Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSMPI 2022 Edited

LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA P

LUMBON INDRAMAYU
NOMOR 2 TAHUN 2022
TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU, KES
ELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan kesel
uruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau d
an menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasien, memecahkan masalah- m
asalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan ke
sehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan pasien terjamin.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin kesela
matan pasien, maka rumah sakit menyusun program peningkatan mutu dan ke
selamatan pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah
s akit. Untuk melaksanakan program tersebut diperlukan koordinasi dan
kom unikasi yang baik antara pimpinan rumah sakit termasuk kepala
bagian pe layanan medis, kepala bidang penunjang medis, pelayanan
keperawatan, ke pala sub bagian umum, program dan keuangan, termasuk
kepala instalasi/u nit pelayanan.
Rumah sakit menetapkan Komite Mutu Rumah Sakit, agar mekanisme koor
dinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapa
Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Hal 1
t berjalan lebih baik. Dibutuhkan pendekatan yang komprehensif untuk p
eningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek
p elayanan, mencakup:
1. Keterlibatan setiap unit kerja dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
2. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja
dilaksanakan dan validasi datanya.
3. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolak ukur program;
dan
4. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah mengh
asilkan perbaikan
5. Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, D
irektur rumah sakit, para kepala bagian/bidang serta kepala unit d
i rumah sakit :
6. wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP)
7. berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan
(quality and safety culture)
8. secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi
9. menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu
10. berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan
Manfaat bagi rumah sakit yang melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien antara lain:
1. Mengembangkan dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit terhad
ap program keseluruhan rumah sakit;
2. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
3. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan d
iukur dan dievaluasi;

Hal 2
4. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
5. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit la
innya, baik nasional dan internasional.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan tanggungjawab
semua komponen di rumah sakit. Tujuan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah agar tercapai pelayanan prima rumah sakit
yang mempriori taskan keselamatan pasien. Hal tersebut tidak akan
tercapai apabila se mua perangkat yang ada di rumah sakit tidak
bekerjasama dan berpartisi pasi pada pelaksanaannya secara
keseluruhan. Adapun fokus area standar peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, validasi dan analisis data indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko.
B. MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Peran Pimpinan Rumah Sakit dalam Manajemen Peningkatan Mutu dan Kese
lamatan Pasien
Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan atau
repre sentasi pemilik, Direktur Rumah Sakit, pimpinan klinis dan
pimpinan ma najerial secara bersama-sama menyusun dan mengembangkan
program pening katan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah
Sakit bertanggung ja wab untuk memulai dan menyediakan dukungan
berkelanjutan dalam hal kom itmen Rumah Sakit terhadap mutu. Direktur
Rumah Sakit mengembangkan pr ogram mutu dan keselamatan pasien dan
mengajukan persetujuan program k epada representasi pemilik, dan
melalui misi Rumah Sakit serta dukunga n pemilik Rumah Sakit
membentuk suatu budaya mutu di Rumah Sakit.

Hal 3
Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh
Ruma h Sakit untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Pengukuran mutu dilakukan menggunakan indikator
mutu di tingka t rumah sakit dan di tingkat unit pelayanan yang
merupakan kesatuan ya ng tidak dapat dipisahkan. Direktur Rumah Sakit
menetapkan organisasi yang mengelola program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, pedoma n peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
dan program peningkatan mut u dan keselamatan pasien.

Hal 4
2. Prioritas dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua
pr
oses di Rumah Sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang
bersama an. Oleh karena itu, tanggung jawab utama Direktur Rumah
Sakit adalah secara kolaboratif menetapkan prioritas pengukuran dan
perbaikan di se luruh area Rumah Sakit. Prioritas ini meliputi upaya
pengukuran dan pe rbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan
kegiatan yang terdapat di berbagai unit pelayanan dalam rangka
kendali mutu, dapat juga berdasar kan pengembangan dari core bisnis
RS atau unggulan Rumah Sakit, bisa j uga dalam rangka kendali biaya.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim
peningk atan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan
mutu pela yanan klinis prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, memperlihatkan proses pelayanan yang mas
ih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan
juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari
suatu proses klinis yang kompleks dan/ atau identifikasi pengurang
an biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan su
atu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjan
g pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi
mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut.

Hal 5
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat te
rjadi di seluruh rumah sakit
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat
pr ogram peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan
standa risasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas
serta mengem bangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan
sasaran kesel amatan pasien.
BAB II
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PA

SIEN RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU
A. KEBIJAKAN UMUM
1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertujuan
mencipt akan budaya mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib dilaksanaka
n di seluruh unit kerja rumah sakit.
3. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiata
n yang komprehensif dan integratif menyangkut struktur, proses,
maup un outcome yang melibatkan seluruh unit kerja di rumah sakit.
4. Pimpinan Rumah sakit berpartisipasi dan mendukung upaya Peningk
atan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi :
1. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran indikator prioritas rumah saki
t (IMP-RS), perbaikan termasuk dasar pemilihan indikator mutu nya da
n implementasinya
2. Pengaturan pemilihan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
3. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program peningkat
an mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi, siapa saja yang m

Hal 6
elakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoring
nya.
4. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback d
an pemberian informasi ke staf dengan menggunakan teknologi
informasi
5. Bagaimana alur laporan pelaksanaan kepada pemilik Rumah Sakit
6. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya
7. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pe
ngumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilans
infeksi.
8. Pengelolaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksan
akan oleh Komite Mutu.
9. Sumber daya manusia yang terlibat dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan pelatihan.
10. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disosialisasikan kepad
a seluruh pegawai rumah sakit.
11. Dalam rangka pelaksanaan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien disusun pedoman, panduan, dan Standar Prosedur Operasional (
SPO) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Indikator mutu yang diukur meliputi
a. Indikator Nasional Mutu (INM)
b. Indikator mutu prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
c. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
2. Standarisasi asuhan klinis
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
disusun standar pelayananan klinis antara lain Pedoman Praktek Klini
k dan Clinical Pathway dan atau protokol klinis (standing order) dig

Hal 7
unakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinik. Pemantauan pe
laksanaan Panduan Praktek Kinik dan Clinical Pathway dilaksanakan me
lalui Audit Medis atau audit klinis.
3. Metode Pelaksanaan Pemantauan Indikator
Pelaksanaan Indikator mutu meliputi: penyusunan jenis indikator
dan Kamus Profil Indikator, Sosialisasi indikator, Implementasi indi
kator mutu, Validasi, Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Benchm
arking, Rapat pimpinan, Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (
monitoring dan evaluasi) indikator mutu.
a. Perbaikan mutu berdasarkan siklus Plan-Do-Study-Action (PDSA).
b. Pimpinan rumah sakit menerima laporan secara reguler dan rekomen
dasi rencana tindak lanjut program peningkatan mutu dan keselama
tan pasien.
c. Jika sasaran atau target indikator mutu sudah tercapai selama pe
riode akan disusun rencana tindak lanjut berupa penetapan sasara
n baru.
d. Jika sasaran atau target indikator mutu tidak tercapai akan disu
sun rencana tindak lanjut program peningkatan mutu berupa modifi
kasi dari sistem atau proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Penyusunan rencana tindak lanjut dalam program peningkatan mutu
d an keselamatan pasien harus memperhatikan hal hal berikut
ini :
1) Konsisten dengan visi dan misi rumah sakit.
2) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya.
3) Menggunakan standar pelayanan maupun pedoman praktik terkini.
4) Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
5) Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.

Hal 8
6) Sesuai dengan sumber daya dan kemampuan rumah sakit.
f. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari
r umah sakit
7) Menggunakan informasi/ data dari kegiatan peningkatan mutu
te rkait.
8) Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
.
g. Pencatatan dan pelaporan program PMKP sesuai dengan pedoman penc
atatan dan pelaporan.
4. Integrasi Program
a. Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Komite Mutu mengidentifikasi masalah keselamatan pasien, mene
tapkan indikator sasaran keselamatan pasien,pemantauan
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien, dan pengumpulan data
terkait program k eselamatan pasien (data pelaksanaan indikator
sasaran keselamatan pasien, laporan insiden meliputi kejadian
insiden, KPCS, KNC, KTD, KTC dan sentinel event), mengupayakan
terlaksananya Root Cause An alysis (RCA) dan Failure Mode Effect
Analysis (FMEA), serta pelaks anaan manajemen risiko.
b. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Komite Mutu bekerjasama dengan Komite Pencegahan dan Pengenda
lian infeksi rumah sakit dalam mengidentifikasi masalah PPI,
menet apkan indikator mutu yang berkaitan dengan PPI, pemantauan
pelaksa naan program yang terkait PMKP maupun PPI, pengumpulan
data indika tor mutu yang berkaitan dengan PPI.
c. Komite Medik

Hal 9
Komite Mutu bekerjasama dengan Komite Medik dalam upaya peman
tauan pelaksanaan Clinical Pathway dan Panduan Praktek klinik,
ide ntifikasi kebutuhan peningkatan kompetensi dokter.
d. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Komite Mutu bekerjasama dengan Tim keselamatan dan kesehatan
kerja Rumah Sakit (K3RS) dalam mengidentifikasi masalah K3,
pemant auan pelaksanaan program yang terkait PMKP dan Tim K3RS.
e. Pengaduan, Informasi, dan Keluhan
Komite Mutu bekerjasama dengan Customer Care dalam identifika
si masalah yang muncul berdasarkan pengaduan/ komplain yang
masuk, pemantauan dan penanganan masalah yang berhubungan dengan
pengadua n/ komplain, serta survey kepuasan masyarakat/pelanggan.
f. Pendidikan dan Pelatihan
Komite Mutu bekerjasama dengan Sumber Daya Manusia, serta sel
uruh instalasi, tim, dan komite di rumah sakit dalam kegiatan
iden tifikasi kebutuhan pendidikan dan pelatihan untuk
peningkatan komp etensi pegawai.
g. Manajemen Kontrak
Sumber daya Rumah Sakit yang belum dapat dipenuhi secara mand
iri, dilakukan mekanisme kontrak, sehingga perlu dilakukan upaya
m onitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan.
5. Dukungan sumber Daya
a. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien didukung oleh
petuga s yang berkompeten dalam pengumpulan dan analisis data.
b. Pimpinan rumah sakit menyediakan bantuan teknologi, sarana
prasara na, dan dukungan lain untuk mendukung upaya Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
BAB III

Hal 10
PENGORGANISASIAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. PENDAHULUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat
m enjadi PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never
endi ng process). Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja
yang memerlukan mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala
unit k erja termasuk dengan komite medis dan komite keperawatan,
sehingga kegi atan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang sudah
disetujui oleh pe milik atau representasi pemilik. Karena itu Rumah
Sakit Mitra Plumbon I ndramayu menetapkan organisasi yang mengelola
kegiatan PMKP yang dapat b erbentuk Komite atau Tim sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Kegiatan PMKP tidak bisa dipisahkan secara tegas, karena ada kegiat
an yang sering tumpang tindih, oleh karena itu kegiatan peningkatan mut
u dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan secara terinte
grasi yang dikelola komite/tim dengan sub komite sesuai kebutuhan dan s
esuai dengan peraturan perundang-undangan. Rumah Sakit Mitra Plumbon In
dramayu menetapkan Komite Mutu dengan tiga sub komite. Selain itu Rumah
Sakit Mitra Plumbon Indramayu juga menetapkan penanggung jawab data mut
u (PIC Data Mutu) di setiap unit kerja yang bertugas membantu komite da
n tim dalam pengumpulan dan analisis data.

Hal 11
B. STRUKTUR ORGANISASI
C. TUGAS DAN FUNGSI KOMITE MUTU

Komite Mutu bertugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaa
n dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risi
ko di Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu.
Komite Mutu berfungsi sebagai:
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
ke rja;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator
mutu
, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
prog ram di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas ru

Hal 12
mah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
ha rus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
da ta dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
ker ja di rumah sakit;
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
men yampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
Terlibat dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; bertanggung
j awab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada
s emua staf;
1. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
2. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan,
inve stigasi, dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
3. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko di rumah
sak it
D. URAIAN JABATAN KOMITE MUTU

1 Nama Jabat : Ketua Komite
. an
Tugas Poko : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamata
k n pasien di Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu
Fungsi : Melaksanakan urusan peningkatan mutu, keselamatan pas

ien dan manajemen risiko

Hal 13
Uraian Tug : a. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusuna
as n Kebijakan dan Strategi Mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko
b. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusuna
n Program PMKP.
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pe

nyusunan program PMKP.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program PMKP

e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program PMKP
f. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko
g. Mensosialisasikan hasil pencapaian program PMKP

h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
i. Memfasilitasi koordinasi tentang program Patient
S afety dengan unit terkait dalam pembuatan RCA
dan
FMEA.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pe
ngembangan, inovasi dan kendali mutu.
k. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi

bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait.
l. Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komit

e/ tim/ unit terkait terhadap implementasi standa
r pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manaj
emen.
m. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau se

minar terkait pengembangan mutu klinik baik inter
nal atau eksternal rumah sakit.

Hal 14
Wewenang : a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksana
kan program PMKP.
b. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mu

tu dari unit kerja terkait.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan denga
n mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingku

ngan RS Mitra Plumbon Indramayu.
d. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di li
ngkungan RS Mitra Plumbon Indramayu terkait pelak
sanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainny
a yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
e. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelak

sanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi d
ari setiap program- program penjaminan mutu.
Tanggung J : a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program PM

awab KP rumah sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan y
ang berhubungan dengan inovasi mutu, keselamatan p

asien dan manajemen risiko.
c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksan
aan program penjaminan mutu, keselamatan pasien d
an manajemen risiko serta kegiatan-kegiatan mutu
l
ainnya kepada Direktur.
d. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan i
nformasi yang berhubungan dengan mutu, keselamata

n pasien dan manajemen risiko rumah sakit.

Hal 15
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang b
erhubungan dengan kegiatan inovasi mutu, keselama
tan pasien dan manajemen risiko rumah sakit.
f. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa k
erja staf di Komite Mutu.
Hubungan kerja :
⮚ Internal
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
✔ Seluruh Instalasi di Rumah S ✔ Identfikasi masalah
akit Mitra Plumbon Indramayu ✔ Pemantauan indikator mutu dan p
✔ Jajaran Manajemen elaksanaan standar asuhan
✔ Komite/ SMF/dan Tim lainnya d pasie n
i Rumah Sakit Mitra Plumbon I ✔ Koordinasi penyelesaian masala

ndramayu h dan perbaikan terus menerus
⮚ Eksternal
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
✔ Badan sertifikasi, misal KARS ✔ Penilaian akreditasi rumah
✔ Komite Nasional sakit
Keselamat an Pasien ✔ Pelaporan Insiden Keselama
tan Pasien
2 Nama Jabat : Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

. an
Tugas Poko : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu di Rumah Sakit
k Mitra Plumbon Indramayu

Hal 16
Fungsi : a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja t
erkait pengelolaan dan penerapan program mutu pel
ayanan Rumah Sakit
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktu
r Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Ruma
h Sakit Mitra Plumbon Indramayu;
c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit
dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit sert
a menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebu
t;
d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di
unit kerja;
e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih p
rioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mut
u, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mu
tu;
f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan i
nstrumen untuk pengumpulan data;
g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, va
lidasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja
;
h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan
pelaporan data INM, IMP-RS dan IMP-Unit;
i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan
komite lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan
unit kerja lainnya yang terkait
j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mu
tu di Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu;

Hal 17
k. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu;
penyusunan laporan pelaksanaan program peningkata
n mutu.
Uraian Tug : a. Sebagai motor penggerak penyusun program PMKP

as b. Mengusulkan kepada Direktur dan jajarannya agar m
emilih dan menetapkan pedoman mutu, program mutu
serta IMP-RS dan IMP-Unit Rumah Sakit
c. Memonitor dan memandu penerapan program Peningkat
an Mutu dan Keselamatan Pasien serta mendorong be
rjalannya supervisi program mutu di unit kerja
d. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan
unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjut
i hasil capaian indikator
e. Mendorong koordinasi dan pengorganisasian pemilih
an program mutu di tingkat unit kerja
f. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis
dan validasi data dari data indikator mutu yang d
ikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit
g. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menent
ukan jenis data dan bagaimana alur data dan pelap
oran dilaksanakan
h. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak
terkait dan menyampaikan masalah terkait pelaksan
aan program PMKP
i. Terlibat secara penuh dalam kegiatan diklat PMKP

Hal 18
j. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah
-masalah mutu secara rutin kepada semua staf
k. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan p
enerapan program PMKP
l. Menyusun laporan peningkatan mutu untuk internal
RS dan laporan INM ke Kementerian Kesehatan
Wewenang : a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program in

dikator mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan clin
ical pathways dari unit kerja terkait.
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di li
sanaan pemantauan program indikator mutu serta pe
laksanaan clinical pathways dan hal-hal lainnya y
ang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
n mutu dan pelaksanaan clinical pathways rumah sa
kit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Mitra P
lumbon Indramayu.
Tanggung J : a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Ind

awab ikator Mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pem
antauan program indikator mutu dan pelaksanaan cl
inical pathways di Komite Mutu.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan y
ang berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksana
an clinical pathways di rumah sakit.

Hal 19
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksan
aan pemantauan program indikator mutu dan pelaksa
naan clinical pathways serta kegiatan-kegiatan mu
tu lainnya kepada Ketua Komite Mutu.
e. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan in
formasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksan
aan clinical pathways rumah sakit.
f. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu dan pela
ksanaan clinical pathways rumah sakit.
3 Nama Jabat : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

.
an
Tugas Poko : Menyelenggarakan sistem pelaporan dan pembelajaran k
k eselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
Fungsi :
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja
terkait keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktu
r Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan
keselamatan pasien;
c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasi
en di unit kerja;
d. motivasi, edukasi, konsu
ltasi, pemantauan dan penilaian tentan
g penerapan program keselamatan pasien
;
e. pencatatan, analisis, dan
pelaporan insiden, termasuk melakukan Roo

Hal 20
t Cause Analysis (RCA), dan pemberian solu
si untuk meningkatkan keselamatan pasien
;
f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;
h. penyusunan laporan pelaksanaan program keselamata
n pasien
Uraian Tug : a. Sebagai motor penggerak penyusun program PMKP

as b. Mengusulkan kepada Direktur dan jajarannya agar m
emilih dan menetapkan pedoman mutu, program mutu
serta IMP-RS dan IMP-Unit Rumah Sakit
c. Memonitor dan memandu penerapan program Peningkat
an Mutu dan Keselamatan Pasien serta mendorong be
rjalannya supervisi program mutu di unit kerja
d. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan
unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjut
i hasil capaian indikator
e. Mendorong koordinasi dan pengorganisasian pemilih
an program mutu di tingkat unit kerja
f. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis
dan validasi data dari data indikator mutu yang d
ikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit
g. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menent
ukan jenis data dan bagaimana alur data dan pelap

oran dilaksanakan

Hal 21
h. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak
terkait dan menyampaikan masalah terkait pelaksan
aan program PMKP
i. Terlibat secara penuh dalam kegiatan diklat PMKP
j. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah
-masalah mutu secara rutin kepada semua staf
k. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan p
enerapan program PMKP
l. Menyusun laporan peningkatan mutu untuk internal
RS dan laporan INM ke Kementerian Kesehatan
Wewenang : a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program in

dikator mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan clin
ical pathways dari unit kerja terkait.
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di li
sanaan pemantauan program indikator mutu serta pe
laksanaan clinical pathways dan hal-hal lainnya y
ang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
n mutu dan pelaksanaan clinical pathways rumah sa
kit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Mitra P
lumbon Indramayu.
Tanggung J : a. Terlaksananya program Keselamatan pasien.

awab b. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana Kesel
amatan pasien.
c. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan la
yanan yang menjamin keselamatan pasien.

