BUPATI LAMPUNG TENGAH

PROVINSI LAMPUNG
PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH
NOMOR TAHUN 2022

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

(BLUD) UPTD PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

Menimbang : a. bahwa terdapat kewenanagan BLUD untuk memungut biaya

kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau
jasa layanan yang diberikan sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 81 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah yang berbunyi bahwa BLUD mengenakan Tarif
Layanan sebagai imbalan atas penyediaan layanan
barang/jasa kepada masyarakat;
b. bahwa sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 83 ayat (2)
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah yang berbunyi
bahwa Pemimpin mengusulkan Tarif Layanan BLUD
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada kepala daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) UPTD Puskesmas
Kabupaten Lampung Tengah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten
dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1091) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2004 Nomor 51, Tambahan Lembaran
Negara Indonesia Nomor 4851);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 20l9 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor: 9
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Lampung Tengah (Lembaran Daerah
Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2016 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah
Nomor 6), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor: 10 Tahun
2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah
Tahun 2021 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2021 Nomor 57);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN

UMUM DAERAH (BLUD) UPTD PUSKESMAS KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Lampung Tengah.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.
3. Bupati adalah Bupati Lampung Tengah.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan bidang kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
pemeriksaan penunjang serta pelayanan kesehatan lainnya.
8. Pelayanan Rawat Jalan tingkat pertama adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, pemeriksaan penunjang, rehabilitasi
medik serta pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap.
9. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, pemeriksaan penunjang, rehabilitasi medik serta
pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati ruangan/tempat tidur dalam
unit rawat inap.
10. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah resiko kecacatan dan/atau
kematian.
11. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang diberikan dalam rangka
mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal melalui prosedur dan
tindakan yang bisa dipertanggungjawabkan.
12. Pelayanan penunjang medic adalah pelayanan kesehatan untuk penunjang
diagnostic dan terapi.
13. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan kesehatan yang secara
tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medic.
14. Pelayanan farmasi adalah pelayanan obat dan perbekalan kesehatan yang
diberikan kepada pasien.
15. Pelayanan gizi adalah pemberian makanan pada pasien rawat inap sesuai
dengan standar diet pelayanan gizi termasuk konseling gizi.
16. Pelayanan ambulans adalah pelayanan transportasi pasien dengan
menggunakan mobil ambulan puskesmas.
17. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD
termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk
menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
18. Tarif layanan adalah pembayaran imbalan atas barang, penggunaan sarana,
prasarana dan/atau jasa layanan yang diberikan.
19. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka
kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
20. Tarif Non Kapitasi adalah besaran permbayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada FKTP berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.
21. Jasa pelayanan kesehatan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan kesehatan atas tindakan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat secara langsung maupun tidak langsung dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan yang lain.
22. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima atas pemakaian sarana, fasilitas,
bahan/alat habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan yang lain.
23. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut BLUD, adalah
Instansi di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya
didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
24. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disebut PPK-BLUD,
adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa
keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan negara pada umumnya.
25. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah
fasilitas kesehatan di Kabupaten Lampung Tengah yang melakukan pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan
observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya.

BAB II
TARIF LAYANAN

Pasal 2

Tarif layanan BLUD Puskesmas mengatur besaran tariff pelayanan di puskesmas

guna menjamin tersedianya sumber dana sebagai unsur pokok terlaksananya
pelayanan yang bermutu, merata, adil dan terjangkau bagi seluruh masyarakat di
Daerah.

Pasal 3
(1) Subjek tarif layanan merupakan orang pribadi atau badan yang memperoleh
layanan di Puskesmas.
(2) Objek tarif merupakan layanan Puskesmas yang meliputi pelayanan medik,
non medik dan pelayanan lainnya.

Pasal 4

Tarif pelayanan di Puskesmas meliputi :

a. Pelayanan Medik;
b. Pelayanan Non Medik; dan
c. Pelayanan lainnya.

Pasal 5

(1) Pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c termasuk :

a. Pelayanan data dan informasi, antara lain :
1. Penelitian ilmiah;
2. Praktek kerja lapangan;
3. Studi banding; dan
4. Magang kerja
b. Pelayanan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) pada berbagai
kegiatan yang bersifat massal.
(2) Pelayanan data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
diatur lebih lanjut melalui keputusan Kepala Dinas Kesehatan.
(3) Tarif pelayanan data dan informasi serta pelayanan pertolongan pertama pada
kecelakaan (P3K) dapat dimanfaatkan secara langsung untuk membiaya
pelaksanaan kegiatan yang bersangkutan.

