PT.

ROEMPOEN ENAM BERSAUDARA

FORMULIR ISIAN PELAMAR

Tanggal Lamaran : (Tgl/Bulan/Tahun)

Interview 1 : (Tgl/Bulan/Tahun) Oleh

Interview 2 : (Tgl/Bulan/Tahun) Oleh

Interview 3 : (Tgl/Bulan/Tahun) Oleh

INFORMASI PRIBADI

Nama :

No. KTP :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Agama :

Telephone :

Telephone Alternatif :

Alamat Email :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis kelamin :

Status Perkawinan : Single/Menikah/Cerai Sejak

Nama Suami/Istri :

Pekerjaan Suami/Istri :

Alamat yang dapat dihubungi dalam keadaan penting

Nama Telephone Telephone Alternatif Hubungan

 INFORMASI KELUARGA

Keluarga Inti (Istri/Suami/Anak-Anak)

Jenis
Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Kelamin

Nama Suami/Istri

Anak Ke-1

Anak Ke-2

Anak Ke-3

Keluarga (Ayah/Ibu/Saudara Sekandung)

Jenis
Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Kelamin

Ayah

Ibu

POSISI YANG DILAMAR

Posisi yang diinginkan :

Bersedia kerja Mulai Tgl :

Gaji Yang Diharapkan :

Apakah Sdr sekarang bekerja Ya Tdk Bila ya, bersediakah Perusahaan tsb dihubungi Ya Tdk

Apakah Sdr mempunyai komitmen dengan perusahaan lain/orang yang mungkin mempengaruhi apabila
Sdr bergabung dengan Perusahaan ini?
Ya Tdk Bila ya, jelaskan

Informasi Melamar didapat dari Posting internet Teman/Saudara, sebutkan

Koran Lainnya

PENDIDIKAN DAN TRAINING

Nama Sekolah Lama Tamat/ Gelar

Tingkat
(Lokasi) Sekolah Tdk Tamat yang Diperoleh

SD

SMP

SMA/SMK/SPMA

Perguruan Tinggi
SIM Jenis SIM Dikeluarkan Di Tgl Diterbitkan Berlaku sampai dengan

REFERENSI

Harap diinformasikan Referensi Profesional (Termasuk Atasan yang berhubungan Langsung dalam pekerjaan
sebelumnya)

Nama Perusahaan/Jabatan Alamat Telephone Hubungan

RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Perusahaan : Jenis Usaha :

Alamat : No. Telephone :

Nama Atasan :

Mulai (Bulan/Tahun) : Sampai Dengan :

Posisi/Jabatan : Gaji/Bulan :
Rincian Tugas/Tanggung Jawab :

Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan : Jenis Usaha :

Alamat : No. Telephone :

Nama Atasan :

Mulai (Bulan/Tahun) : Sampai Dengan :

Posisi/Jabatan : Gaji/Bulan :
Rincian Tugas/Tanggung Jawab :

Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan : Jenis Usaha :

Alamat : No. Telephone :

Nama Atasan :

Mulai (Bulan/Tahun) : Sampai Dengan :

Posisi/Jabatan : Gaji/Bulan :
Rincian Tugas/Tanggung Jawab :

Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan : Jenis Usaha :

Alamat : No. Telephone :

Nama Atasan :

Mulai (Bulan/Tahun) : Sampai Dengan :

Posisi/Jabatan : Gaji/Bulan :

Rincian Tugas/Tanggung Jawab :

Alasan Berhenti :

Apakah Sdr pernah diminta untuk mengundurkan diri dari perusahaan sebelumnya?

Tdk Ya, Jelaskan:

KEAHLIAN DAN KUALIFIKASI

Kemampuan Perangkat Komputer

Microsoft Word Lotus Notes Internet Explorer
Microsoft Excel Microsoft Access Microsoft Project
Microsoft Outlook Microsoft Powerpoint Lain

Mampu Membaca, Menulis dan Berbicara dalam

Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Lainnya

KEAHLIAN LAINNYA :

LAIN-LAIN

PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

Apakah saudara pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya?

Apakah saudara pernah menderita sakit keras/ Kecelakaan Berat/Operasi?

Apakah Saudara pernah menjalani psikotest? Kapan dan Dimana?

Apakah Saudara pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?

Apabila diterima, apakah Saudara bersedia ditempatkan di lokasi kebun?

 PERNYATAAN

Harap dibaca seksama sebelum ditandatangani

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan dalam "Formulir Isian Pelamar' ini sudah
sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jika di kemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran, maka saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya dan bersedia tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Saya bersedia bahwa data-data yang saya isikan dapat diklarifikasi kepada referensi yang tercantum di atas.

Tanggal :

Tanda Tangan pelamar