Hal 22
d. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi mem
bahayakan keselamatan pasien.
e. Terpantaunya dan ter evaluasinya kasus-kasus keja
dian sentinel, kejadian tidak diharapkan (KTD), k
ejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak ceder
a (KTC) dan kondisi potensial cedera signifikan (
KPCS) di seluruh unit kerja rumah sakit.
f. Terjaganya komitmen karyawan terhadap keselamatan
pasien di rumah sakit.
4 Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Risiko

.
Tugas Pokok : Menyelenggarakan upaya manajemen risiko di rum

ah sakit
Fungsi :
a. penyusunan kebijakan, pedoman
dan program kerja terkait m
anajemen risiko Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada
Direktur Rumah Sakit terkait manajemen ris
iko di Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu
;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen
risiko di unit kerja;
d. pemberian usulan atas profil risiko dan re
ncana penanganannya;
e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penangan
an risiko sesuai lingkup tugasnya;

Hal 23
f. pemberian usulan rencana kontingensi apabi
la kondisi yang tidak normal terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko;
i. penyusunan laporan pelaksanaan program man
ajemen risiko.
Uraian Tugas :
a. Sebagai motor penggerak penyusun program M
anajemen Risiko Rumah Sakit
b. Membuat daftar risiko rumah sakit berdasar
kan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
c. Membuat profil risiko dan rencana penangan
an
d. Membuat pemantauan terhadap rencana penang
anan dan melaporkan kepada direktur dan re
presentatif pemilik/dewan pengawas setiap
3 (tiga) bulan
e. Menyusun Program manajemen risiko tingkat
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
f. Memandu pemilihan minimal satu analisis se
cara proaktif proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan analisis FM
EA setiap tahun.
g. Terlibat secara penuh dalam kegiatan dikla
t Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan

manajemen risiko

Hal 24
h. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah manajemen risiko secara ru
tin kepada semua staf
Wewenang :
a. Mengelola Sub Komite Manajemen Risiko
b. Melaksanakan manajemen risiko di
seluruh unit kerja rumah sakit.
c. Memberikan masukan dan rekomendas
i kepada Direktur berkaitan denga
n tugas kegiatan manajemen resiko
.
Tanggung Jawab :
a. Terlaksananya program manajemen Risiko.
b. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasaran
a manajemen Risiko.
c. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan
manajemen risiko.
d. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpote
nsi membahayakan keselamatan pasien serta
mendukung pelaksanaan manajemen risiko di
rumah sakit.
e. Terjaganya komitmen karyawan terh
adap manajemen risiko di rumah sa
kit.
f. Terjaganya komitmen organisasi te
rhadap kinerja di rumah sakit
5 Nama Jabatan : Sekretaris Komite Mutu

.

Hal 25
Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan administrasi di
Komite Mutu
Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesekretar
iatan
Uraian Tugas :
a. Membuat agenda surat masuk dan surat kelua
r.
b. Mengecek judul dokumen yang masuk di Dafta
r Inventarisasi Dokumen.
c. Menginput dokumen dalam Daftar Inventarisa
si Dokumen.
d. Membantu meminta laporan kepada unit kerja
terkait untuk diinput.
e. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir,
konsumsi, dan materi (jika diperlukan) unt
uk keperluan rapat atau pertemuan yang ter
kait dengan Komite Mutu
f. Mengorganisir kebutuhan logistik.
g. Melakukan komunikasi internal dan eksterna
l kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sa
kit Mitra Plumbon Indramayu dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon
.
h. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan inte
rnal dan eksternal.
i. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan
mutu di lingkungan RS.

Hal 26
j. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya.
k. Memantau pencapaian persiapan akreditasi m
elalui SISMADAK
Wewenang : a. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja

di lingkungan RS Mitra Plumbon Indramayu te
rkait pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko di
rumah sakit.
b. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu, keselamatan pasien dan manajem
en risiko dari unit-unit kerja di lingkunga
n RS Mitra Plumbon Indramayu.
c. Melakukan komunikasi internal dan eksternal
kepada unit kerja di lingkungan RS Mitra Pl
umbon Indramayu dan pihak luar melalui sura
t tertulis, email, dan telepon.
Tanggung Jawab : d. Bertanggung jawab terhadap kegiatan adminis

tratif di Komite Mutu.
e. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaa
n kegiatan yang berhubungan den
gan inovasi mutu, keselamatan pasien dan ma
najemen risiko.
f. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua.

Hal 27
E. PERAN PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASI
EN DAN MANAJEMEN RISIKO
1. Secara umum peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam
Penin gkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen risiko adalah:
a. merencanakan dan mengembangan program peningkatan mutu dan
kesel amatan pasien.
b. memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus
untuk perbaikan.
c. memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (IMP-
R S) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen, dan
indi kator sasaran keselamatan pasien, serta keterlibatannya
dalam me nindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
IMP-RS mencak up;
✔ Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator s
etiap sasaran.
✔ Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1
✔ indikator.
✔ Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
✔ minimal 1 indikator.
✔ Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1
✔ indikator.
✔ Indikator terkait manajemen risiko minimal 1
✔ indikator.
d. mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan budaya
keselamat an klinis, area manajemen dan di RS
2. Kepala Instalasi/Kepala Ruang/Koordinator secara umum berperan
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, melakuk

Hal 28
an monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di
u nitnya. Kepala Instalasi/Kepala Ruang/Koordinator melibatkan
semua s tafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang m encerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh
serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang
spesifik untuk unit pe layanan tersebut.
Kepala Instalasi/Kepala Ruang/Koordinator menerapkan pemilihan da
n pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Penilaian Rumah Sakit secara menyeluruh dan peningkatan mutu
pel ayanan klinis prioritas yang ditetapkan oleh Direktur, yang
terk ait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan
mereka;
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan yang
membut uhkan perbaikan, yang secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana
berisiko ti nggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan
meningkatkan efis iensi.
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat
d ipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional
berkela njutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa ke
giatan pengukuran tentang cakupan layanan yang diberikan oleh unit
p elayanan berguna untuk melakukan evaluasi terhadap staf termasuk
eva luasi terhadap proses asuhan klinis. Data juga dibutuhkan untuk
mela kukan evaluasi terhadap perawat dan staf klinis pemberi asuhan
lainn ya. Walaupun staf klinis pemberi asuhan lainnya ini sudah
mempunyai rincian tugas serta fungsi dan kewajiban, kepala unit
pelayanan mas ih bertanggung jawab untuk menyediakan data yang
digunakan untuk pel

Hal 29
aksanaan evaluasi terhadap tenaga-tenaga ini. Sistem penilaian
kiner ja staf ini mengacu kepada regulasi di rumah sakit dan
peraturan pe rundang-undangan.
F. SUMBER DAYA PENDUKUNG PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJE

MEN RISIKO
1. Referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien b
erdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan k
onsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Referensi disediakan oleh rumah sakit yang dapat berupa literatur
ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical
g uidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik
klin is (clinical practice guidelines), panduan asuhan keperawatan
temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet,
bahan ceta k di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online,
bahan-bahan priba di, dan peraturan perundang-undangan merupakan
sumber informasi terk ini yang berharga.
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan ruma
h sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi :
a. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman
nasiona l pelayanan kedokteran, international clinical
guidelines, pedo man nasional asuhan keperawatan dan informasi
lainnya sesuai ke butuhan rumah sakit.
b. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.
c. Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit,
m isalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasio nal.

Hal 30
d. peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamata n pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman
yang dikeluark an oleh pemerintah.
e. Referensi dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan
asuhan klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang
ba ik, serta acuan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasie n sebagai acuan dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu.
2. Teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen dat
a pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan me
nghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa b
aik kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data, info
rmasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain, maka Ruma
h Sakit Mitra Plumbon Indramayu menyediakan sistem manajemen data ya
ng didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal rumah
sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperha
tikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit Mitra Plumbon Indramayu menetapkan regulasi sistem manaj
emen data, meliputi :
a. Penyediaan sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validas i, serta publikasi data untuk internal rumah
sakit dan eksterna l dengan tetap memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan p eraturan perundang- undangan.

Hal 31
b. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu
pelayanan klinis prioritas rumah sakit, indikator mutu unit
pelayanan, in dikator mutu pelayanan, indikator mutu program
(misalnya progr am nasional) dan indikator mutu nasional;
c. Data hasil surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi;
d. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
e. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring
kine rja menggunakan indikator mutu)
f. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
g. Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan
unit kerja meliputi:
✔ pengumpulan
✔ pelaporan analisis
✔ validasi dan publikasi indikator mutu
3. Program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh pela
tih kompeten dapat berasal dari eksternal maupun internal rumah sak
it. Sasaran meliputi Direktur dan para pimpinan rumah sakit yaitu m
anajemen, kepala instalasi/unit, ketua komite termasuk Ketua Komite
Medik dan Ketua Komite Keperawatan, ketua tim, staf unit kerja, sta
f klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
G. HUBUNGAN KERJA
1. Komite Medis, Unit Rekam Medis, SMF
a. Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis.
b. Pembahasan Laporan Insiden Keselamatan Pasien yang berhubungan
dengan insiden kasus medis.
c. Pembahasan hasil audit klinis KSM / SMF terkait untuk di
analis is dan tindak lanjut temuan.

Hal 32
d. Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan atau protokol
klinis.
2. Bagian SDM, Keuangan, dan Umum
a. Penyediaan anggaran, sarana dan prasarana untuk kebutuhan
pendi dikan dan pelatihan
b. Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
c. Penyediaan data Indikator Manajemen dan Daftar Resiko area
mana jemen (risiko pengelolaan keuangan, risiko terkait
kompetensi S DM, resiko terkait alat kesehatan, dll.)
3. Instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan,instalasi gawat darurat
dan Instalasi bedah sentral dan instalasi intensif
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP.
a. Penyediaan data indikator unit.
b. Pelaksanaan program PMKP.
c. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.
d. Pelaksanaan audit keperawatan.
e. Penyediaan data daftar resiko klinis (proses asuh
an klinis) dan program manajemen risiko.

Hal 33
4. Instalasi Radiologi, instalasi Laboratorium,Instalasi Farmasi
a. Penyediaan data indikator unit.
d. Penyediaan daftar risiko yang terkait.
5. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Tim Keselamatan dan Kesehat
an Kerja, Tim PPRA
a. Penyediaan data indikator klinis dari unit.
d. Penyediaan daftar risiko yang terkait.
6. Sub bagian Informasi dan Teknologi, Sub bagian Customer care
Publikasi data ke masyarakat
a. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll.
b. Penyediaan daftar risiko yang terkait.

Hal 34
BAB IV
PROGRAM
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dar

i seluruh staf di unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen keb
utuhan pasien dan memberikan pelayanan. Program PMKP ini membantu staf klin
is agar dapat memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberik
an asuhan pasien dan menurunkan risiko. Demikian pula staf non klinis dapat
memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaim
ana suatu proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan leb
ih bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi.
Program PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas p
ada rumah sakit, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunk
an risiko yang terkait dengan munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam pr
oses pelayanan. Program ini dapat terintegrasi dengan program pengukuran ya
ng sudah dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang ti
dak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen u
tilisasi). Program PMKP meliputi:
1. Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit yang meliputi
penetapan IMP-RS
2. Peningkatan mutu unit dengan pemilihan dan penetapan IMP-Unit
3. Monitoring peningkatan mutu pelayanan yang di kontrakan
4. Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data INM, IMP-RS d
an IMP-Unit.
5. Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan terhadap standar pelayanan ked
okteran di rumah sakit dan evaluasi kepatuhan lima standar per tahun

Hal 35
terhadap standar pelayanan kedokteran di rumah sakit pada masing-masi
ng kelompok staf medis.
6. Audit medis dan atau audit klinis.
7. Penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non kl
inis

Hal 36
A. PENETAPAN AREA PRIORITAS
Penetapan area prioritas dilaksanakan bersama dengan segenap jajaran m
anajemen. Dipilih area yang akan menjadi prioritas dalam pelaksanaan
upay a peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B. PENETAPAN DAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiat
an dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
Indikat or Rumah Sakit meliputi IMP-RS dan IMP-Unit.
1. IMP-RS
Direktur memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, pro
gram perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit i
ni. Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampa
k prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan. Staf program mutu
dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan
sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat su
mber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap l
angkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan
teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini memberikan informasi
yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi d
an biaya. Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinas
i dengan Komite Medik karena terkait dengan audit medis, bagian keua
ngan rumah sakit dan teknologi informasi (Information Technology) ru
mah sakit khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui te
lah terjadi kendali biaya.
Direktur mengukur keberhasilan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas melalui:

Hal 37
a. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manaj
emen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran d
i rumah sakit sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelay
anan
d. Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klini
s prioritas rumah sakit tersebut.
Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut d

iatas, dapat diketahui dampak perbaikan program prioritas rumah saki
t secara keseluruhan termasuk biaya yang dipergunakan.
2. IMP-Unit
Pimpinan rumah sakit bersama pimpinan unit kerja berperan dalam
menetapkan indikator mutu prioritas unit kerja berdasarkan identifik
asi masalah di unit kerja yang ingin diperbaiki. Kepala Instalasi/Ke
pala Ruang/Koordinator menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebaga
i berikut:
a. Penilaian Rumah Sakit secara menyeluruh dan peningkatan mutu pe
layanan klinis prioritas yang ditetapkan oleh Direktur, yang te
rkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan merek
a;
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan yang membu
tuhkan perbaikan, yang secara spesifik untuk mengurangi variasi
, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan e
fisiensi.

Hal 38
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat
d ipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional
berkel anjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
C. PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

1. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
a. Membangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
b. Memimpin dan dukung staf yang ada.
c. Integrasi aktivitas pengelolaan resiko.
d. Mengembangkan sistem pelaporan.
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
2. Pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
a. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspad
ai;
d. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar,
pasi en yang benar pada pembedahan/tindakan invasif;
e. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
f. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
3. Pelaksanaan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rum
ah sakit (SP2KP-RS)
a. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KTC, KNC dan KPCS dari masing–
masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka ketua unit melapor kepada
K omite Mutu sesuai dengan alur
b. Melakukan Matrik Asesmen

Hal 39
Sesudah laporan insiden diterima, maka Komite Mutu akan melakuk
an atau mencocokan Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya.
c. Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahas
an bersama Manajemen.
d. Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa u
ntuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalu
i pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause
Analysis (RCA)/ FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insid
en yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
e. Reassesment/ evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi kee
fektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadi
an yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal ters
ebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efekti
f maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasal
ahannya.

Hal 40
D. PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
Setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko. Selain pr

ogram manajemen risiko, rumah sakit menetapkan regulasi manajemen risik
o rumah sakit sebagai acuan perencanaan dan pelaksanaan manajemen risik
o di rumah sakit. Regulasi manajemen risiko rumah sakit yang meliputi k
onteks, ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko, tang
gung jawab dan fungsi manajemen risiko, pelatihan staf, sebuah daftar r
isiko yang teridentifikasi keuangan dan bahaya, ringkasan rencana-renca
na risiko untuk risiko-risiko utama dan proses untuk berkomunikasi deng
an para pemangku kepentingan.
E. STANDARISASI ASUHAN KLINIS DAN EVALUASI PRIORITAS STANDAR

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan p
raktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathwa
y) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order s
ebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa sta
ndar prosedur operasional yang disusun dalam bentuk panduan praktik kli
nis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan alur klinik/clinical pathway (CP
), protokol, algoritma, prosedur atau standing order.
Sasaran rumah sakit adalah:
1. standarisasi proses asuhan klinis
2. mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan
dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal.
3. memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber
daya yang tersedia dengan efisien.

Hal 41
4. memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten menggunakan
"evidence based practices".
Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan mema
kai referensi pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari
organisasi profesi internasional sesuai dengan peraturan perundang-unda
ngan. Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau proto
kol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria:
1. disesuaikan dengan populasi pasien yang ada
2. disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di Rumah
Saki t atau norma profesional yang berlaku secara nasional
3. dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan
o leh pihak berwewenang
4. disetujui resmi atau digunakan oleh Rumah Sakit
5. dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
6. dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau
pathway s
7. secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari
prose s dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak b
agi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap KSM diharapkan terlibat
dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klin
is di masing-masing KSM. Mengingat penerapan panduan, alur, dan protoko
l di unit-unit pelayanan klinis maka Kepala Instalasi/Kepala Ruang pela
yanan klinis agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan, alur, dan
p rotokol tersebut dengan menggunakan indikator-indikator mutu pada
unit t ersebut.
Setiap KSM setiap tahun diharapkan mencapai hal-hal sebagai berikut
:

Hal 42
1. Setiap KSM menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun,
1 (satu) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit
pe layanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya
seb uah diagnosis seperti PPOK, tindakan seperti pungsi pleura,
popula si pasien seperti geriatri, penyakit seperti pneumonia
yang selanj utnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan
dan mutu asuh an pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak
diinginkan.
2. Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit
pel ayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan
proto kol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit
pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
3. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis
, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/at
au prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan
klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
4. Setiap standar pelayanan pasien wajib dilakukan evaluasi berkala
t erutama pada prioritas standar pelayanan klinis karena
keterbatasa n rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran ter sebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan
efisiensi penin gkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah
sakit. Evaluasi prior itas standar pelayanan kedokteran dapat
dilakukan melalui audit me dis dan atau audit klinis, dan dapat
menggunakan indikator mutu.
Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM) dan ind
ikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk melakuka
n evaluasi terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di rumah sak
it misalnya kepatuhan terhadap pemberian terapi, pemeriksaan penunjang
d an lama hari rawat (LOS).

Hal 43
Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar pelay
anan kedokteran sebagai berikut:
1. Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan
asu han kritis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
member ikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam
penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan
diperbaiki di ti ngkat rumah sakit
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti ("evidence
bas ed practices") dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Komite Medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan
monitoring kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. M
onitoring dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi ketepatan penggunaa
n obat, pemeriksaan penunjang medik, dan length of stay (LOS) meskipun
p erpanjangan LOS banyak faktor yang terkait dan tidak murni mengukur
kep atuhan DPJP.
Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan medis, Ketua Komite medis
d an Kelompok Staf Medis terkait menetapkan paling sedikit 1 evaluasi
pri oritas standar pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klinis
(PPK) atau alur klinis/ clinical pathway (CP) atau protokol, algoritma,
prose dur atau standing order yang dimonitor implementasinya oleh
Komite Medi k dan atau Sub Komite Mutu Profesi.

