Pemerintah dan Propinsi
sebagi Daerah Otonom.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 109 tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan.
6. Peraturan bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI
No.188/Menkes/PB/2011 dan nomer 7 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan KTR.
 7. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia No. 64 tahun 2015
tentang Kawasan Tanpa Rokok Di Lingkungan Sekolah.
8. Permenkes No. 75 tahun 2015 tentang Puskesmas.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan .
10. Peraturan Gubenur Lampung No. 02 tahun 2014 tentang Kawasan Tanpa Rokok.
11. Perturan Bupati Lampung Timur no. 18 tahun 2014 tentang Kawasan Tanpa Rokok.

Tanpa mengurangi hukum yang berlaku, kedua belah Pihak sepakat mengadakan Perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pembinaan Program Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua atas nama SLTP
Negeri 1 Braja selebah dengan ketentuan :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Surat Kesepakatan
Bersama Penerapan Kawasan Tanpa Rokok dan Pembinaan Program Kesehatan Sekolah di
Sekolah.
2. Puskesmas adalah Puskesmas Braja Harjosari Kabupaten Lampung Timur.
3. Sekolah adalah SLTP Negeri 1 Braja Selebah Kecamatan Braja Selebah Kabupaten Lampung
Timur
4. Pembina adalah Staf Puskesmas Braja Harjosari yang ditunjuk oleh Plt.Ka. UPTD Puskesmas
Braja Harjosari dan Guru Staf SLTP Negeri 1 Braja selebah yang ditunjuk oleh Ka. SLTP Negeri
1 Braja Selebah
5. Sasaran Pembinaan adalah Seluruh Masyarakat Sekolah SLTP Negeri 1 Braja Selebah

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 2

1. Kesepakatan ini dimaksudkan sebagai bukti sinergi dan integrasi upaya peningkatan
kesehatan masyarakat khususnya di Sekolah SLTP N
2. Kerjasama ini Bertujuan untuk menciptakan sekolah sehat
3. Sekolah menerapkan Kawasan Tanpa Rokok.
4. Meningkatkan akses pelayanan dan kualitas kesehatan di sekolah.
5. Meningkatkan kemauan ,kemampuan hidup bersih dan sehat , dan lingkungan sekolah yang
sehat.
6. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan kesehatan , promosi
kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat dan pelayanan
kesehatan.
7. Meningkatkan kemauan ,kemampuan masyarakat untuk hidup sehat diwilayah kerja
Puskesmas Braja Harjosari .

TUJUAN DAN TANGGUNG JAWAB

PASAL 3

Tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah sebagai berikut :

1. Melakukan Pemantauan dan Pembinaan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok minimal 4

( empat) kali per tahun.
2. Memfasilitasi konsultasi dan konseling Upaya Berhenti Merokok ( UBM ) di Puskesmas dan
Sekolah.
3. Memberikan Pembinaan Kesehatan Umum minimal 4 ( empat) kali per tahun.
 4. Melakukan Penyuluhan Secara Berkala Tentang Kesehatan Reproduksi , HIV/AIDS. Bahaya
Narkoba, Bahaya Rokok kepada siswa minimal 1 ( satu ) tahun sekali.
5. Melakukan Penjaringan Kesehatan pada siswa baru minimal 1 ( satu ) tahun sekali.
6. Melakukan Survey dan Intervensi PHBS Tatanan Sekolah minimal 2 ( dua ) kali per tahun.
7. Melakukan Infeksi Sanitasi & Infeksi Sanitasi Makanan Jajanan/Kantin Sekolah 2 ( dua ) kali
per tahun.
8. Hasil Pemantauan dan Pembinaan Di Sekolah Dilaporkan ke Tp UKS Kecamatan dan Dinas
Kesehatan Lampung Timur.

Pasal 4

Jenis Pelayanan Dan Kegiatan Isidentil yang menjadi tanggung jawab Pihak Pertama :

1. Melakukan Penyuluhan Kesehatan dengan tema sesuai dengan permintaan dari pihak kedua
2. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah.
3. Memberi Pelayanan Kesehatan Remaja di Puskesmas.
4. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan lajutan apabila dperilukan.
5. Melakuan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah.
6. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan.