BAB III
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR TARIF

Pasal 6

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besaran tarif layanan BLUD Puskesmas
didasarkan pada kebijakan daerah dengan mempertimbangkan prinsip :
a. Kontinuitas dan pengembangan layanan;
b. Daya beli masyarakat;
c. Asas keadilan dan kepatutan;
d. Kompetisi yang sehat.
(2) Struktur tarif layanan BLUD Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
digolongkan berdasarkan jenis pelayanan dan tindakan yang diberikan.
(3) Komponen yang digunakan untuk menghitung besaran tarif layanan BLUD
Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Jasa sarana meliputi peralatan dan bahan pakai habis;
b. Jasa pelayanan meliputi :
1. Pelayanan langsung oleh Puskesmas; dan
2. Pelayanan tidak langsung oleh Dinas Kesehatan.
(4) Besaran tarif bagi pasien yang terdaftar Program Jaminan Kesehatan Nasional,
mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
kesehatan.
(5) Besaran tarif layanan BLUD Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
(6) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dapat ditinjau kembali sewaktu-
waktu dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian
di Daerah.
 Pasal 7

Pelayanan langsung dilakukan oleh Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 ayat (3) huruf b.1 meliputi pelayanan medis, pelayanan non medis,
pelayanan penunjang diagnostic dan pelayanan lainnya.

Pasal 8

Pelayanan tidak langsung dilakukan oleh Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 6 ayat (3) huruf b.2 meliputi :
a. Merumuskan kebijakan dan menetapkan rencana kerja serta target kinerja
puskesmas;
b. Melakukan pembinaan teknis dan manajemen Puskesmas;
c. Melakukan pengawasan pelaksanaan kegiatan Puskesmas; dan
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

BAB IV
TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 9

(1) Tarif dipungut di tempat pelayanan kesehatan diberikan.

(2) Hasil pungutan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke
Rekening BLUD Puskesmas selambat-lambatnya dalam waktu 3 x 24 jam
kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(3) Tarif terhutang ditagihkan dengan menggunakan surat tagihan pelayanan
kesehatan.
(4) Tarif terhutang yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan ditagihkan sesuai
dengan kesepakatan yang telah disetujui kedua belah pihak.

BAB V
PEMANFAATAN PENDAPATAN

Pasal 10

(1) Pendapatan Puskesmas dipergunakan untuk biaya operasioanl dan jasa

pelayanan.
(2) Pemanfaatan pendapatan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 11

(1) Dinas Kesehatan, Badan Keuangan atau bersama-sama dengan Perangkat

Daerah terkait wajib melakukan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan
pelayanan kesehatan dan pola tarif pada BLUD Puskesmas.
(2) Pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat melakukan kegiatan dalam bentuk Tim, yang bertugas sesuai dengan
fungsi dan tugas pokok masing-masing Perangkat Daerah terkait untuk
mengawasi, mengkoordinir serta melaksanakan pembinaan atas pelaksanaan
pola tarif dan pelayanan kesehatan.
 BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 12

Dalam hal Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) tidak mendapat subsidi dari anggaran
Pemerintah atau Pemerintah Daerah, maka besaran tarif layanan BLUD
Puskesmas akan dilakukan penyesuaian.

Pasal 13

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lampung
Tengah.

Ditetapkan di Gunung Sugih

pada tanggal 2022
BUPATI LAMPUNG TENGAH,

MUSA AHMAD

Diundangkan di Gunung Sugih

pada tanggal 2022
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,

NIRLAN

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2022 NOMOR ………

 Lampiran : Keputusan Bupati Lampung Tengah
Nomor :
/KPTS/D.a.VI.02/2022
Tanggal : 2022

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

(BLUD) UPTD PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

NO URAIAN TARIF (Rp)