Hal 44
F. PELAKSANAAN AUDIT MEDIS / AUDIT KLINIS
1. Penetapan Topik
2. Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan rapa
t tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan ma
sukan dari KSM. Penentuan topik juga memperhatikan masukan d
ari Direksi dan pihak-pihak lain.
3. Topik audit klinik ditetapkan berdasarkan topik dari kasus t
erbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan k
asus yang banyak menimbulkan keluhan.
4. Penyusunan Instrumen Audit Klinik Komite Mutu terdiri dari s
ekurang- kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Reka
m Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang
dokter. Komite Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klin
ik yang terdiri dari:
a. Latar belakang
b. Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
c. Sampel: penentuan besar sampel, cara pengambilan sampel
d. Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka
dibanding kan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar
yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau
di dalam be ntuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sampel
audit akan d iverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan da ta yang pertama untuk memastikan validitas data.
5. Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Komite Mutu dan KSM melakukan analisa
dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar pe
rmasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) da

Hal 45
n mengusulkan rencana perbaikan. Komite Mutu dan KSM menuliskan hasil
pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi seb
uah laporan.
6. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi
memutuska n apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan,
bila berhubu ngan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui
maka rencana p erbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi
untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka
Komite Medis dan Komit e Mutu menjadi supervisor dari rencana
tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut se
lesai dilaksanakan (antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya).
M etode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
7. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite Mutu
mel akukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada
perbaika n maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan
maka perlu d ilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Komite Mutu d an KSM menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada
Ketua Komite M edik dan Direksi.
G. BUDAYA KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT

Direktur berkewajiban menciptakan dan mendukung budaya keselamatan
d i seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Budaya
kesela matan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif
di mana s taf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatka n dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong
staf klinis

Hal 46
pemberi asuhan bekerjasama dalam tim yang efektif dan mendukung proses
k olaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, pe
rsepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, ya
ng menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen
r umah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling
pe rcaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan
de ngan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cede
ra. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia d
alam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar da
n menjalankan perbaikan melalui briefing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang menduku
ng kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan me
reka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan
m endorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang
tidak m endukung budaya keselamatan seperti:
1. Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau
bahasa tubuh yang menyinggung perasaan sesama staf, misalnya meng
umpat, merendahkan atau memaki;
2. perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak l
ayak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau
n on verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
"celet ukan maut" adalah komentar sembrono didepan pasien yang
berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari neg atif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, mis alnya "obatnya ini salah, tamatan mana
dia...?", melarang perawat

Hal 47
untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi
staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan d
engan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis
d i ruang rawat;
3. perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama,
s uku termasuk gender;
4. pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:

1. staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah saki
t berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan ko
nsisten serta aman
2. regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendap
at hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan
dan kejadian nyaris cedera
3. direktur mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden kese
lamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perund
ang- undangan
4. mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk menc
ari penyelesaian masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatiha
n, metode pelaporan yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah k
eselamatan. Masih banyak rumah sakit yang masih memiliki budaya untuk m
enyalahkan suatu pihak yang akhirnya merugikan kemajuan budaya keselama
tan. Just culture adalah model terkini mengenai pembentukan suatu buday
a yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan budaya belajar, merancang
s istem-sistem yang aman, serta mengelola perilaku yang terpilih (human
e rror, at risk behavior, dan reckless behavior). Model ini melihat
peris tiwa-peristiwa bukan sebagai hal- hal yang perlu diperbaiki,
tetapi s

Hal 48
ebagai peluang-peluang untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko
dari sistem maupun risiko perilaku.
Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekel
iruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien d
an staf, ketika perlu pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika a
da kekurangan faktor manusia dalam pola proses pelayanan. Namun, terdap
at juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang semb
rono dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban.
Misalnya kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak
melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda p
ada lokasi pembedahan.
Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menunjukkan masalah yang
t erkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman.
Pada s aat yang sama, rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban
dengan t idak mentoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban
membedakan kesa lahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang
berisiko (conto hnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono
(seperti mengabaika n langkah- langkah keselamatan yang sudah
ditetapkan).
Beban kerja yang berlebihan serta stres yang mungkin terjadi pada s
taff RS juga bisa mengarah pada perilaku yang tidak aman/berisiko, kare
na itu rumah sakit perlu melakukan identifikasi jam kerja dan beban ker
ja serta stress yang mungkin bisa terjadi pada Profesional Pemberi Asuh
an (PPA), staf klinis, staf non klinis termasuk residen dan peserta did
ik klinis lainnya. Bila ditemukan jam kerja dan beban kerja yang berleb
ihan dan adanya stress maka rumah sakit perlu melakukan upaya-upaya per
baikan.
Direktur melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan m
enggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data

Hal 49
, dan diskusi kelompok. Direktur mendorong agar dapat terbentuk kerja s
ama untuk membuat struktur, proses, dan program yang memberikan jalan b
agi perkembangan budaya positif ini. Direktur harus menanggapi perilaku
yang tidak terpuji dari semua individu dari semua jenjang rumah sakit,
t ermasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter tamu atau
dok ter part time, serta anggota representasi pemilik. Direktur
melaksanaka n, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki
program buda ya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit Mitra
Plumbon Indramayu.
H. MUTU PELAYANAN YANG DIKONTRAKKAN
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari progr
am peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit melakukan evalu
asi mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada semua pelayanan di rumah
sakit, baik yang secara langsung disediakan sendiri oleh rumah sakit ma
upun yang disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya. Rum
ah sakit mendapatkan informasi mutu dari pelayanan yang disediakan berd
asar atas kontrak atau perjanjian lainnya, lalu menganalisis informasi
t ersebut, kemudian mengambil tindakan berdasar atas data dan informasi
t ersebut.
Pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak dan perjanjian lain
nya perlu mencantumkan indikator mutu yang dapat dipergunakan untuk me
ngukur mutu pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak tersebut.
Data indikator mutu apa saja yang harus dikumpulkan dan dilaporkan
ke Komite Mutu, frekuensi pengumpulan data, dan format pengumpulan data
. Kepala unit pelayanan/departemen menerima laporan mutu dari penyedia
k ontrak yang kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-
lapor an tersebut di- integrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah
sakit
. Sebagai contoh: makanan pasien di rumah sakit disediakan berdasar ata
s kerja sama dengan pihak ketiga. Dengan demikian, pelayanan makanan ya

Hal 50
ng disediakan pihak ketiga tersebut perlu diukur mutunya menggunakan in
dikator mutu. Instalasi Gizi secara berkala melaporkan hasil capaian in
dikator mutu kepada Komite Mutu.
I. PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TERKAIT DENGAN UPAYA PENINGKATAN M UTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Pendidikan dan Pelatihan upaya Peningkatan Mutu dan Keselam
atan Pasien :
1. Pimpinan Rumah sakit
2. Anggota komite
3. PIC Data
4. Staf yang terlibat
Kegiatan Pelatihan dapat dilaksanakan di dalam rumah sakit maupun d
i luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mu
tu rumah sakit.
J. PENETAPAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PIC DATA
1. Pengajuan PIC Data Mutu
2. Penetapan SK PIC Data Mutu.
3. Sosialisasi kepada seluruh Instalasi/Unit
4. Pelatihan untuk PIC Data Mutu.
5. Pelaksanan kegiatan pertemuan rutin.
6. Penyusunan laporan.

Hal 51
K. PELAKSANAAN INTEGRASI PROGRAM TERKAIT MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJ
EMEN RESIKO
1. Integrasi dengan Komite Medis, Unit Rekam Medis, KSM
a. Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
b. Pembahasan Laporan Insiden Keselamatan Pasienyang berhubungan deng
an insiden kasus medis.
c. Pembahasan hasil audit klinis KSM terkait untuk di analisis dan ti
ndak lanjut temuan.
d. Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan atau protokol
kli nis.
2. Integrasi dengan Bagian SDM, Keuangan, Umum dan seksi Pelayanan
Penunj ang Medis dan Non Medis.
a. Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan–pelat
ihan, sarana.
b. Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan Kes
elamatan Pasien.
c. Penyediaan data Indikator Manajemen dan Daftar Resiko area manajem
en (risiko pengelolaan keuangan, risiko terkait kompetensi SDM, re
siko terkait alat kesehatan, dll.)
3. Integrasi dengan Unit-unit Pelayanan (Instalasi rawat inap, instalasi
rawat jalan, instalasi gawat darurat, instalasi intensif dan Instalasi
bedah)
a. Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP.
b. Penyediaan data indikator klinis dari unit.
c. Pelaksanaan program PMKP.
d. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.
e. Pelaksanaan audit keperawatan.

Hal 52
f. Penyediaan data daftar resiko klinis (proses asuhan klinis) dan pr
ogram manajemen risiko.
4. Integrasi dengan Unit-unit penunjang medis (Instalasi Radiologi, insta
lasi Laboratorium, Instalasi Farmasi, Instalasi gizi)
a. Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP.
b. Penyediaan data indikator klinis dari unit.
c. Pelaksanaan program PMKP.
d. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.
e. Penyediaan daftar risiko yang terkait.
5. Integrasi dengan sub bagian Informasi Teknologi, sub bagian Customer
c are
a. Publikasi data ke masyarakat
b. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll.
c. Penyediaan daftar risiko yang terkait.
6. Integrasi program yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian
infe ksi (PPI):
a. Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
✔ Kampanye Hand Hygiene
✔ Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
✔ Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
✔ Audit kepatuhan cuci tangan
✔ Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
✔ Angka dekubitus.
✔ Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
✔ Angka infeksi saluran kencing.
b. Melakukan pemantauan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
pada pengelolaan makanan, dengan melakukan:

Hal 53
✔ Monitoring hygiene pada petugas dietary.
✔ Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan.
✔ Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swa
b).
✔ Pemantauan suhu penyimpanan bahanmakanan
c. Sterilisasi
✔ Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang tela
h disteril.
✔ Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan
berkala
✔ Pendidikan dan pelatihan staff
✔ Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan
karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan
PPI.
✔ Orientasi karyawan mengenai program pencegahan dan pengen
dalian infeksi
✔ Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi
tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan
d. Pemantauan kualitas air
e. Pemantauan pengelolaan linen
f. Pemantauan pengelolaan limbah
g. Pemantauan pengelolaan limbah tajam
h. Pemantauan Ketersediaan dan penggunaan alat pelindung diri (APD)
i. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
j. Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran
k. pemeriksaan debu.
L. AKREDITASI RUMAH SAKIT

1. Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru

Hal 54
2. Pembentukan Tim Akreditasi RS
3. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
4. Melengkapi dokumen akreditasi baru
5. Bimbingan akreditasi dari lembaga akreditasi
6. Self assessment persiapan akreditasi
7. Penilaian akreditasi dari KARS
M.STRATEGI
Untuk pencapaian tujuan program Peningkatan mutu dan keselamatan pa
sien di Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu maka disusunlah strategi
seb agai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsi
p mutu pelayanan RS Mitra Plumbon Indramayu sehingga dapat menerapka
n langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerja
nya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di RS Mitra Plumbon Indramayu, serta upaya meningkatkan kesejahteraa
n karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RS Mitra Plumbon Indramayu, termasuk dida
lamnya pengukuran indikator mutu di Rumah Sakit, survey budaya kesel
amatan serta program mutu RS Mitra Plumbon Indramayu dengan pendekat
an P-D-S-A cycle.
4. Melaksanakan pemantauan 6 sasaran indikator keselamatan pasien, buda
ya pelaporan insiden dan evaluasi insiden dengan grading serta tinda
k lanjutnya.
5. Mengimplementasikan sistem manajemen risiko dan melaksanakan kegiata
n FMEA.

Hal 55
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCATATAN PROGRAM KERJA PMKP

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegia
tan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur R
S Mitra Plumbon Indramayu secara periodik tiap triwulan.
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing –
masing.
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
4. Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat lapor
an insiden untuk dilaporkan kepada Komite Mutu. Setelah dilakukan gra
ding insiden, jika perlu dilaksanakan Root Cause Analysis maka hasiln
ya dilaporkan kepada Direktur.
5. Identifikasi dan Penyusunan Daftar Risiko.
6. Setiap unit mengidentifikasi dan menyusun resiko-resiko yang terdapat
di unit masing-masing untuk kemudian dikumpulkan di sub komite manaje
men risiko untuk dibuatkan daftar resiko yang ada di Rumah Sakit Mitr
a Plumbon Indramayu
B. PELAPORAN PROGRAM KERJA PMKP
Direktur menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan me
lakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di Rumah Sakit.
Tindakan ini memastikan adanya koordinasi di seluruh seluruh unit pelay
anan dalam upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapa
i melalui pemantauan dari Komite Mutu bersama Instalasi/Unit lainnya. K
oordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan
aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi upaya peningkatan mut

Hal 56
u; misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur sua
tu proses atau luaran yang sama. Direktur bertanggung jawab melaporkan
p elaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
repre sentasi pemilik sebagai berikut :
1. setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari INM,
I MP-RS, IMP-Unit, capaian implementasi clinical pathway dan alur
klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2. Setiap 3 bulan Direktur melaporkan penerapan keselamatan pasien
kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
· jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden kese
lamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
· apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi
tentang kejadian tersebut;
· tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselama
tan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
· apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib mela
porkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik dan
melaporkan ulang hasil analisis akar masalah ke KNKP tidak melebihi
45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningka
tan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian ind
ikator yang masih rendah.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamat
an pasien secara berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur k
omunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti buleti
n, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya manusia.
Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau
program yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran K

Hal 57
eselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak
diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program benchmark
.
Adapun pelaporan internal di tingkat Rumah Sakit adalah sebagai
ber ikut:
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan
insiden dilaporkan kepada Komite Mutu.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan d
an supervisi INM, IMP-RS, IMP-Unit, dilaporkan kepada Komite M
utu untuk direkap dan diterbitkan rekapan dalam bentuk Laporan
3. Laporan Triwulan untuk realisasi pencapaian program penin
gkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ke
tua Komite Mutu untuk dilaporkan kepada Pimpinan.

Hal 58
LAMPIRAN II
LUMBON INDRAMAYU
NOMOR 2 TAHUN 2022
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sejalan dengan visi misi Rumah Sakit Paru Mitra Plumbon Indramayu
untuk menjadi pusat pelayanan dalam upaya kesehatan paru dan pernafasan
dengan layanan unggulan pelayanan onkologi paru pada tahun 2026, telah
ditetapka n kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Rumah Sa kit Paru Mitra Plumbon Indramayu mempunyai kewajiban
memberi pelayanan ke sehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan menguta makan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
Seiring dengan perkembangan Rumah Sakit Paru Mitra Plumbon Indramayu,
m aka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien juga dituntut
untu k selalu diupayakan. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan
sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat
lunak lainn ya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya.
Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem
pelayanan yang masih belum s elaras dengan perkembangan IPTEK kedokteran
yang semakin pesat, system pe

Hal 59
mbiayaan kesehatan, serta yang terbaru yaitu perubahan sistem sosial buda
ya dan sistem pelayanan kesehatan pada masa pandemi COVID-19.
Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety), ini masih menjadi
is u global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang
terka it dengan keselamatan di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien
(patient s afety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pas ien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdamp ak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Namun harus diakui ke giatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena it u keselamatan pasien dan
keselamatan tenaga kesehatan merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan
pada masa pandemi COVID-19 dan hal itu terkait d engan isu mutu dan citra
perumahsakitan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu
sama untuk setiap orang yang bekerja di rumah sakit. Bagi mereka yang bek
erja secara langsung terlibat dalam memberikan asuhan atau pelayanan kepa
da pasien pemberian asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin merupakan k
onsep yang nyata. Namun bagi mereka yang tidak bekerja secara langsung te
rlibat pasien, tujuannya adalah pemberian pelayanan sebaik mungkin kepada
rumah sakit, fasilitas dan staf. Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasie
n dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang berjalan baik de
ngan staf yang memiliki rasa kepuasan.
Oleh karena itu, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan rumah
saki t dapat terlaksana seperti yang diharapkan dan memiliki acuan maka
dirasa perlu disusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit yang terus diperbarui. Pedoman yang merupakan konsep dan
prinsip serta ga

Hal 60
mbaran umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ruma
h sakit ini merupakan pelaksanan kebijakan peningkatan mutu dan keselamat
an pasien di Rumah Sakit Paru Mitra Plumbon Indramayu.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Agar pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
pen ingkatan mutu dan keselamatan pasien ini, dapat dipergunakan
ole h pimpinan rumah sakit, pimpinan di unit kerja di lingkungan
rum ah sakit, maupun seluruh staf rumah sakit, sebagai acuan
dalam m elaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan ke
selamatan pasien di Rumah Sakit Paru Mitra Plumbon Indramayu.
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamata
n pasien di Rumah Sakit Paru Mitra Plumbon Indramayu.
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upay
a peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Paru Mit
ra Plumbon Indramayu.
C. RUANG LINGKUP
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko.
Pedoman ini mencakup seluruh upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pas ien di area pelayanan Rumah Sakit Paru Mitra Plumbon Indramayu,
termasuk

Hal 61
seluruh area manajerial, unit kerja dan area klinis. Meliputi baik kegiat
an peningkatan mutu, pelaksanaan program keselamatan pasien, maupun manaj
emen risiko.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan tanggungjawab semua
k omponen di rumah sakit. Tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ad alah agar tercapai pelayanan prima rumah sakit yang memprioritaskan
kesel amatan pasien. Hal tersebut tidak akan tercapai apabila semua
perangkat y ang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi
pada pelaksan aannya.
D. KONSEP DASAR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa penger
tian yang secara sederhana melukiskan apa hakikat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitm
ent) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Quality Assurance atau Menjaga Mutu adalah “Suatu program yang dis
usun secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan
kewa jaran asuhan pasien. Menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pas ien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.” (Boy
S. Sabarguna
, 2008: 2)
2. Definisi mutu pelayanan rumah sakit
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi ke
butuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
denga n standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sum ber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar,
efisien, dan efekt

Hal 62
if, diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hu kum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan p emerintah dan masyarakat konsumen.
3. Dimensi mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Akses
c. Efektivitas
d. Efisiensi
e. Keamanan pasien
f. Kenyamanan
g. gKepuasan pasien
h. Aspek sosial budaya
4. Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome

Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan k
etergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah
sak it sebagai suatu sistem. Aspek-aspek tersebut terdiri dari
struktur, p roses, dan outcome.
a. Struktur:
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
k euangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas
kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantit as biaya dan mutu komponen-komponen
struktur itu.
b. Proses:
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain te
rhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pe
ngobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follo
w up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya b

Hal 63
agi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pen
dekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap m
utu asuhan.
c. Outcome:
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
p rofesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat
ke sehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome
ya ng baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur
dan mutu proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk
adalah ke lanjutan struktur atau proses yang buruk.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh:
1) Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga,
pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan
2) Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit ya
ng digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu se
hingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
3) Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung
d ari monitoring faktor-faktor di atas dan juga umpan
balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan l
ebih lanjut terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan
2 Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu
merupa kan proses yang kompleks yang pada akhirnya
menyangk ut manajemen rumah sakit secara keseluruhan.