Pasal 5

Tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

1. Melakukan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah.

2. Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah.
3. Menyedikan Media Informasi Penerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah.
4. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi Kader Kesehatan Remaja ( KKR) di Sekolah.
5. Memfasilitasi kegiatan pembinaan kesehatan yang diselenggarakan di Sekolah.
6. Melakukan pencatatan pemantauan pertubuhan dan perkembangan kesehatan remaja serta
membersikan perseorangan peserta didik minimal 2 ( dua ) kali per tahun.
7. Memeriksa dan mengisi data indikator kesehatan siswa penjaringan kesehatan siswa di
Sekolah.
8. Menggerakkan siswa dan masyarakat sekolah lainnya untuk berprilaku hidup bersih dan
sehat.
9. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah ( pengolaan sampah,SPAL,WC dan kamar mandi,kebersihan
kantin,ruang UKS dan ruang kelas ).
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan penyebab penyakit.
c. Menyediakan sarana penunjang penerapan prilaku hidup bersih dan sehat.
10. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut tehadap siswa yang
meliputi : status gizi kurang dan lebih ,visus kurang , buta warna, penyimpangan prilaku
seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi, merokok,penyalahgunaan alkohol,NAPZA,
kehamilan di luar nikah.
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah dan
sekitarmya.
12. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai ( tempat mandi/
WC,tempat cuci tangan, kantin yang sehat tempat sholat dsb ).
13. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan UKS ke TP UKS Kecamatan.
 Pasal 6

Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah sebagai mana dimaksud pada pasal 5 point 2 adalah
sekolah menjamin berlakunya KTR sesuai Indikator Penilaian Penerapan Kawasan Tanpa Rokok di
Sekolah sebagaimna berikut :

1. Sekolah menyediakan tanda - tanda dilarang merokok dilingkungan sekolah.

2. Tidak ditemukan orang merokok dilingkungan sekolah.
3. Tidak ditemukan ruang merokok dilingkungan sekolah.
4. Tidak tercium bau rokok dilingkungan sekolah.
5. Tidak ditemukan punting rokok dilingkungan sekolah.
6. Tidak ditemukan penjualan rokok dilingkungan sekolah.
7. Tidak ditemukan asbak atau korek api dilingkungan sekolah.
8. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok dilingkungan sekolah.

TEMPAT PEMBINAAN
Pasal 7

Pembinaan dan pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan kesepakatan serta sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 8

Waktu pembinaan dan pelayanan sesuai dengan perencanaan yang disusun oleh kedua belah pihak
serta isidentil sesuai kebutuhan dan kesepakatan .

PEMBIAYAAN
Pasal 9

Segala biaya yang timbul akibat kesepakatan kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan
Kedua dari berbagai sumber yang memungkinkan.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 10

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Kesepakatan kerjasama ini sepakat diperpanjang selama tidak ada yang keberatan dari
kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 11

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PEALIHAN
Pasal 12

Penijauan kembali kesepakatan kerjasama ini sebelum batas waktu sebagimana tersebut dalam
pasal 10 dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 13

1. Perubahan terhadap penentuan yang telah ditetapkan dalam kesepakatan kerjasama ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal lain yang timbul pada pelaksanaan kesepakatan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian kesepakatan kerjasama ini disetujui dan ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua serta diketahui oleh Camat Braja Selebah.

Dibuat dan ditandatangani di : Braja Harjosari

Pada tanggal : Februari 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Plt.Ka. UPTD PUSKESMAS KEPALA SEKOLAH SLTP
BRAJA HARJOSARI NEGERI 1 BRAJA SELEBAH

SISWANTO, SKM Hj. SUPARMAN,S.Pd.M.M.P

NIP : 196704211988121002 NIP : 19620103 198412 1 004

MENGETAHUI
CAMAT BRAJA SELEBAH