Hal 64
BAB II
METODE
A. METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilaku kan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal
kualitas prod uk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian
kualitas mutu pada da sarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menci ptakan kepuasan pelanggan (quality os
customers satisfaction) yang dilaku kan setiap orang dari bagian di RS
Mitra Plumbon Indramayu.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
peng endalian (Control Cycle) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study –
Acti on”( P- D - S - A ) (rencanakan – laksanakan – pembelajaran –
aksi). Den gan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan
perbaikan secara terus – menerus (continuous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk
pr oses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus
tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan
di se luruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar.

Hal 65
Gambar 2.1
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang tel
ah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dip
ecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan kore
ksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan un
tuk menghindarkan adanya unsur subjektivitas dan pengambilan keput
usan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. S
elain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecah
kan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus men
etapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaika
n berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Imp
rovement under P- D-S-A Cycle). Ada banyak potensi perubahan yang
b isa di laksanakan di rumah sakit. Namun, bukti dari literatur
ilmi ah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada
sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan
perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (g
ambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Hal 66
Gambar 2.2
Gambar 2.3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat

berfungs i jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA
dengan ena m langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 1 dapat
dijelaskan sebagai b erikut :

Hal 67
Langkah 1: Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
s akit atau Kepala Instalasi. Penetapan sasaran didasarkan pada data
pend ukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret
dalam b entuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan
disebark an kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak d icapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin
rinci informasi.
Langkah 2: Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode
yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyu litkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
Langkah 3: Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja
. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program
pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan. Langkah 4: Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dih
adapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
sela lu dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman
para kar yawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah
yang timbul d alam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Hal 68
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan d
engan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
y ang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemerik saan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan,
maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan
harus dipahami dengan je las baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpang an, dapat dilihat dari akibat yang timbul
dari pelaksanaan pekerjaan da n setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
Langkah 6: Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemuk
an penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbu lnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat a gar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-
faktor penye bab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penti ng dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
ef ektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pela yanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagi an dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualit as pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerity), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri
atau menol ak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat
pragmatis. Dalam s ikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang
untuk mencapai sasaran t ersebut.

Hal 69
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan
mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tid ak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pel ayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas
tinggi, hanya mungki n dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas
dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses
dapat dijamin adanya kete rpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, s ebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dar i kelompok, sebagai mata rantai
dari suatu proses.
B. PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifi kasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat
penting dari s eluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan
kegiatan-kegiatan sel anjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabi la :
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyim pangan.
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tind akan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadaka n tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertingg al. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang
telah terpec ahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah
sehingga proses sikl us akan berulang mulai tahap pertama.

Hal 70
Mengacu kepada Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, maka
p erlu diterapkan 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit,
sebagai berikut:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Mitra Plumbon
Indrama
yu akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya ini menjadi tujuan seha
ri-hari dari setiap organisasi termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan, da
n staf penunjang. Namun tentunya tujuan perorangan untuk memberikan asu
han atau pelayanan yang optimal tidak bisa tercapai tanpa adanya pelimpah
an tanggung jawab dari masing-masing satuan kerja.Upaya ini termasuk kegi
atan yang memerlukan kerjasama di semua aspek rumah sakit sehingga tercap
ai mutu pelayanan yang optimal sehingga tercapai pelayan prima yang bergu
na bagi seluruh aspek rumah sakit dan masyarakat.

Hal 71
BAB III
PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU
A. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Mutu yang ingin diukur di unit kerja, indikator mutu unit kerja dapat
menggunakan Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. Pimp
inan rumah sakit menentukan area prioritas pengukuran mutu pelayanan yang
meliputi seluruh aktivitas yang dilakukan di rumah sakit. Pimpinan unit
kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan indikator mutu yang
tercantum di dalam standar pelayanan minimal.
Karena keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses dapat
diu kur dan dilakukan upaya perbaikan. Keterbatasan ini menyebabkan rumah
sak it harus menentukan prioritas layanan. Prioritas layanan dapat
langsung d itentukan oleh direktur rumah sakit dengan pertimbangan
tertentu atau den gan menggunakan matriks prioritas. Matriks prioritas
adalah metode yang u mum digunakan untuk menyusun prioritas apabila
terdapat banyak isu / perm asalahan di bidang layanan kesehatan.
Langkah penentuan prioritas dengan menggunakan matriks prioritas
adala h sebagai berikut :
1. Membuat tabel matriks prioritas
Daftarlah semua isu / masalah yang terkait dengan layanan kesehatan di
rumah sakit, dan letakkan di kolom pertama (area prioritas). Untuk kep
ala baris letakkan berturut-turut kriteria prioritas rumah sakit yaitu
high risk, high volume, dan problem prone.
2. Menetapkan nilai dari masing-masing isu / permasalahan

Hal 72
Untuk masing-masing isu / permasalahan tentukanlah nilai (N) dengan re
ntang 1-5, di mana nilai 1 diberikan untuk nilai risiko, volume, dan t
ingkat kerawanan yang paling kecil.
3. Menetapkan bobot dari masing-masing kriteria
Bobot (B) dari high risk ditetapkan sebesar 50, high volume sebesar 30
, dan bobot dari problem prone adalah 20.
4. Mengkalkulasi skor prioritas

Skor kriteria diperoleh dengan cara mengalikan nilai dan bobot, sedang
kan skor prioritas dapat diketahui dengan menjumlahkan skor kriteria .
Isu / permasalah yang memiliki skor total tertinggi dapat dipertimbang
kan sebagai prioritas utama.
Area Prior High Risk High Volume Problem Prone Jumla

itas h
Nilai x Bobot Nilai x Bobot Nilai x Bobot =
= Skor Rentang = Skor Skor
Nilai Rentang Nilai Rentang Nilai
: 1-5 : 1-5 : 1-5
Bobot = 30
Bobot = 50 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Problem 1
Problem 2
Problem 3
dst
Tabel 3.1

Hal 73
Problem atau isu yang memperoleh skor prioritas paling tinggi akan
dip ilih menjadi prioritas layanan rumah sakit.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional (INM), indikator
mu tu prioritas (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit)
agar d ilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang
indikator sebagai berikut:
a. Judul Indikator
b. Dasar pemikiran
c. Dimensi Mutu
d. Tujuan
e. Definisi Operasional
f. Jenis Indikator
g. Numerator (Pembilang)
h. Denominator (Penyebut)
i. Target Pencapaian
j. Kriteria inklusi dan eksklusi
k. Formula
l. Sumber data
m. Frekuensi pengumpulan data
n. Periode analisis
o. Cara Pengumpulan Data
p. Sampel
q. Rencana Analisis
r. Instrumen Pengambilan Data
s. Penanggung jawab
B. INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL (INM)

Hal 74
Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu melakukan pengukuran mutu terhadap
13 INM yang telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan RI adapun Indikato
r Mutu tersebut sebagai berikut :
1. kepatuhan kebersihan tangan
2. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. kepatuhan identifikasi pasien
4. waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. waktu tunggu rawat jalan
6. penundaan operasi elektif
7. kepatuhan waktu visite dokter
8. pelaporan hasil kritis laboratorium
9. kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. kecepatan waktu tanggap komplain
13. kepuasaan pasien
Rumah Sakit wajib memenuhi indikator wajib nasional, selain itu rumah
sakit juga menetapkan indikator prioritas. Indikator yang telah dipilih o
leh rumah sakit digunakan untuk mengukur area prioritas pelayanan.
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses
di Rumah Sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh
kar ena itu, tanggung jawab utama Direktur adalah secara kolaboratif
menetapka n prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh area Rumah
Sakit. Priorita s ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang
mempengaruhi atau mence rminkan kegiatan yang terdapat di berbagai unit
pelayanan dalam rangka ken dali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan
dari core bisnis RS atau un ggulan Rumah Sakit, bisa juga dalam rangka
kendali biaya.

Hal 75
Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis
pr ioritas yang akan dievaluasi dan ditetapkan indikator-indikator.
Peningkat an mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya
data. Pen ggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan
evidence-based pra ktik klinik dan evidence-based praktik manajemen.
Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil
praktik klinis dan manaje men mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan. P emilihan ini didasarkan pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diber ikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah. Fokus perbaika n praktik klinis melibatkan komite
medis dan kelompok staf medis terkait.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite mutu dan
keselam atan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas ru mah sakit yang diukur di tingkat rumah sakit dengan
memperhatikan:
1. Misi Rumah Sakit
2. Data tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu
da n sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investa si tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool)
sederhana un tuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama da n pada proses yang baru.
3. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat
te rjadi di seluruh rumah sakit, misalnya pengukuran mutu
pelayanan k linis prioritas yang dapat berdampak terhadap
perbaikan sistem man ajemen obat di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi pro
ses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan penguk
uran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien.

Hal 76
Komite Mutu terlibat dalam proses pemilihan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integra
si kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan manajer
pelayan an dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan
klinis p rioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan
klinis priori tas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-
indikator mutu sesuai k ebutuhan, sebagai berikut:
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sa
saran.
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal
1 indikator.
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus
se lama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah
tid ak ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan
indikator mutu baru.
Kegiatan dalam penetapan dan pemantauan indikator mutu pelayanan
klini s prioritas:
1. Menetapkan permasalahan Unit layanan Klinis.

2. Membuat grading prioritas masalah unit klinis.
3. Menetapkan tujuan umum, tujuan khusus dan target.
4. Menetapkan area implementasi dari pelayanan prioritas.
5. Membuat indikator mutu prioritas.
6. Menetapkan 5 PPK-CP (standar pelayanan klinis) pelayanan priorit
as.

Hal 77
7. Penyusunan profil indikator.
8. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu.
9. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data Analisa data
in dikator mutu.
10. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data.
D. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit)
Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih
berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih d
i suatu unit pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit
p elayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan
data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya
penyelesai an dan perbaikan terintegrasi.
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.Pemilihan indikator
adala h tanggung jawab dari pimpinan. Semua unit pelayanan - baik klinis
dan ma najerial - memilih indikator yang terkait dengan prioritas unit.
Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai
mutu unit pelayanan/kerja. Komite Mutu melakukan koordinasi dan
mengorganisasi p emilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga
indikator yang dip ilih tersebut valid, reliable, sensitive dan spesifik.
Pengukuran mutu per lu juga memperhatikan enam dimensi mutu dari WHO
yaitu: "effective, effici ent, accessible, acceptable/ patient-centred,
equitable, and safe". Setela h pimpinan unit memilih indikator mutu unit
maka Komite Mutu atau bentuk o rganisasi lainnya membantu menyusun profil
indikatornya.
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan
ya ng ingin diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat
menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standar pelayanan
minimal. Indikato r mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu
area klinis, indika

Hal 78
tor mutu area manajemen dan indikator mutu penerapan sasaran keselamatan p
asien, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi ind
ikator area manajemen. Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan
unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebu
t
2. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit
. Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di p
rioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dar
i unit dan menjadi indikator mutu unit.
3. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
4. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi
p enerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja
dokter menggunakan indikator mutu
5. Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi kontrak pelayanan klinis atau non klinis, bila
sumber data ada di unit tersebut
Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di
rumah sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di ru
mah sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendal
ian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien
.
E. INTEGRASI ANTAR INDIKATOR
IMP-RS otomatis akan menjadi indikator mutu unit bagi unit yang
terlib at dalam pelaksanaan area prioritas pelayanan rumah sakit. Apabila
dirasa k urang, terdapat permasalahan yang membutuhkan monitoring, atau
terdapat ke pentingan pengukuran mutu tertentu, unit dapat menambah
indikator mutu uni tnya sesuai kebutuhan. Setiap unit memilih indikator
mutu yang sesuai deng

Hal 79
an kondisi atau permasalahan yang ada, melakukan pengumpulan data, merekap
data yang ada, melakukan analisa dan menyusun rencana tindak lanjut untuk
m eningkatkan mutu unit. Hasil indikator mutu unit beserta evaluasinya
dilap orkan setiap bulan dalam laporan bulanan unit kepada Direktur.
Komite Mutu terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas rumah s akit dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran
mutu di unit pelaya nan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan
data.

Hal 80
F. PROFIL INDIKATOR
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu
pel ayanan prioritas dan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan
profil in dikator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai
berikut:
a. Judul indikator.
b. Dasar pemikiran.
c. Dimensi mutu.
d. Tujuan.
e. Definisi operasional.
f. Jenis indikator.
g. Satuan pengukuran.
h. Numerator (pembilang).
i. Denominator (penyebut).
j. Target.
k. Kriteria inklusi dan eksklusi.
l. Formula.
m. Metode pengumpulan data.
n. Sumber data.
i. Instrumen pengambilan data.
o. Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan
2. sampel).
a. Periode pengumpulan data.
b. Periode analisis dan pelaporan data.
c. Penyajian data.
d. Penanggung jawab.

Hal 81
BAB IV
PENCATATAN, PENGUMPULAN, VALIDAS

I DAN BENCHMARK DATA MUTU
A. PENDAHULUAN
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan m
utu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen ru
mah sakit lebih baik.
Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan d
ata merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuha
n pasien dan manajemen yang lebih baik.
Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan
d ata ini perlu dianalisis dan dibandingkan dengan rumah sakit lain yang
s ejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan
men ingkatkan perbaikan kinerja. Pengumpulan data dari manajemen risiko,
mana jemen sistem utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dapat
membant u rumah sakit memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang
masih menja di masalah dan perlu dilakukan perbaikan.
Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesiona
l. Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit dap
at membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingka
tannya, di tingkat lokal, nasional dan internasional. Perbandingan adalah
alat efektif untuk menemukan langkah langkah perbaikan dan mencatat tingk
at kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar untu
k pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini.
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwaj
ibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang d

Hal 82
iharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan
kerahasiaan data dan informasi harus dijaga.
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit de
ngan empat cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memaham
i sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfok
uskan upaya perbaikan.
1. Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya da
ri bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.
2. Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referen
si.
3. Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
a kreditasi atau organisasi profesional ataupun
4. standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-un
dangan yang berlaku.
5. Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongka
n praktik tersebut sebagai best practice (praktik terbaik)
a tau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (pedoman praktik).
6. Rumah sakit juga dapat membandingkan data dengan menggunaka
n database Kementrian Kesehatan di http://mutufasyankes.kem
kes.go.id/simar/ ataupun database lembaga akreditasi RS sep
erti SISMADAK, yaitu dengan membandingkan data capaian prov
insi atau nasional.
B. ALUR PENCATATAN DATA MUTU
1. Petugas pengumpul data/ PIC melakukan pengumpulan data untuk sensus
harian format sesuai dengan kebutuhan pada profil indikator mutu masi
ng-masing.

Hal 83
2. Data dikumpulkan oleh PIC di masing-masing unit sesuai dengan frekuen
si pada profil indikator mutu. Secara umum setiap 1 bulan sekali.
3. PIC menyerahkan data yang telah dikumpulkan kepada Komite Mutu RS Mit
ra Plumbon Indramayu.
4. Komite Mutu RS Mitra Plumbon Indramayu melakukan analisa terhadap keg
iatan pemenuhan indikator mutu dengan cara membandingkan secara inter
nal yaitu dengan bulan sebelumnya dan dengan standar yang telah ditet
apkan, dan secara eksternal yaitu dengan dibandingkan dengan rumah sa
kit lain yang sejenis.
5. Dilakukan validasi dan analisis data oleh Komite Mutu.
C. PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA
Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang
diperlu kan untuk pemantauan indikator mutu. Pengumpulan data dilakukan
oleh petu gas yang ditunjuk dibawah tanggung jawab Komite Mutu dengan
mengacu pada profil/ kamus indikator mutu masing-masing.
Pencatatan dilakukan oleh PIC pengumpulan data dengan mengisi
formulir pencatatan dan monitoring indikator mutu. Formulir pencatatan
indikator m utu dapat berupa sensus harian maupun bentuk lain sesuai
kebutuhan dan pr ofil masing-masing indikator mutu. Pengumpulan data
harus dilakukan denga n jelas dan rinci dengan mengacu pada profil
masing- masing indikator mut u dengan memperhatikan hal-hal berikut :
1. Numerator
2. Denumerator
3. Penanggung jawab/ PIC pengumpul data.
4. Metodologi pengumpulan data, ada dua macam yaitu: retrospe
ktif dan sensus harian
5. Frekuensi pengumpulan data
6. Target sampel dan ukuran sampel

Hal 84
7. Area monitoring untuk mengetahui lokasi data
8. Nilai ambang / standar : diperlukan
untuk analisis, dengan membandingkan standar dan untu
k mengetahui capaian indikator
9. Kriteria inklusi dan eksklusinya.
D. VALIDASI DATA
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
un tuk (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu
sendir
i. Ketika rumah sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselama
tan pasien, atau area lain, atau dengan cara lain membuat data menjadi pu
blik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban et
is untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. Pimpinan rumah s
akit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke Dir
ektur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid.
Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan mel
alui proses validasi data internal rumah sakit.
1. Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
a. Pengukuran indikator mutu baru; Bila data akan dipublikasi ke masy
arakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
b. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, mis
alnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, pros
es agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validato
r
c. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
d. diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan s
istem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;

Hal 85
f. Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata ra
ta pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru d
iberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru
.
2. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
b. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih sec
ara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatata
n, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama
dengan total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akur
asi 90 % adalah patokan yang baik.
e. Jika hasil dirasa belum akurat, dilakukan perhitungan ulang dan ev
aluasi ulang di bulan selanjutnya.

Hal 86
Formulir validasi yang digunakan adalah sebagai berikut :
Judul Nama Indikator
Definisi Operasional
Definisi Numerator
Definisi Denumerator
Sumber Data
Capaian indikator bulan X
Item yang diobservasi (numer

ator/denumerator)
Justifikasi perlu validasi
Metode Validasi
Hasil Validasi
Hasil Analisa
Kesimpulan
Rencana Tindak Lanjut

Tabel 4.1
E. BENCHMARK DATA
Pengertian benchmark data indikator mutu adalah cara untuk mengetahui
pengukuran hasil kinerja mutu dengan membandingkan suatu hasil analisa da
ta mutu yang dibuat oleh satuan kerja/ institusi dengan hasil analisa dat
a indikator mutu yang sama yang dilakukan satuan kerja atau institusi lai
nnya.
1. Benchmark data eksternal adalah membandingkan hasil
anali sis data indikator mutu RS Mitra Plumbon Indramayu
dengan h asil analisa data indikator mutu dari RS lain yang
setara d

Hal 87
an atau dengan nilai standar yang telah diakui secara nasio
nal/internasionall
2. Benchmark data internal adalah membandingkan hasil
analis is data indikator mutu unit yang satu dengan hasil
analisa d ata indikator mutu unit lainnya dalam lingkup RS
Mitra Plum bon Indramayu.

Hal 88
BAB V
SUPERVISI DAN MONITORING DATA MUTU
A. SUPERVISI
Supervisi adalah kegiatan melakukan pengawasan dengan mengacu pada
reg ulasi yang sudah ditetapkan ke unit pelayanan atau unit kerja.
Kegiatan s upervisi pengumpulan data bertujuan melakukan pengawasan agar
data indika tor mutu tersebut dapat terkumpul tepat waktu.
1. Sensus harian indikator mutu diisi melalui program / sistem
si smadak di masing-masing unit / instalasi. Sensus indikator
mutu ini terhubung dan terekam langsung di database Komite
Mutu seba gai administrator.
2. Seluruh data indikator mutu yang masuk di cek kelengkapan
pengi siannya dan dilakukan verifikasi oleh PIC Mutu dan
kepala unit.
3. Data yang masuk direkap dan diolah sehingga dapat diperoleh
nil ai prosentase yang dapat dibandingkan dengan nilai standar
indi kator mutu.
4. Validasi data dilakukan terhadap indikator area klinis, dengan
menggunakan form yang telah ditentukan
5. Hasil analisa indikator mutu unit dan rencana tindak lanjutnya
dilaporkan dalam laporan bulanan unit kepada direktur rumah
sak it melalui Kepala Bidang atau Kepala Bagian.
6. Indikator mutu yang memiliki perbedaan nilai dengan standar
ind ikator mutu dilakukan evaluasi oleh Komite Mutu untuk
kemudian dibahas rencana tindak lanjutnya.
B. MONITORING

Hal 89
Komite Mutu menetapkan sistem pemantauan (Monitoring) tentang
pelaksan aan program PMKP yg terkoordinasi, siapa saja yg melakukan
monitoring, ka pan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.

Hal 90
BAB VI
ANALISA DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU
A. ANALISA DATA INDIKATOR MUTU

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu
d an keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit.
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus
dikumpulka n, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
Analisis data me libatkan individu didalam Komite Mutu yang memahami
manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode
pengumpulan data, dan mengetah ui cara menggunakan berbagai alat
statistik. Hasil analisis data harus di laporkan kepada para pimpinan
yang bertanggung jawab terhadap proses atau hasil yang diukur dan yang
mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data m enyediakan masukan
berkesinambungan yang membantu individu tersebut menga mbil keputusan dan
terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial
.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses
analis is data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area
yang pal ing membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control
charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode
statistik yang sa ngat berguna dalam memahami pola dan variasi dalam
pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data
haru s dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung
dari k egiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi
pengukuran.
Tata laksana analisis data meliputi :
1. Penggunaan statistik dalam melakukan (analisis data),
2. Analisis yang harus dilakukan yaitu:

Hal 91
a. Membandingkan data RS Mitra Plumbon Indramayu waktu
k e waktu data (analisis trend), misalnya dari
bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin
y ang sejenis, seperti melalui database eksternal
baik nasional maupun internasiona
c. Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang d
itentukan oleh badan akreditasi (KARS) atau organisa
si profesional maupun standar-standar yang ditentuka
n oleh peraturan perundang
d. Membandingkan dengan praktik-praktik diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (p
raktik terbaik) atau better practice (praktik y
ang lebih baik) atau practice guidelines (pandua
n praktik klinik)
3. PIC Data dan Komite Mutu yang memiliki pengalaman, penget
ahuan dan keterampilan yang tepat melakukan analisis data yang
t elah dikumpulkan dengan menggunakan metode dan teknik-teknik
st atistik seperti Run chart/ Control chart/ pareto/Bar Diagram
4. Komite Mutu RS Mitra Plumbon Indramayu mengumpulkan dan m
enganalisis data indikator mutu yang meliputi :
a. Pengukuran capaian INM, IMP-RS dan IMP-Unit
b. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
c. Pengukuran efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sum
ber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaik
an) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang di
pilih setiap tahun.

Hal 92
Hal 93
B. PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU
Pelaporan data indikator mutu, meliputi:
1. Data sensus harian maupun data retrospektif
2. Rekapitulasi bulanan
3. Validasi dan Analisis
4. Rekomendasi
Rekapitulasi dan data pencatatan monitoring indikator mutu dilaporkan
setiap bulan sesuai dengan alur pelaporan indikator mutu. Dalam laporan h
arus dicantumkan pencapaian monitoring indikator mutu beserta target/stan
dar yang ingin dicapai, bulan pelaporan dan hal- hal lain yang diperlukan
.

Hal 94
LAMPIRAN III
LUMBON INDRAMAYU
NOMOR 2 TAHUN 2022
SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMA

TAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk

Rumah Sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
di rum ah sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan
pekerja at au petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di
Rumah Sakit yan g bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingk ungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan da n keselamatan "bisnis" Rumah Sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup R umah Sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilak sanakan di setiap Rumah Sakit. Namun harus
diakui kegiatan institusi Rumah Sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena itu keselamatan pasien meru pakan prioritas utama untuk dilaksanakan
dan hal tersebut terkait dengan is u mutu dan citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
me mbuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi d

Hal 95
an pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan ana
lisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta im
plementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadin
ya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Supaya kegiatan ini dapat terarah dan berkesinambungan maka perlu
dibuat pedoman yang bisa digunakan semua unit di rumah sakit. Pedoman ini
digunaka n sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah
Sakit Mit ra Plumbon Indramayu yang sesuai dengan prinsip keselamatan
pasien.

Hal 96
BAB II
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit

(SP 2KP-RS) meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak
diharapkan (KTD), kejadian near-miss) dan Kondisi potensial cedera
signifikan (KPCS), m ekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksterna l, grading matriks risiko serta investigasi dan
analisis insiden.
Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak
disengaj a ketika memberikan asuhan kepada pasien care management problem
(CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit
termasuk infrastr uktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP),
yang dapat berpote nsi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien Kejadian
keselamatan pasien d apat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan
pada sistem atau ran cangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau
kesalahan manusia.
Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera
( KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera
signifikan (KPCS), yang didefinisikan sebagai berikut:
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yan
g menyebabkan cedera pada pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesal
ahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Conto
h KTD antara lain: reaksi transfusi, efek samping obat yang serius dl
l.
2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang su
dah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
3. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya
insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien. Suatu Ins
iden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan su

Hal 97
atu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusn
ya diambil (omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (contoh
, pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum oba
t diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
4. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS adalah suatu kondisi
( selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
ber potensi menyebabkan kejadian sentinel
5. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terja
di pada pasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasi
en yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut
i ni:
a. Kematian.
b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
d. Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yan bersifat
i rreversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya
kecacatan, k elumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya
e. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifa
t kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu
kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun ko
ndisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawa
tan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yan
g lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tingg

Hal 98
i karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan o
perasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi k
ondisi tersebut.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjad
i salah satu dari berikut ini:
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, mene
rima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari
atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dar
i Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi; Bayi dipulan
gkan kepada orang tua yang salah;
c. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana,
dan pelayanan;
d. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan ya
ng selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang
m enyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
der ajat berat bagipasien tersebut;
e. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau
produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO,
Rh, kelompok darah lainnya); Pemerkosaan, kekerasan (yang menye
babkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, t
ata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah s
akit;
f. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera perma
nen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggo
ta staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor keti
ka berada dalam lingkungan rumah sakit Tindakan invasif, termas

Hal 99
uk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yan
g salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sen
gaja);
g. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak senga
ja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
h. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
i. >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi k
e area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebih
i dosis radioterapi yang direncanakan;
j. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang t
idak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;
k. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalina
n); atau
l. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang menda
sari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau
c edera sementara derajat berat.
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di ata dan dapa
t meliputi kejadian-kejadian lainnya yang menyebabkan kematian, ceder
a permanen atau cedera berat yang bersifat sementara/reversibel Tidak
semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadi
an sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi s
uatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya t
anggungan hukum.

Hal 100
BAB III
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

A. ALUR PELAPORAN PASIEN

Hal 101
B. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untu
k menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabi
litasnya.
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akiba
t yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
( tabel 1).
2. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa s
eringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Hal 102
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Ta
bel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warn
a bands risiko (Tabel 3) dengan cara:
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bands nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
d an dampak
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warn
a yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” adalah hasil pe
rtemuan antara nilai dampak yang diurut ke bawah dan nilai probabilitas
yang akan diurut kesamping kanan. Warna ini akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan.
● Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
● Bands KUNING dan MERAH :Investigasi Komprehensif / RCA

Hal 103
Contoh, pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seper
ti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn l
alu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Warna “bands” adalah hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut
k ebawah dan nilai probabilitas yang akan diurut kesamping kanan. Warna
in i akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan (Tabel 4).
● Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
● Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Hal 104
C. ALUR PELAPORAN INSIDEN INTERNAL
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akib
at yang tidak diharapkan maksimal 1x24 jam.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengis
i Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan
langsung.
3. (Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.3. Setelah selesa
i mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. (A
tasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / K
epala Bagian / Instalasi/ Unit, Ketua Komite Medis / Ketua K.SMF).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko t
erhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang aka
n dilakukan sebagai berikut :
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
mak simal 1 minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
ma ksimal 2 minggu.

Hal 105
c. Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh Komite Mutu di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
R CA oleh Komite Mutu di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil invest
igasi dan laporan insiden dilaporkan ke Komite Mutu di RS .
7. Komite Mutu di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Lapo
ran insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanju
tan (RCA) dengan melakukan Re-grading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Komite Mutu di RS akan melakukan Analisis
akar masalah / Root Cause Analysis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, Komite Mutu di RS akan membuat laporan dan Rek
omendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk /
” Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan bali
k kepada unit kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masi
ng masing.
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite Mutu di RS.
D. ALUR PELAPORAN INSIDEN EKSTERNAL

Pelaporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP melalui website Kemen
kes : http://mutufasyankes.kemkes.go.id/ . Jenis Insiden: Sentinel, KTD.

Hal 106
BAB IV
INVESTIGASI SEDERHANA DAN ANALISIS AKAR MA

SALAH
A. PENDAHULUAN
1. Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif
(RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untu
k setidaknya hal-hal berikut ini:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jdih.kemkes.go.i
d
b. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction)
yang serius sesuai yang ditetapkan olehrumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan se
suai yang ditetapkan oleh rumah sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascao
perasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran p
encernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aor
ta abdominalis (AAA) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadia
n tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara
pemberian
e. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan se
lama anestesi tanpa memandang cara pemberian
f. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pas
ien
g. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan p
erawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
2. Investigasi Sederhana

Hal 107
Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 mingg
u untuk grade biru dan waktu maksimal 2 minggu untuk grade hijau. In
vestigasi sederhana meliputi penyebab langsung dan akar masalah insi
den, rekomendasi, tindakan yang akan dilakukan, serta evaluasi apaka
h investigasi telah lengkap, investigasi lebih lanjut apakah diperl
ukan, dan investigasi setelah grading ulang.
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Hal 108
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab Tanggal
Kepala Unit
Nama : Tanggal mulai Investigasi :
Tanda tangan : Tanggal selesai Investigasi : _
Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :_

Komite Mutu _

Hal 109
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Biru/Hijau/Kuning/Merah
3. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses terstruktur untuk m
engidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhada
p terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Langkah – langkah analisis insiden keselamatan pasien menggunakan
metode Root Cause Analysis (RCA).
a. Identifikasi Pasien
● Langkah untuk melakukan identifikasi insiden dengan cara :
● Tetapkan topik dengan menjawab ‘apa yang terjadi’
● Gunakan alat bantu brainstorming
● Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada ‘apa yang
salah ’ dan fokus pada outcome.
b. Menentukan Tim Investigator

● Tim adalah sejumlah orang yang saling bekerjasama secara
din amis untuk mencapai tujuan yang disepakati.
● Tim terdiri dari individu multidisiplin yang terkait dengan
topik insiden yang akan dilakukan RCA.
● Tim idealnya terdiri dari 3-4 orang.
● Pilih orang yang paling dekat dengan insiden.
● Ada 1 orang yang ditunjuk untuk menjadi ketua.
● Perlu orang expert/terlatih untuk melakukan investigasi
suat u insiden serius.
● Tim mendapat dukungan dari pemimpin rumah sakit.
c. Mengumpulkan data
● Observasi langsung

Hal 110
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal
hal yang berhubungan dengan insiden (contoh : foto, gambar,
vide o, gambaran layout di mana orang dan alat, lakukan
rekonstru ksi)
● Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
dan inspeksi
● Wawanca
Untuk mengetahui kejadian secara langsung atau untuk
pengece kan pada hasil observasi dan data dokumentasi.
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Dalam memetakan informasi kronologi insiden dapat diberikan dengan b
eberapa cara yaitu dengan kronologi narasi, tabular timeline atau t
ime person grid.
5. Identifikasi Masalah
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakuan tindakan
(commission) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya (omission
.)
6. Analisis Informasi
Setelah dilakukan investigasi selanjutnya semua data dan informa
si dilakukan analisis oleh Tim untuk disimpulkan.
7. Rekomendasi dan Solusi
Membuat rekomendasi dan menyusun rencana kegiatan yang meliputi :
a. Rekomendasi
b. Eksplorasi dan identifikasi strategi reduksi resiko
c. Formulasi upaya perbaikan
d. Evaluasi usulan upaya perbaikan
e. Upaya perbaikan

Hal 111
f. Penyempurnaan upaya perbaikan
g. Kaji penerimaan usulan perbaikan
h. Implementasi upaya perbaikan
i. Evaluasi
j. Mengukur efektivitas keberhasilan
k. Evaluasi implementasi upaya perbaikan
l. Kaji dan identifikasi langkah tambahan
m. Komunikasi hasil.
Dokumentasi pelaksanaan Analisis Akar Masalah (RCA) adalah pengum

pulan bukti pelaksanaan :
a. SPO RCA
b. Laporan insiden unit
c. Daftar hadir, notulen acara
d. Pengorganisasian tim kerja
e. Hasil dokumentasi saat pengumpulan data

Hal 112
Bukti laporan RCA yang telah dibuat untuk satu insiden dan usulan
, rekomendasi dan solusi dari Tim yang dilaporkan ke Direktur.
a. Sosialisasi hasil temuan Tim RCA kepada unit-unit
b. Bukti sosialisasi dengan bentuk tertulis, bukti ekspedisi dan
koordinasi (notulen dan daftar hadir)
c. Hasil keputusan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan
tim berupa SPO baru, redesain yang dapat berupa proses, dan l
ain-lain.
d. Analisis Akar Masalah (RCA) ini merupakan proses yang sistema
tis dimana faktor- faktor yang berkontribusi dalam suatu insi
den diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian.

Hal 113
BAB VI
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INTERNAL DAN EKSTERNAL
A. DATA PASIEN
Data pasien : Nama, No.RM dan Nomor Ruangan hanya diisi di for
m laporan internal
Nama pasien : (bisa diisi inisial mis: Tn.AR, atau Ny.SY)

No.RM : (jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar, mis: ruangan
melati kamar 301
Data pasien : umur, jenis kelamin, penanggung biaya, tanggal

M R dan jam diisi di Form Laporan Internal dan
Eks
ternal (lihat lampiran Form Laporan IKP)
Umur : pilih salah Satu
Jenis kelamin : pilih salah satu
Penanggung biaya pas : pilih salah satu
ien
Tanggal Masuk RS dan : (jelas)
jam
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
● Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD /KNC) terjadi.
● Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak
l upa: insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau
pad a akhir jam kerja/ shift.
2. Insiden

Hal 114
Diisi insiden, misal:
● Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat
, salah dosis obat, salah bagian yang di operasi, dll
3. Kronologis insiden
● Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai te
rjadinya insiden.
● Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan penda
pat / asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP): KTD / KNC
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadin
ya insiden,
Contoh: petugas / keluarga pasien, dll.
6. Kejadian terjadi pada :
● Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke Komite Mutu.
● Jika insiden terjadi pada karyawan/ keluarga pasien/ pengunju
ng, dilaporkan ke Tim K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien
Pilih salah satu : pasien rawat inap/ pasien rawat jalan/ pasien
UGD
8. Tempat / lokasi
Tempat pasien berada, mis: ruang rawat inap, ruang rawat jalan,
UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit/ spesialisasi
● Pasien dirawat oleh spesialis? (pilih salah satu)
● Bila kasus penyakit/ spesialis lebih dari satu, pilih salah s
atu yang menyebabkan insiden. Misal : pasien gastritis kronis

Hal 115
dirawat oleh internist, dikonsulkan ke bedah dengan suspek ap
pendicitis. Saat apendiktomi terjadi insiden, tertinggal kasa
, maka penanggung jawab kasus adalah bedah.
● Bila dirawat oleh dokter umum: isi lain-lain: umum
10. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit/ departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden,
misalnya:
● Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya
s alah interpretasi
Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/ lokasi : UGD
Spesialisasi : kasus penyakit dalam
Unit penyebab : laboratorium
● Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata
t erjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal
ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang
kembali ke farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/ lokasi : farmasi
Spesialisasi : kasus anak
Unit penyebab : farmasi
● Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dio
perasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan
p engecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas
kamar operasi.
Unit penyebab : Instalasi bedah Insiden : salah bagian

Hal 116
yang dioperasi: telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/ lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : kasus THT
11. Akibat insiden
Pilih salah satu: (lihat tabel matriks grading risiko)
Kematian : jelas
● Cedera irreversible/ cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara perm
anen, mis: lumpuh,cacat
● Cedera reversible/ cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak perma
nen, mis: luka robek
● Cedera ringan :
Cedera/ luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama ta
npa harus dirawat, mis: luka lecet
● Tidak ada cedera, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

Ceritakan penanganan/ tindakan yang saat itu dilakukan agar insi
den yang sama tidak terulang lagi
13. Tindakan dilakukan
oleh Pilih salah
satu,
● Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja,
c ontoh: Dokter
● Bila dilakukan petugas lain: sebutkan, contoh: Analis, asisten
apoteker, radiographer, bidan.
14. Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan di bawahnya yaitu:

Hal 117
● Waktu kejadian : isi dalam bulan/ tahun
● Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
me ncegah terulangnya kejadian yang sama, jelaskan.
C. TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi

terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe
insi den yang dapat dilihat pada tabel 5 (terlampir).
Contoh :
1. Insiden : salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe Insiden : medikasi
Subtipe insiden : proses pemberian medikasi : salah pem
berian
Masalah : salah rute pemberian
2. Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip/ terpel
eset
Keterlibatan saat jatuh : toilet
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
1. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi d
an analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) mau
pun investigasi komprehensif (Root cause analysis)
2. Penyebab insiden terbagi dua, yaitu :
● Penyebab langsung (immediate/ direct cause)
● Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak te
rhadap pasien
● Akar masalah (Root cause)

Hal 118
● Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying
cause)
3. Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadiny
a insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggo
longan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel 6 (terlamp
ir).. Faktor kontributor dapat dipilih beli dari satu.
Contoh : Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petug
as fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja 3 bulan di RS X.
Hasi l investigasi ditemukan :
a. Penyebab langsung
● Peralatan/ sarana/ prasarana : intensitas berlebihan pada al
at transducer
● Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan a
lat
b. Akar penyebab masalah
● Peralatan/ sarana/ prasarana : manajemen pemeliharaan/ maint
enance alat tidak ada
● Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan training dan ori
entasi
c. Rekomendasi/ solusi :
Bisa dibagi atas :
● Jangka pendek
● Jangka menengah
● Jangka panjang
Formulir laporan IKP adalah sebagai berikut

Hal 119
Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko
Daftar Risiko Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan unit adalah sebagai b
erikut:
INSTALASI GAWAT DARURAT
No INDIKATOR JENIS
1 Insiden kesalahan identifikasi kegawatdaruratan KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/KTD
3 Insiden pasien jatuh KTD
4 Insiden kesalahan pemberian obat KTD
5 Insiden kesalahan pemberian tindakan di IGD KTD
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaa

6 KPC
n (understaff)
7 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien KPC
8 Lantai licin KPC
9 Tempat sampah tanpa label KPC
10 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
11 Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
12 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar KPC
13 Kursi roda tanpa rem KPC
14 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
15 Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
16 Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
17 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC

Risiko
18 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk dipaka
KPC
i
INSTALASI RAWAT INAP
No INDIKATOR JENIS
2 Reaksi alergi obat KTD
3 Insiden salah pemeriksaan pasien KTD
4 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD
5 Insiden kesalahan pemberian informed consent KNC/KTD
6 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD
7 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD
8 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD
9 Reaksi alergi transfusi KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengam

10 KNC/KTD
bilan sampel
11 Insiden ketidaktepatan teknik pengambilan sampel darah KTD
12 Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang KTD
13 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
14 Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
15 Insiden bayi tertukar sentinel
16 Insiden kematian bayi lahir sehat sentinel

Risiko
Insiden tindakan kekerasan (pemukulan / pemerkosaan) p
17 sentinel
ada pasien
18 Insiden pasien kabur ( psikiatri ) sentinel
19 Insiden percobaan bunuh diri / melukai diri sendiri sentinel
20 Insiden cacat permanen akibat kesalahan tindakan medis sentinel
INSTALASI INTENSIF
No INDIKATOR JENIS
8 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD
9 Reaksi alergi tranfusi KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengam

10 KNC/KTD
bilan sampel
11 Insiden ketidaktepatan teknik pengambilan sampel darah KTD
12 Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang KTD
13 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
14 Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
15 Insiden Salah setting ventilator KNC/KTC

Risiko
Insiden tindakan kekerasan (pemukulan / pemerkosaan) p
16 sentinel
ada pasien
17 Insiden percobaan bunuh diri / melukai diri sendiri sentinel
18 Insiden cacat permanen akibat kesalahan tindakan medis sentinel
19 Lantai licin KPC
23 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan ben KPC

ar
INSTALASI BEDAH SENTRAL
No INDIKATOR JENIS
1 Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/KTD
2 Insiden kesalahan jenis operasi KNC/KTD
3 Insiden kesalahan posisi KNC/KTD
4 Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
5 Insiden tertinggalnya instrument KTD
6 Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD

7 Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
8 Insiden konsultasi durante operasi KPC
9 Insiden perluasan operasi KTD
10 Insiden kesalahan Ketidaksesuaian diagnosa pre dan p KNC/ KTD

Risiko
ost operasi
11 Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi KTD
anestesi, dan kesalahan pemasangan ETT
12 Electrical injury akibat alat kauter KTD
13 Insiden salah operasi sentinel
14 Insiden kematian di meja operasi yang tidak berhubun sentinel

gan dengan penyakit pasien
15 Komplikasi pasca operasi elektif KTD
16 Kematian pasca operasi elektif < 24 jam sentinel
17 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pek KPC

erjaan (understaff)
15 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pa KPC

sien
19 Lantai licin KPC

23 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan b KPC

enar

Risiko
29 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk d KPC
ipakai

Risiko
INSTALASI RAWAT JALAN
No INDIKATOR JENIS
1 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/KTD
2 Insiden salah diagnosa pasien KTD
3 Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/KNC/KTD
4 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat medis KTC/KTD

6 Insiden Salah Pemberian terapi KTD/KTC/KNC
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban peker
7 KPC
jaan (understaff)
8 Lantai licin KPC
12 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan ben

KPC
ar

Risiko
Risiko
HEMODIALISA
No INDIKATOR JENIS
7 Insiden kesalahan Setting Mesin Hemodialisa KNC/KTD
8 Insiden tertukarnya dializer KNC/KTD
9 Insiden Kegagalan Akses Vena KTD
10 Kabel listrik yang terbuka KPC

11 Alat yang tidak dikalibrasi KPC
12 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerja KPC

an (understaff)
14 Lantai licin KPC

18 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar KPC

Risiko
INSTALASI FARMASI
No INDIKATOR JENIS
1 Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jala KTC/KTD

2
n
3 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat inap KTC/KTD
4 Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasie KTC/KTD

n rawat jalan
5 Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasie KTC/KTD

n rawat inap

7 Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
8 Insiden reaksi alergi obat KTD
9 Obat tanpa label waktu expired KPC
10 Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya KPC

11 Obat high alert tanpa label keterangan KPC
12 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep KPC

13 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC

Risiko
Risiko
INSTALASI RADIOLOGI
No INDIKATOR JENIS
1 Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/KTD
2 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/KTD
3 Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan hasil KTD

ekspertise
4 Insiden reaksi obat kontras KTD
5 Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian obat penenang KTD

yang melebihi dosis
6 Insiden pasien jatuh saat pemeriksaan radiologi KTD

7 Insiden Kejadian Pasien Jatuh KTD
10 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerja KPC

an (understaff)
12 Lantai licin KPC

Risiko
INSTALASI GIZI
No INDIKATOR JENIS
1 Insiden kesalahan jenis diet KTC/KTD
2 Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
3 Insiden tercemarnya makanan KTD
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerja

6 KPC
an (understaff)
8 Lantai licin KPC

Risiko
INSTALASI LABORATORIUM
No INDIKATOR JENIS
1 Insiden kesalahan penyediaan sampel KTD
2 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/KTD
3 Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
4 Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
5 Insiden kesalahan golongan darah KNC/KTD

6 Insiden kesalahan jenis darah KNC/KTD
7 Insiden kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan KNC/KTD
8 Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
9 Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
10 Insiden perbedaan hasil skrining KTD

11 Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
12 Bahan tanpa label KPC
13 Insiden pasien jatuh saat pemeriksaan laboratorium KTD
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pe KPC

16
kerjaan (understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah p KPC

17
asien

Risiko
18 Lantai licin KPC


Risiko
INSTALASI REKAM MEDIS
No INDIKATOR JENIS
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam m KPC
1
edis
2 Rekam medis hilang KPC

Risiko
BAB IV
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
A. ASPEK DALAM MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Untuk menuju budaya keselamatan di rumah sakit, harus disadari
bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan setiap staf
rumah s akit harus bertekad untuk melaksanakan tugasnya dengan
konsisten serta a man. Regulasi serta lingkungan kerja harus mendorong
staf untuk tidak t akut mendapatkan hukuman jika melaporkan kejadian
tidak diharapkan dan k ejadian nyaris cedera. Hal-hal tersebut dapat
dicapai dengan mengembang kan hal-hal berikut ini :
1. Leadership
Kepemimpinan yang mendukung budaya keselamatan ini harus d
itumbuhkan di semua level kepemimpinan di RS, mulai dari manaj
emen puncak, manajemen menengah hingga manajemen level bawah.
P rioritas utama kepemimpinan adalah bertanggung jawab atas
asuh an yang efektif sekaligus melindungi keselamatan pasien,
karya wan dan pengunjung RS. Kepemimpinan yang adekuat dapat
diwujud kan dalam banyak hal, diantaranya hal-hal berikut
namun tidak terbatas pada:
a. Pimpinan rumah sakit memberikan dukungan terhadap
pelaporan insiden keselamatan pasien, termasuk mendorong
Komite Mutu untuk melaporkan insiden ke tingkat nasional
sesuai peratur an perundang-undangan

Risiko
b. Pimpinan rumah sakit mendorong kolaborasi antar staf
klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselama tan pasien
c. Adanya umpan balik / tanggapan terhadap staf dan pihak
lain yang melaporkan kerentanan keamanan terhadap pasien,
staf, fasilitas dan seluruh lingkungan rumah sakit
d. Tidak membiarkan adanya intimidasi terhadap staf yang melapork
an insiden keselamatan pasien dan staf
e. Konsisten dalam menerapkan rekomendasi keselamatan
f. Menumbuhkan budaya organisasi yang mendukung keselamatan dan k
eamanan pasien serta karyawan RS di seluruh lingkungan rumah s
akit
2. Teamwork
Teamwork tidak saja dalam lingkup RS, di antara semua staf dan
manajemen, namun juga melibatkan semua pemangku kepentingan termas
uk dokter, staf RS serta pasien dan keluarganya.
3. Komunikasi efektif dan asertif
Dalam budaya yang positif, pertanyaan tentang keselamatan dan
k eamanan seharusnya menjadi perbincangan sehari-hari. Manajemen
har us mampu mendengarkan secara aktif setiap hal yang disampaikan
ole h karyawan terkait budaya keselamatan. Partisipasi karyawan
dalam budaya keselamatan sangat penting, untuk membangun rasa
memiliki d iantara seluruh staf termasuk di dalamnya adalah
melaksanakan rond e keselamatan pasien, implementasi briefing
keselamatan, memperbai ki komunikasi dengan SBAR dan menerapkan
strategi pengelolaan sumb er SDM
4. Mengembangkan Perilaku Yang Diharapkan

Risiko
Perilaku yang diharapkan pada prinsipnya mengacu pada: transpa
ransi, kerjasama tim yang efektif, komunikasi yang efektif dan ase
rtif, kesopanan, umpan balik langsung dan tepat waktu. Perilaku in
i harus dipahami dan diterapkan oleh seluruh angkatan kerja, terle
pas dari perbedaan peringkat kerja, posisi / peranan maupun unit k
erja. Dalam kegiatan sehari-hari, perilaku yang diharapkan ini tam
pak misalnya dalam bentuk:
a. Keselamatan menjadi prioritas pertama semua karyawan
b. Tidak menerima perilaku yang merusak budaya keselamatan
c. Setiap karyawan fokus untuk menemukan kondisi potensial berbah
aya atau “near miss” secara dini untuk segera ditindaklanjut
i sebelum cedera terjadi
d. Semua karyawan mampu mengidentifikasi dan menyelesaikan masala
h keselamatan
e. keselamatan tanpa takut akan hukuman, penekanan pada pelaporan
insiden dan pembelajaran dari kesalahan
f. Bahasa yang santun dalam setiap percakapan dan menyampaikan ke
khawatiran
g. Pimpinan dan staf menghargai transparansi, akuntabilitas d
an mutual respect
● Setiap karyawan bersedia membantu orang lain
● Penguatan perilaku yang lebih aman oleh semua orang
● Keterbukaan karyawan terhadap pembinaan dan umpan balik
● Keinginan untuk menyediakan sumber daya untuk meningkatkan
keselamatan pasien
● Kesediaan untuk berbagi, berkomunikasi dan belajar

Risiko
● Karyawan terdorong untuk memberikan masukan dan saran
terka it keselamatan pasien, staf dan seluruh lingkungan
rumah sa kit
5. Menghindari Perilaku yang tidak mendukung
Perilaku-perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan hend
aknya dihindarkan di seluruh lingkungan rumah sakit. Termasuk dala
m perilaku tersebut misalnya:
a. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau
bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama s
taf, misalnya mengumpat, memaki
b.Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku yang
t idak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan
verb al maupun non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi
staf l ain
c. “Celetukan maut” : komentar sembrono di depan pasien yang berd
ampak menurunkan kredibilitas staf klinis lainnya (contoh: obatn
ya salah, tamatan mana sih dia?...), mengomentari ne
gatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien,
m elarang perawat membuat laporan tentang KTD, memarahi staf
klini s di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar al at medis di ruang operasi, membuang rekam medis di
ruang perawat an,
d.· Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait ras, agama, suku
, termasuk gender
e. Pelecehan seksual
6. Menghindari Perilaku Kekerasan Di Lingkungan Kerja
Termasuk dalam perilaku kekerasan yang harus dihindari adalah
k ekerasan dan ancaman kekerasan yang ditujukan kepada seseorang
di

Risiko
saat bekerja atau di tempat kerjanya. Kekerasan dalam hal ini tida
k saja terbatas pada kekerasan fisik, namun juga kekerasan dalam b
entuk verbal, seperti ancaman kekerasan, pelecehan atau penghinaan
dan sejenisnya, yang dapat mengakibatkan stress dan trauma psikolo
gis. Kekerasan verbal dapat juga berlanjut pada kekerasan fisik, o
leh karenanya harus dihindarkan terjadi dalam lingkungan kerja.Kek
erasan yang dialami oleh staf Rumah Sakit dapat berasal dari pasie
n, keluarga pasien, pengunjung, atau bahkan rekan kerja.
7. Just Culture
Just Culture merupakan budaya yang fair atau adil; adil bagi
individu maupun organisasi. Just Culture memperlakukan manusia den
gan adil dan mengakui bahwa manusia bisa berbuat salah, kesalahan
yang benar-benar tidak disengaja merupakan hal yang wajar. Tidak l
angsung menghakimi bahwa tindakan dan keputusan buruk yang diambil
merupakan kesalahan dan harus dihukum.
Namun demikian Just Culture juga tidak memberikan toleransi
te rhadap kecerobohan dan kesengajaan (pelanggaran murni) yang
mengak ibatkan kesalahan berulang sehingga membahayakan safety.
Just cult ure menciptakan budaya belajar, merancang sistem-sistem
yang aman, serta mengelola perilaku terpilih (human error, at risk
behavior, reckless behavior). Model ini melihat peristiwa-peristiwa
bukan se bagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai
peluang untuk memperbaiki pemahaman, baik terhadap risiko dari
sistem maupun res iko dari perilaku.
B. Upaya dalam membangun Budaya Keselamatan Pasien
1. Rumah Sakit Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien RS
Mitra Plumbon Indramayu menciptakan kepemimpinan dan budaya yang
terbuka dan adil dengan langkah penerapan sebagai berikut:

Risiko
a. Menerapkan kebijakan Pedoman Keselamatan Pasien RS Mitra Plumbon I
ndramayu yang didalamnya memuat sistem pelaporan insiden keselamat
an pasien.
b.Melakukan sosialisasi regulasi tersebut kepada seluruh staf se
hingga semua staf rumah sakit mengetahui hal-hal yang harus di
lakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah
-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa ya
ng harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
c. Rumah sakit melakukan asesmen dengan melakukan pengukuran "Bud
aya Keselamatan Pasien" dengan kuesioner yang diadaptasi dari
A HRQ (American Hospital Research and Quality) yang dilakukan
se tiap 1 (satu) tahun sekali.
d.Rumah Sakit mendiskusikan isu-isu Keselamatan Pasien guna memb
erikan umpan balik kepada manajemen yang terkait.
2. Pimpinan Rumah Sakit Memberikan Dukungan Kepada Staf Rumah Sakit Un
tuk Menciptakan Budaya Keselamatan Pasien
a. Pimpinan dan manajemen Rumah Sakit membangun komitmen yang fok
us yang kuat tentang keselamatan pasien dengan upaya sebagai b
erikut:
b.Pimpinan bertanggung jawab atas pelaksanaan program-program pe
ningkatan keselamatan pasien di Rumah Sakit
c. Pimpinan Rumah Sakit memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam
a genda rapat Pimpinan maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
Rumah Sakit membentuk Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
yang berada dibawah koordinasi Komite Mutu sebagai penggerak pr
ogram keselamatan pasien.
3. Rumah Sakit Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Risiko
a. Rumah sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko,
s erta melakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial
berma salah dengan langkah penerapan :
b. Rumah Sakit menyusun panduan tentang manajemen risiko tingkat un
it maupun rumah sakit. Risiko yang dimaksud terdiri dari beberap
a domain risiko antara lain: domain risiko operasional, klinis/p
atient safety, strategi, finansial, sumber daya manusia, regulas
i, kebijakan, teknologi dan hazard. Proses manajemen risiko di R
S Mitra Plumbon Indramayu meliputi:
● Menentukan konteks atau area
● Mengidentifikasi risiko
● Menganalisis risiko
● Intervensi dan mitigasi

c. Risiko yang telah diidentifikasi oleh unit selanjutnya dilaporka
n ke Komite Mutu dalam bentuk register unit yang selanjutnya aka
n diverifikasi dan dievaluasi, dan diambil langkah untuk memperk
ecil risiko dan selanjutnya dilaporkan kepada Direktur.
d. Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari s
istem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara pr
oaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
4. Rumah Sakit Mengembangkan Sistem Pelaporan
Rumah Sakit memastikan staf mudah dapat melaporkan kejadian/ insiden
dengan menerapkan. Langkah penerapan :
a. Rumah Sakit membentuk Komite Mutu dalam pengelolaan sistem pela
poran Insiden Keselamatan Pasien.
b. Komite Mutu melakukan pencatatan, pengumpulan data insiden, anal
isis insiden serta RCA.

Risiko
c. Setiap staf rumah sakit melaporkan setiap insiden keselamatan pa
sien sesuai dengan alur pada sistem pelaporan insiden.
d. Setiap insiden yang terlapor dicatat, dikumpulkan dan dianalisis
oleh Komite Mutu Selanjutnya dilaporkan kepada Pimpinan.
e. Hasil rekomendasi selanjutnya disosialisasikan ke seluruh unit s
ebagai upaya perbaikan.
5. Rumah Sakit Melakukan Komunikasi Yang Efektif Dengan Pasien
a. Rumah Sakit mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka deng
anpasien. Komunikasi terbuka ini dilakukan dengan metode speak u
p dimana pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan seluas-lu
asnya untuk melakukan komunikasi dua arah.
b. Rumah sakit menerapkan panduan komunikasi efektif yang dapat dig
unakan oleh seluruh staf rumah sakit termasuk komunikasi efekti
f dengan pasien.
c. Komite Mutu melakukan sosialisasi kepada seluruh staf rumah saki
t mengenai cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan p
ara pasien dan keluarganya sehingga pasien dan keluarga mereka m
endapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden
d. Staf rumah sakit menghargai dan mendukung keterlibatan pasien d
an keluarganya bila telah terjadi insiden. Memprioritaskan pembe
ritahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, da
n segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar se
cara tepat serta memastikan, segera setelah kejadian, tim menunj
ukkan empati kepada pasien dan keluarganya.
6. Keselamatan Pasien Melalui Rumah Sakit Meningkatkan Proses Pemb
elajaran
Rumah Sakit mendorong staf dalam pelaporan, sehingga data yang d
ikeluarkan dapat dikumpulkan dan dianalisis akar masalah untuk d

Risiko
ipelajari dan ditindaklanjuti sesuai dengan kebutuhan. Langkah-
langkah yang dapat dilakukan antara lain:
a. Menempatkan staf yang terkait harus dilibatkan untuk
melaku kan penilaian laporan, tepat yang dapat digunakan
untuk mel awan tren
b. Membangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas mengenai an
alisis implementasi Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis
/ RCA) atau Failure Mode dan Analisis Efek (FMEA) atau metoda
a nalisis lain, yang harus mencakup semua peristiwa yang telah
t erjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tin ggi
c. Hasil analisis yang dikeluarkan untuk Komite Mutu
selanjutn ya diakses ke Pimpinan
d. Hasil analisis dan evaluasi disosialisasikan untuk unit
lai n sesuai dengan harapan.
7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien Rumah
Sakit menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan dengan menggunakan i
nformasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
mene ntukan solusi setempat.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur
dan proses)
a. Memberikan pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk p
enggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien
b. Melakukan asesmen risiko untuk setiap
perubahan yang direncanakan
C. PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Risiko
Pengukuran budaya keselamatan pasien dilakukan dengan kuesioner
yang diadaptasi dari Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
yaitu Surveys on Patient Safety Culture (SOPS) versi 2.0 yang terbit
tahun 20
19. Survei ini didesain untuk mengukur opini staf rumah sakit mengenai
i su keselamatan pasien, medical errors, dan pelaporan insiden. Survey
in i terdiri atas 42 item yang mengukur 12 dimensi keselamatan pasien.
Su rvei ini juga mengandung dua pertanyaan kepada responden mengenai
tingk at budaya keselamatan di unit kerja masing-masing dan banyaknya
jumla h insiden yang telah mereka laporkan selama satu tahun terakhir.
Sebag ai tambahan, responden juga ditanyai mengenai latar belakang
responden ( unit kerja, jabatan staf).
Tabel 1.1. Dimensi Budaya Keselamatan SOPS
Dimensi Budaya Kes Definisi

elamatan Pasien
1. Kerjasama Staf saling mendukung satu sama lain, saling me

nghormati, dan bekerja sama sebagai tim
2. Staffing Jumlah staf cukup untuk menyelesaikan

beban kerja dan jumlah jam kerja sesuai untuk
m emberikan pelayanan yang terbaik untuk
keselam atan pasien
3. Pembelajaran Kesalahan dipergunakan untuk perubahan keara

organisasi – h positif dan perubahan dievaluasi efek
Perkembangan tifitasnya
berkelanjutan

Risiko
4. Respon Staf merasa kesalahan dan pelaporan insiden
terhada tidak dipergunakan untuk menyalahkan mereka
p kesal dan tidak dimasukkan kedalam penilaian
ahan personal
5. Ekspektasi Atasan mempertimbangkan masukan staf untuk meni

dan upaya a ngkatkan keselamatan pasien, memberikan pujian
tasan dalam bagi staf yang melaksanakan prosedur keselamata
meningkatka n pasien, dan tidak terlalu membesar-besarkan m
n keselamat asalah keselamatan pasien
an pasien
6. Komunikasi Staf diberi informasi mengenai insiden yang

dan umpan b ter jadi, diberi umpan balik mengenai
alik mengen implementasi perbaikan, dan mendiskusikan cara
ai insiden untuk mencega h kesalahan
7. Komunikasi te Staf bebas berbicara ketika mereka melihat

rbuka sesuatu yang berdampak negatif bagi pasien dan
bebas menanyakan masalah tersebut kepada atasan
8. Frekuensi pel Kesalahan dengan tipe berikut

aporan inside ini
n dilaporkan: (1)kesalahan diketahui dan
dikoreks i sebelum mempengaruhi pasien
(2)kesalahan tanp a potensi cedera pada pasien
(3)kesalahan yang dapat mencederai pasien
tetapi tidak terjadi

Risiko
9. Dukungan ma Manajemen rumah sakit mewujudkan iklim bekerja
najemen unt yang mengutamakan keselamatan pasien dan menun
uk keselama jukkan bahwa keselamatan pasien merupakan prior
tan pasien itas utama
10. Handoffs dan Informasi mengenai pasien yang penting dapat

Transisi di komunikasikan dengan baik antar unit dan
antar shift.
Pengukuran Budaya Keselamatan menggunakan survei kuesioner SOPS dilakuk

an dengan cara menyebar kuesioner ke seluruh staf dengan harapan minima
l 50% staf rumah sakit mengisi kuesioner. Hasil pengisian kuesioner aka
n dianalisis berdasarkan masing masing dimensi.
Kuesioner yang digunakan adalah sebagai berikut :

KUESIONER BUDAYA KESELAMATAN
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU
Survei ini meminta pendapat Anda tentang masalah keselamatan pasien, kesala
han medis, dan pelaporan kejadian di rumah sakit Anda dan membutuhkan waktu
sekitar 10-15 menit untuk diselesaikan. Jika sebuah pertanyaan tidak berlak
u untuk Anda atau rumah sakit Anda atau Anda tidak tahu jawabannya, silakan
pilih “Tidak Berlaku atau Tidak Tahu.”
“Keselamatan Pasien (Patient Safety)”: menghindari dan mencegah cedera pa

sien atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh
proses pemberiaan pelayanan kesehatan.

Risiko
”Kejadian (Event)”: semua jenis error, kesalahan, insiden, kecelakaan ata
u penyimpangan baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
BAGIAN A : Area / Unit Kerja Anda

Seberapa besar Anda setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut tent
ang unit/wilayah kerja Anda?
1 : Sangat Tidak Setuju
2 : Tidak Setuju
3 : Biasa saja
4 : Setuju
5 : Sangat Setuju
9 : Tidak berlaku/Tidak tahu
NO Pernyataan 1 2 3 4 5 9
1 Di unit ini, kami bekerja sama sebagai tim yang efe

ktif
2 Di unit ini, kami memiliki staf yang cukup untuk me

njalankan semua pekerjaan
3 Staf di unit ini bekerja lebih lama untuk perawatan

pasien dari yang seharusnya
4 Unit ini secara berkala meninjau proses kerja untuk

menentukan apakah perubahan diperlukan untuk mening
katkan keselamatan pasien

Risiko
5 Unit ini terlalu bergantung pada staf sementara, fl
oat, atau PRN
6 Di unit ini, staf merasa kesalahan yang mereka perb

uat akan memberi dampak negatif bagi mereka (mendap
at hukuman)
7 Ketika sebuah insiden dilaporkan di unit ini, hal t

ersebut terasa seperti mencatat aib sendiri daripad
a mencatat masalahnya
8 Selama unit ini sangat sibuk, staf di unit ini sali

ng membantu
9 Ada masalah dengan perilaku tidak sopan oleh mereka

yang bekerja di unit ini
10 Ketika staf membuat kesalahan, unit ini berfokus pa

da pembelajaran daripada menyalahkan individu
11 Kecepatan kerja di unit ini sangat terburu-buru (me

lakukan banyak hal dalam waktu singkat) sehingga be
rdampak negatif pada keselamatan pasien
12 Unit ini mengevaluasi efektivitas setiap upaya peni

ngkatan keselamatan pasien
13 Di unit ini, dukungan untuk staf yang terlibat dala

m masalah keselamatan pasien masih kurang
14 Unit ini memungkinkan masalah keselamatan pasien ya

ng sama terus berulang

Risiko
BAGIAN B : Manajer/Supervisor Anda
ang unit/wilayah kerja Anda?
2 : Tidak Setuju
3 : Biasa saja
4 : Setuju
5 : Sangat Setuju
1 Atasan saya secara serius mempertimbangkan saran

d ari staf yang menyangkut peningkatan
keselamatan p asien
2 Atasan saya menginginkan kami bekerja lebih cepat

setiap kali muncul tekanan (masa sibuk), meskipun
kami harus mengambil jalan pintas
3 Atasan saya mengambil tindakan untuk mengatasi ma

salah keselamatan pasien yang menjadi perhatian m
ereka
BAGIAN C : KOMUNIKASI
Seberapa sering hal-hal berikut terjadi di unit kerja Anda?
1 : Tidak Pernah
2 : Jarang
3 : Kadang-kadang

Risiko
4 : Sering
5 : Sangat Sering
1 Kami diberitahu tentang kesalahan-kesalahan apapu

n yang terjadi di unit ini
2 Ketika kesalahan terjadi di unit ini, kami mendis

kusikan langkah-langkah yang dapat dilakukan untu
k mencegah suatu kesalahan terjadi lagi
3 Di unit ini, kami diberikan feedback mengenai per

ubahan yang terjadi berdasarkan laporan dari suat
u kejadian
4 Di unit ini, staf bebas berpendapat ketika meliha

t sesuatu yang bisa memberikan dampak negatif ter
hadap perawatan pasien
5 Ketika staf di unit ini melihat seseorang yang le

bih berwenang (misal: atasan) melakukan sesuatu y
ang membahayakan bagi pasien, mereka berani berpe
ndapat
6 Ketika staf di unit ini berpendapat, mereka yang

memiliki otoritas (misal: atasan) sangat terbuka
terhadap kekhawatiran staf tersebut yang menyangk
ut keselamatan pasien

Risiko
7 Di unit ini, staf takut bertanya ketika mereka me
rasakan ada sesuatu yang tidak beres sedang terja
di
BAGIAN D : Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien

Pikirkan tentang unit kerja Anda
1 : Tidak Pernah
2 : Jarang
3 : Kadang-kadang
4 : Sering
5 : Sangat Sering
1 Ketika suatu kesalahan terjadi, tapi kemudian

hal tersebut disadari dan segera diperbaiki
sebelum m emberikan dampak negatif terhadap
pasien, sebera pa sering hal tersebut
dilaporkan ?
2 Ketika suatu kesalahan yang berpotensi

merugikan pasien terjadi, tapi kemudian tidak
terjadi, seb erapa sering hal tersebut
dilaporkan?
3. Dalam 12 bulan terakhir, berapa banyak kejadian keselamatan pasien

yang sudah Anda lapor?

Risiko
a. Tidak ada
b. 1 sampai 2
c. 3 sampai 5
d. 6 sampai 10
e. 11 atau lebih
BAGIAN E : Peringkat Keselamatan Pasien

Berikan penilaian Anda secara keseluruhan mengenai keselamatan pasien di un
it tempat Anda bekerja saat ini
1 Sangat Buruk
2 Buruk
3 Baik
4 Sangat Baik
5 Baik Sekali

Risiko
BAGIAN F : Rumah Sakit Tempat Anda Bekerja
ang RS Mitra Plumbon Indramayu?
2 : Tidak Setuju
3 : Biasa saja
4 : Setuju
5 : Sangat Setuju
1 Tindakan-tindakan yang dilakukan pihak manajemen

rumah sakit menunjukkan bahwa keselamatan pasien
merupakan prioritas utama
2 Pihak manajemen rumah sakit menyediakan sumber

da ya yang memadai untuk meningkatkan
keselamatan pa sien
3 Pihak manajemen rumah sakit memperhatikan

masalah keselamatan pasien hanya setelah
kejadian yang ti dak diharapkan terjadi
4 Saat memindahkan pasien dari satu unit ke unit

la in, informasi penting sering diabaikan
5 Saat pergantian shift, informasi penting yang

ber kaitan tentang perawatan pasien sering
hilang ata u diabaikan

Risiko
6 Selama pergantian shift, ada cukup waktu untuk
be rtukar semua informasi penting yang berkaitan
den gan perawatan pasien
Informasi Latar Belakang (Background Information)

1. Berapa lama Anda bekerja di RS Mitra Plumbon Indramayu
a. < 1 tahun
b. 1-5 tahun
2. Berapa lama Anda bekerja di Instalasi/ unit yang saat ini anda tempati
a. <1 tahun
b. 1-5 tahun
3. Berapa jam dalam satu minggu Anda bekerja di RS Mitra Plumbon Indramayu
?
a. <30 jam/minggu
b. 30-40 jam/minggu
c. >40 jam/minggu
4. Dalam posisi Anda, apakah Anda biasanya berinteraksi langsung atau kont
ak langsung dengan pasien?
a. YA, Saya berinteraksi langsung dengan pasien
b. TIDAK, Saya jarang berinteraksi langsung dengan pasien
5. Nama :
6. Usia : Tahun
Komentar Anda
Silakan berikan komentar Anda mengenai pasien safety, kesalahan atau pelap
oran kejadian di Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu yang dapat mempengaru
hi keselamatan pasien.

Risiko
TERIMA KASIH ATAS WAKTU YANG ANDA BERIKAN UNTUK BERKONTRIBUSI MENYELESAIKA
N SURVEI INI
D. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Kepuasan pasien dan keluarga merupakan salah satu outcome yang bisa
dinilai oleh pihak eksternal rumah sakit jika program peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen resiko berjalan dengan baik.
Kepuasan pasien diukur secara kualitatif dan kuantitatif.
Pengukuran kualitatif menggunakan komentar atau komplain dari pasien.
Pengukuran k uantitatif menggunakan kuesioner kepuasan pasien yang
terlampir dalam p edoman. Setiap pertanyaan memiliki empat jawaban yang
akan memiliki nil ai 1-4. Cara membuat nilai adalah dengan menjumlahkan
semua nilai, kemu dian dibagi total item pertanyaan. Nilai yang
diharapkan adalah >76,6.
Kuesioner Kepuasan pasien dan keluarga adalah sebagai berikut
KUESIONER KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU
Tanggal : _ _/_ /_
Pukul : ___________WIB
Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak / Ibu / Saudara dapat meluangkan waktu untuk
be rpartisipasi secara sukarela untuk menjawab pertanyaan - pertanyaan
beri

Risiko
kut secara jujur dan benar. Semua keterangan yang disampaikan, kami guna
kan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak / Ibu / Saudara dalam pengisian
kuesione r ini
3. Atas kesediaan dan partisipasi Bapak / Ibu / Saudara kami ucapkan
terima kasih
4. Beri tanda centang ( √ ) pada kolom jawaban yang Bapak / Ibu / Saudara
pilih

Risiko
DATA UMUM
1. Kunjungan anda di RS Mitra Plumbon Indramayu :
a. Pertamak b. Berulang Kali, jelaskan ………………………
ali ………………
2. Jenis Kelamin:
a. Laki-laki b. Perempuan
3. Usia : Tahun
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
a. PNS b. Swasta c. Wiraswasta d. ….……
…
6. Jaminan / Asuransi yang saat ini anda pakai :

a. Umum b. BPJS c. Perusahaan d. ….………

Risiko
POIN
NO PERNYATAAN
1 2 3 4
1. Bagaimana pendapat saud Tidak sesuai Kurang sesua Sesuai Sangat sesu
ara tentang kesesuaian i ai
p ersyaratan pelayanan
de ngan jenis pelayanan
2. Bagaimana pendapat Saud Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat muda
ara tentang kemudahan p h
rosedur pelayanan
3. Bagaimana pendapat Saud Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepa
ara tentang kecepatan w t
aktu dalam memberikan p
elayanan
4. Bagaimana pendapat Saud Tidak sopan da Kurang sopan Sopan dan ra Sangat sopa
ara perilaku petugas da n tidak ramah dan kurang r mah n dan sanga
lam pelayanan terkait k amah t ramah
esopanan dan keramahan
5. Bagaimana pendapat Saud Tidak sesuai Kurang sesua Sesuai Sangat sesu
ara tentang kesesuaian i ai
p elayanan antara yang
te rcantum di standar
dan p
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO hal

elayanan yang diberikan
6. Bagaimana pendapat Saud Tidak kompeten Kurang kompe Kompeten Sangat komp
ara tentang kompetensi ten eten
/ kemampuan petugas
dalam pelayanan
7. Bagaimana pendapat Saud Sangat tidak se Tidak sesuai Sesuai Sangat sesu
ara tentang kesesuaian suai ai
b iaya pelayanan dengan
k ualitas pelayanan
yang d iterima
8. Bagaimana pendapat Saud Buruk Cukup Baik Sangat baik

ara tentang kualitas sa
rana dan prasarana
9. Bagaimana pendapat Saud Tidak ada Ada tetapi ti Berfungsi ku Dikelola de

ara tentang penanganan dak berfungsi rang maksima ngan baik
p engaduan pengguna l
layan an
10. Bagaimana pendapat Saud Kotor Kurang bersi Bersih Sangat bers
ara mengenai kebersihan h ih
lingkungan RS Mitra Plu
mbon Indramayu

Kritik dan saran :
Diisi Oleh Petugas
Total Nilai :
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO hal 1

LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
MIT RA PLUMBON INDRAMAYU
NOMOR 2 TAHUN 2022
TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU, K
ESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RI
SIKO
MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit selalu dituntut untuk melakukan pelayanan kesehatan

dengan baik dengan mengutamakan keselamatan pasien. Hal ini perlu
di lihat dari sudut pandang pelayanan kesehatan dalam hal risiko
klinis
. Sekalipun staf medis berdasarkan standar profesi dan standar
pelay anan sesuai dengan ketentuan yang berlaku namun, potensi
risiko dala m pelayanan kesehatan tetap ada. Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 t entang Rumah Sakit bertujuan memberikan perlindungan
kepada pasien, masyarakat, dan sumber daya manusia, mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, serta memberi
kepastian hukum kepada mas yarakat dan rumah sakit.
Manajemen risiko (Risk Management) adalah dalam hubungannya
deng an operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan
kepad a aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman
yang nya

ta atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaa n, cedera atau malpraktik medis.
Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aspek di rum
ah sakit baik dari klinis dan non klinis. Di era sekarang risiko di
rumah sakit tidak hanya meliputi dua bidang tersebut namun ada pula
risiko lain seperti : managed care, risiko kapitasi, etik
organisasi dan kompensasi ketenagakerjaan.
Manajemen risiko klinik merupakan upaya yang cenderung proaktif,
meskipun sebagian besarnya merupakan hasil belajar dari pengalaman
d an menerapkannya kembali untuk mengurangi atau mencegah masalah
yang serupa di kemudian hari. Pada dasarnya manajemen risiko
merupakan su atu proses siklus yang terus menerus, yang terdiri
dari empat tahap, yaitu: Plan, Do, Check, Action (PDCA)
RS Mitra Plumbon Indramayu selalu menerapkan manajemen risiko ya
ng baik supaya meminimalisir kejadian-kejadian yang tidak
diharapkan selama melayani pasien. Oleh sebab itu maka diperlukan
panduan manaj emen risiko di RS Mitra Plumbon Indramayu dapat
menjadi acuan dan pe doman di Instalasi atau unit Rumah Sakit.
Tujuan manajemen risiko da lam pelayanan kesehatan
1. Meminimalkan kemungkinan kejadian yang
memilik i konsekuensi negatif bagi konsumen /
pasien, staf dan organisasi
2. Meminimalkan risiko kematian, cedera dan /
ata u penyakit bagi konsumen / pasien, karyawan
dan or ang lain sebagai akibat dari pelayanan yang
diberi kan
3. Meningkatkan hasil asuhan pasien
4. Mengelola sumber daya secara efektif

5. Mendukung kepatuhan terhadap regulasi /
peratu ran perundang- undangan dan memastikan
kelangsunga n dan pengembangan organisasi
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain
terhad ap keselamatan pasien dan staf.
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sak
it. Kategori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko:
1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan orga

nisasi);
3. Keuangan (menjaga aset);
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko.
S elain program manajemen risiko, rumah sakit menetapkan
regul asi manajemen risiko rumah sakit sebagai acuan
perencanaan d an pelaksanaan manajemen risiko di rumah
sakit. Regulasi man ajemen risiko rumah sakit yang
meliputi :
a. konteks
b. ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk
penil aian risiko
c. tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko
d. pelatihan staf
e. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi
keua ngan dan bahaya

f. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko
-risiko utama
g. proses untuk berkomunikasi dengan para pemang
ku kepentingan

BAB II
PANDUAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakuka
n identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain
terh adap keselamatan pasien dan staf.
Risk Management Process

(Proses Manajemen Risiko)
Risiko di Rumah Sakit
1. Risiko Klinis :
Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan

pasien yang bermutu, aman dan efektif.
2. Risiko Non Klinis:

Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya tu
gas pokok dan kewajiban hukum dari Rumah Sakit sebagai korpo
rasi
Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi
:
1. identifikasi risiko,
2. analisa risiko
3. prioritas risiko,
4. pelaporan risiko,
5. pengelolaan risiko,
6. investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD
),
7. manajemen terkait tuntutan (klaim)
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, mis
alnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko
tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan
ter jadinya kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat
menyediakan a nalisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis
dan berisiko tin ggi adalah failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagal an). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi
dan menggunakan alat-al at serupa untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko, seperti haza rd vulnerability analysis (analisis
kerentanan terhadap bahaya).
Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serup
a secara efektif, direktur rumah sakit harus mengetahui dan
mempelaj ari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang
berisiko tin ggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan
kemudian menerapkan a

lat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil,
p impinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang
proses- proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk
mengurangi risi ko dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan
risiko ini dilak sanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaa nnya.
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatika
n proses- proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang
antara lain meliputi
:
1. Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian risiko infeksi
4. Risiko terkait dengan masalah Gizi
5. Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko k
ebakaran / cedera karena penggunaan laser risiko-risiko ya
ng diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang
Proses manajemen risiko:
1. Menetapkan konteks.
a. Tujuan.
Agar program manajemen risiko klinis RS menjadi efektif,
lingkungan operasi organisasi dan konteks strategis
harus didefinisikan dan dimengerti secara memadai.
Keputusan te ntang mengelola risiko klinis perlu dibuat
dalam konteks lingkungan internal dan eksternal
organisasi serta kontek s strategis. Termasuk definisi
kriteria dimana RS akan me nentukan apakah risiko dapat
diterima atau tidak. Jenis d

an tingkat perencanaan manajemen risiko klinis, kontrol d
an opsi manajemen juga dipilih.
b. Membangun Konteks Strategis
Mengidentifikasi dan memeriksa lingkungan operasional, te
rmasuk pengaruh hukum, politik, klinis dan sosial-ekonomi
. Identifikasi user internal dan eksternal dari sistem, t
ermasuk dokter, pasien dan pemangku kepentingan lain.
c. Tetapkan Konteks Organisasi
Tentukan tujuan dari setiap tugas manajemen risiko klinis
d. Tentukan Konteks Manajemen Risiko Klinis
1) Tentukan 'mengapa' manajemen risiko klinis diperlukan
2) Tetapkan tujuan untuk tugas 'manajemen risiko klinis'

yang akan dilakukan
3) Tentukan jangka waktu, sumber daya dan output yang di

perlukan
4) Tentukan kedalaman analisis yang diperlukan
5) Tentukan struktur atau pendekatan yang akan digunakan
6) Identifikasi alat dan dokumentasi yang diperlukan

e. Mengembangkan Kriteria Evaluasi Risiko Klinis
1. Kembangkan kriteria untuk menilai risiko klinis

2. Tentukan tingkat risiko yang dapat diterima
untu k setiap tugas
3. Tentukan tingkat risiko klinis apa yang tidak d apat
diterima
f. Tentukan struktur proses

Bagi kegiatan, proses, proyek atau ubah menjadi bagian2
k ecil yang dapat dikelola dan dapat diukur. Kembangkan
str uktur yang sesuai untuk risiko, lingkup proyek,
proses at au kegiatan
2. Identifikasi risiko.
a. Tujuan
Langkah identifikasi risiko berusaha mengidentifikasi
ris iko klinis yang perlu dikelola. Sistem identifikasi
yang komprehensif menggunakan proses sistematis yang
terstrukt ur dgn baik sangat penting, karena potensi
risiko yang ti dak teridentifikasi pada tahap ini akan
dikeluarkan dari analisis dan pengelolaan lebih lanjut
b. Persyaratan utk identifikasi risiko klinis yang efektif
mengidentifikasi dan pemeriksaan semua sumber risiko
klin is internal dan eksternal. Terdapat akses ke
informasi be rkualitas untuk memungkinkan staf
mengidentifikasi risiko klinis dan memahami kemungkinan
dan konsekuensi. Staf dan manajemen yg memiliki
pengetahuan tentang manajemen risik o klinis dan
kegiatan yang sedang ditinjau. Staf dan mana jemen yang
memiliki pengetahuan ttg manajemen risiko klin is dan
kegiatan yang sedang ditinjau

c. Apa yang perlu dilakukan
1) Tentukan struktur dan metode untuk identifikasi risik

o klinis
2) Tentukan siapa yang perlu dilibatkan dalam langkah in

i
3) Identifikasi dimensi risiko klinis yang akan diperiks

a
4. Putuskan jenis informasi/data apa yang diperlukan u

ntuk membantu identifikasi risiko klinis
5. Mendokumentasikan risiko klinis yang teridentifikas

i dalam daftar risiko yang sesuai
3. Analisa risiko
a. Tujuan dari analisis risiko klinis adalah untuk
memisahka n risiko klinis kecil yang dapat diterima dari
risiko kli nis besar yang tidak dapat diterima.
Menyediakan data unt uk membantu dalam evaluasi dan
pengelolaan risiko klinis. Analisis risiko klinis
melibatkan pertimbangan sumber-sum ber risiko klinis,
konsekuensinya dan kemungkinan konseku ensi tersebut
dapat terjadi. Faktor-faktor yang mempengar uhi
konsekuensi/dampak dan probabilitas/kemungkinan juga
dapat diidentifikasi.
b. Kedalaman analisis harus ditentukan oleh kompleksitas
akt ivitas dan ketersediaan informasi / data untuk
membantu p roses analisis risiko.
c. Untuk menghitung tingkat risiko klinis suatu kegiatan,
un sur-unsur individu dari risiko klinis

BAB III
PENGUMPULAN RISK REGISTER (DAFTAR RISIKO)
A. PENGERTIAN
Risk Register / daftar risiko adalah bagian dari proses pencatatan
bag aimana rumah sakit akan mengelola risiko di area kerja. Setiap
risiko yang diidentifikasi harus dicatat dalam daftar yang
merangkum :
1. Deskripsi risiko
2. Penyebab dan dampaknya
3. Kontrol yang ada untuk risiko
4. Penilaian dampak dan probabilitas risiko yang terjadi dengan kon

trol yang ada
5. Peringkat risiko meliputi risiko rendah, menengah, tinggi atau
sangat tinggi dan prioritas keseluruhan risiko
Dalam menyusun daftar risiko, rumah sakit agar memperhatikan ruang
lin gkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak
terbatas p ada :
1. Pasien.
2. Staf medis,
3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Fasilitas rumah sakit
5. Lingkungan rumah sakit
6. Bisnis rumah sakit

1. Tata laksana
Risk Register dibuat oleh masing-masing unit dengan menggunakan la
ngkah- langkah sebagai berikut :
a. Identifikasi Risiko (Risk Assesment)
Dalam hal ini identifikasi risiko dilakukan dengan menemukan
, mengenal dan mendeskripsikan risiko. Risiko dapat diidenti
fikasikan dari berbagai macam sumber, misalnya :
● Informasi internal (permasalahan di rapat bagian/ koor
dinasi, audit, laporan insiden, klaim, komplain)
● Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisa
si profesi, lembaga penelitian)
● Pemeriksaan atau audit eksternal
● Survey
Contoh risiko-risiko berdasarkan area pelayanan :

AREA RISIKO
NO
1 Akses Pasien :
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersedianya tempat tidur
5. Proses trensfer pasien yang tidak baik
2 Kecelakaan :
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas

5. Terpeleset
3 Assesment dan Terapi

1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboraturium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code Blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien

1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2X
3. Kesalahan inpit data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian infeksi
1. Kegagalan / kontaminsai alat medis
2. Infeksi operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial

6 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan/ kesalahan penyimpanan rekam medik
7 Obat :
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak/ expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentu

kan peringkatnya (grading) dengan memahami sifat risiko dan
memperhatikan :
Tingkat peluang/ frekuensi kejadian (likelihood)/ menilai seberapa
sering risiko muncul
Tingkat dampak yang dapat/ sudah ditimbulkan (consequence)/ sebera
pa berat dampak yang ditimbulka

Pengendalian yang ada (existing control) yang mencakup regulasi, f
asilitas dan pelaksanaan
Penanganan risiko diprioritaskan dari yang paling berat peringkatn
ya
b. Analisis Risiko
Analisis dilakukan dengan menentukan skor risiko atau
insiden tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan l
evel manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola/
mengendalikan risiko/ insiden tersebut, dimana dimasukkan da
lam kategori merah,orange, kuning atau hijau.
Analisa Risiko dihitung dengan mengalikan Probability

dari suatu kejadian yang tidak diinginkan dikali Consequence
atau besarnya dampak dari kejadian tersebut. Nilai kemudian
dikalikan dengan Controllability untuk menentukan nilai ris
iko dan peringkatnya.
Probability dinilai dari kemungkinan frekuensi kejadia
n dalam interval waktu bulan atau tahun. Consequence dinilai
dari dampak yang bisa terjadi, baik dampak pada pasien, damp
ak pada operasional, dampak keuangan, maupun dampak reputasi
Rumah Sakit. Controllability dinilai dari kemampuan Rumah S
akit dalam menangani risiko yang ada.
Risk = Probability X Consequence
Gambar Matrix Assessment

Gambar Dampak Risiko
Gambar Controllability
Nilai Deskripsi Kegiatan

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanaka
n
2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selal

u dilaksanakan

3 Fair Peraturan ada,fasilitas ada,tidak dilaksa
nakan
4 Poor Peraturan ada,fasilitas tidak ada, tidak d

ilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan

BAB IV
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah metode perbaikan

kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebel um terjadi. FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan
dapat d icegah dan diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan
meminimalkan da mpak buruk.
Failure (F) : saat di mana sistem atau bagian dari sistem tidak berj
alan seperti yang diharapkan
Mode (M) : suatu jalan/cara dimana sesuatu (termasuk kegagalan) dapa
t terjadi.
Effect (E) : hasil atau konsekuensi
Analysis (A) : penyelidikan mendetail mengenai suatu elemen atau str
uktur dari suatu proses
FMEA sudah diterapkan secara luas, lebih dari 30 tahun, terutama di
dunia industri.
HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis) adalah suatu
modifikasi dari FMEA yang diterapkan di dunia kesehatan; merupakan
k ombinasi dari :
1. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
2. HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)
3. RCA (Root Cause Analysis)
Langkah-langkah HFMEA
a. Tetapkan topik HFMEA dan bentuk tim
Bertujuan untuk memilih topik HFMEA dan memilih ti
m pelaksana untuk topik tersebut. Topik HFMEA dapa

t dipertimbangkan dari proses spesifik di rumah
sa kit yang memiliki kecenderungan high risk,
high v olume, maupun high cost atau dapat pula
dipertimba ngkan berdasarkan data laporan insiden
keselamatan pasien. Karakteristik dari proses
dengan risiko ti nggi antara lain :
● Variasi sangat tinggi
● Tidak terstandarisasi
● Tumpang tindih
● Sangat bergantung pada intervensi atau
keter ampilan sumber daya manusia
● Waktu yang sangat terbatas
Pemilihan topik haruslah fokus pada proses spesifik yang dianggap

pr ioritas untuk dilakukan tindakan korektif pada proses melalui
redesi gn proses.
1. Langkah 1 : Pilih proses yang berisiko tinggi
Judul proses : ….........................................

.................................................
Langkah 2 : Bentuk Tim Ketua :
Anggota : 1. ……………………………….
2......................................dst
Notulen : .....................................
..................
Apakah semua unit yang terkait dalam proses te
lah terwakili? Ya / Tidak Tanggal dimulai ....
................................. Tangga
l selesai ..........................

2. Gambarkan alur proses
Proses yang terpilih dijelaskan setiap kegiatannya sesuai
den gan prosedur atau kebijakan yang berlaku. Jika proses
terlalu kompleks, dapat dipilih satu proses atau subproses
untuk diti ndaklanjuti.
3. Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya (hazard analysis)
Kemudian sub proses diturunkan lagi menjadi modus kegagalan.
Pada hazard analysis, ditetapkan modus kegagalan pada setiap
subproses.
Hazard analysis adalah proses mengidentifikasi seluruh
kemung kinan potensial hazards yang ditimbulkan oleh produk,
proses, maupun aplikasi. Manajemen risiko adalah tahap
setelah mengid entifikasi hazard potensial. Risiko dalam
konteks ini adalah kemungkinan dan tingkat keparahan hazard
menjadi kenyataan.
Parameter analisis dapat dibatasi hanya berfokus pada desain
, keterbatasan penggunaan, keterbatasan fokus analisis, atau
batasan-batasan lain yang ditetapkan oleh tim. Identifikasi
h azards dilakukan melalui brainstorming dalam tim,
sedangkan a sesmen risiko dilakukan dengan mempertimbangkan
tingkat kepar ahan dampak dan probabilitas kejadian.
Berdasarkan hal terseb ut, rating risiko ditentukan dengan
menggunakan Matriks risik o.
Prioritas risiko menentukan apakah risiko dapat diterima
atau tidak. Jika risiko dinilai tidak dapat diterima, maka
diperlu kan adanya upaya pencegahan untuk mengurangi risiko.
Priorita s risiko juga diperlukan untuk menetapkan prioritas
tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk mengurangi
risiko. Upaya

pengurangan risiko secara garis besar dapat dikelompokkan
men jadi lima tindakan yaitu :
· Mengeliminasi hazard
· Perlindungan
· Peringatan kepada pengguna / pelaku
· Pelatihan
· Alat pelindung diri
Setelah upaya pencegahan dilakukan, perlu dilakukan evaluasi
untuk menilai efektivitas upaya tersebut dalam mengurangi
ris iko yang dapat terjadi. Semua proses HFMEA harus
didokumentas ikan.
4. Menetapkan prioritas modus kegagalan

BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM MANAJEM

EN RISIKO
A. PENCATATAN
Pencatatan manajemen risiko menggunakan risk register (daftar risiko)
.
B. PELAPORAN
Alur Pelaporan Risiko yang telah diidentifikasi oleh
unit/bagian/insta lasi disusun dalam sebuah register unit yang
selanjutnya dilaporkan ke komite mutu. Setiap unit menunjuk satu
orang penanggung jawab manajem en risiko. Tugas dari penanggung
jawab manajemen risiko adalah:
1. Mengidentifikasi risiko unit
2. Meminta pendapat dari seluruh staf unit tersebut dalam
identifik asi risiko
3. Membuat register risiko·
4. Melakukan konsultasi dan koordinasi dengan kepala unit
5. Meminta verifikasi risiko unit kepada kepala unit
6. Mengumpulkan register risiko dan meminta verifikasi unit ke
komi te mutu
7. Mengikuti rapat terkait dengan manajemen risiko
Risiko kejadian di rumah sakit yang sudah dianalisis kemudian

didokume ntasikan pada register risiko unit yang selanjutnya untuk
risiko ranki ng 1 dan 2 dilaporkan ke Komite Mutu untuk
didokumentasikan dalam regi ster risiko RS Mitra Plumbon Indramayu.
Pengelolaan risiko dapat dilak ukan dengan berbagai strategi
tergantung dari kondisi dan kebutuhan da ri unit atau rumah sakit,
berikut strategi pengelolaan risiko:

1. Menghindari risiko (risk avoidance)
Upaya menghindari terjadinya risiko dengan cara menolak kegiatan
, atau menerima kegiatan hanya sementar
2. Teknik reduksi
Mengendalikan risiko dengan pencegahan dan pengurangan terhadap
kemungkinan terjadinya peristiwa yang menimbulkan risiko dengan
cara:
● Melakukan perbaikan proses dan sistem melalui penyusunan
R CA atau FMEA
● Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi
deng an cara pengalihan risiko melalui kerjasama dengan
asurans i
3. Menerima risiko (risk acceptance)
Rumah sakit mentolerir terjadinya risiko untuk mencegah
tergangg unya kegiatan operasional dengan mengalokasikan dana
untuk menan ggulanginya.
Alur pelaporan manajemen risiko ini berlaku sama untuk seluruh
u nit/bagian/instalasi di RS Mitra Plumbon Indramayu Penanggung
ja wab pengelolaan manajemen risiko di Komite Mutu adalah sub
Komit e Manajemen Risiko dan mempunyai tugas dan tanggung jawab
sebaga i berikut:
● Menerima secara proaktif laporan manajemen risiko tiap
uni t
● Melakukan verifikasi manajemen risiko tiap unit
● Menyusun register risiko rumah sakit

● Membuat laporan kepada ketua komite mutu terkait
manajemen risiko rumah sakit
● Melakukan evaluasi upaya pengelolaan risiko dari tiap unit
● Menerima konsultasi dan koordinasi dari penanggung jawab
m anajemen risiko tiap unit/bagian/instalasi
a. Konsultasi dan komunikasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko haru
s terus menerus menjalin komunikasi dengan berbagai piha
k baik yang terkait langsung dengan risiko maupun yang t
idak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko
yang sedang dievaluasi. Di dalam melaksanakan fungsinya,
tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun
external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masal
ah yang sedang dievaluasi. Di dalam melakukan evaluasi,
tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu m
enghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat
rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan
kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
.

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSMPI 2022 Edited

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSMPI 2022 Edited

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA P

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PA

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

2) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya.

3) Menggunakan standar pelayanan maupun pedoman praktik terkini.

4) Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.

5) Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

C. TUGAS DAN FUNGSI KOMITE MUTU

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

D. URAIAN JABATAN KOMITE MUTU

Fungsi : Melaksanakan urusan peningkatan mutu, keselamatan pas

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pe

d. Memantau pelaksanaan seluruh program PMKP

g. Mensosialisasikan hasil pencapaian program PMKP

k. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi

l. Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komit

m. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau se

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

b. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mu

c. Meminta data dan informasi yang berhubungan denga

n mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingku

e. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelak

Tanggung J : a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program PM

b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan y

ang berhubungan dengan inovasi mutu, keselamatan p

nformasi yang berhubungan dengan mutu, keselamata

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

i Rumah Sakit Mitra Plumbon I ✔ Koordinasi penyelesaian masala

2 Nama Jabat : Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Uraian Tug : a. Sebagai motor penggerak penyusun program PMKP

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Wewenang : a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program in

Tanggung J : a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Ind

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

3 Nama Jabat : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

pelaporan insiden, termasuk melakukan Roo

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Uraian Tug : a. Sebagai motor penggerak penyusun program PMKP

ukan jenis data dan bagaimana alur data dan pelap

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Wewenang : a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program in

Tanggung J : a. Terlaksananya program Keselamatan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

4 Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Risiko

Tugas Pokok : Menyelenggarakan upaya manajemen risiko di rum

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

t Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

5 Nama Jabatan : Sekretaris Komite Mutu