I 1. Biaya paket pelayanan dasar rawat jalan 20.000,-
(pemeriksaan, konseling/penyuluhan dan/atau
obat-obatan)
2. Puskesmas Pembantu 20.000,-
3. Puskesmas Keliling 15.000,-
4. Pelayanan UGD 25.000,-
II Tarif Tindakan Medik dan Terapi Umum :
1. Tindakan bedah ringan (contoh : ganglion, 200.000,-
fibroma, dll)
2. Sirkumsisi / khitan laki-laki 350.000,-
3. Pemasangan kateter/NGT 100.000,-
4. Perawatan/pencabutan kateter/NGT 30.000,-/ tindakan
5. Pemasangan dan perawatan infus 75.000,-/ tindakan
6. Injeksi 15.000,-
7. Tindakan klisma/scorstin 50.000,-
8. Pemasangan spalk pada patah tulang 50.000,-
9. Insisi abses kecil 45.000,-
10. Insisi abses sedang 60.000,-
11. Vena seksi 100.000,-
12. Perawatan luka bersih tanpa jahitan / skinloss 20.000,-
13. Perawatan luka kotor tanpa jahitan / skinloss 20.000,-
14. Heacting ≤ 5 jahitan 50.000,-
15. Heacting 6-10 jahitan (>10 jahitan ditambah Rp. 75.000,-
5.000,-/jahitan)
16. Up heacting ≤ 5 (>5 jahitan ditambah Rp. 2.000,- 30.000,-
/jahitan)
17. Perawatan luka bakar ≤30%/hari 50.000,-
18. Perawatan luka bakar >30%/hari 75.000,-
19. Nekrotomi 50.000,-
20. Resusitasi jantung paru 100.000,-
21. Blass fungsi 100.000,-
22. Kumbah lambung 100.000,-
23. Intubasi endotrakheal 100.000,-
24. Reposisi dislokasi sendi 80.000,-
25. Tindik telinga 35.000,-
26. Ganti verban :
- Luka kecil 10.000,-
- Luka sedang 15.000,-
- Luka besar 20.000,-
27. Nebulisasi 40.000,-
28. Ekstraksi kuku 60.000,-/kuku
3 Tindakan Medik atau Terapi Khusus :
1. Tindakan Pelayanan Kesehan Gigi dan Mulut
a. Cabut gigi susu dengan anestesi topical 85.000,-
b. Cabut gigi susu dengan anestesi injeksi 100.000,-
c. Cabut gigi dewasa tanpa penyulit 150.000,-
 d. Cabut gigi dewasa dengan penyulit (adanya 200.000,-
polip pulpa, fraktur)
e. Penambalan gigi sementara 100.000,-
f. Penambalan GIC ukuran sedang 150.000,-
g. Penambalan GIC ukuran besar 200.000,-
h. Penambalan lightcure Class I, III dan V GV 250.000,-
Black
i. Penambalan lightcure Class II dan IV GV Black 300.000,-
j. Perawatan saluran akar (PSA) gigi anterior 100.000,- /
kunjungan
k. Pengisian saluran akar 250.000,- / akar
l. Pembersihan karang gigi / skaling 25.000,- / gigi
m. Kuretase 65.000,- / gigi
n. Splintig gigi 30.000,- / gigi
o. Up heacting 50.000,-
p. Heacting 1-5 50.000,-
q. Heacting berikutnya 10.000,- / heacting
r. Insisi 75.000,-
s. Pemasangan drain 100.000,-
t. Pembuatan GTSL acrylic (gigi pertama + plat) 500.000,-
u. Pembuatan GTSL acrylic (gigi selanjutnya) 250.000,- / gigi
v. Pembuatan GTSL full acrylic 3.000.000,- /
rahang
2. Tindakan Pelayanan Kesehatan THT dan Mata :
a. Ekstraksi sementara spooling telinga / ear
toilet 100.000,-
b. Ekstraksi benda asing di telinga 30.000,-
c. Ekstraksi benda asing di mata 70.000,-
d. Irigasi mata 100.000,-
50.000,-
IV Pertolongan persalinan/kebidanan :
1. Persalinan per vaginam normal 900.000,-
2. Persalinan perdarahan paska keguguran, 1.300.000,-
persalinan per vaginam dengan tindakan
emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan paska persalinan (contoh : 300.000,-
plasenta manual)
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 150.000,-
kebidanan neonatal
5. Pelayanan KB pemasangan :
a. IUD / implant 175.000,-
b. Suntik 25.000,-
6. Pelepasan IUD (tanpa penyulit) 125.000,-
7. Pelepasan implant 125.000,-
8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 150.000,-
9. Pemeriksaan IVA 30.000,-
10. Terapi krio untuk IVA positif 200.000,-
V Pelayanan Laboratorium :
1. Urinanalisa
a. Urin lengkap
- Ph 25.000,-
- Protein 10.000,-
- Reduksi 10.000,-
- Urobilin 5.000,-
- Bilirubin 10.000,-
- Keton 5.000,-
 - Nitrit 5.000,-
- Lekosit 5.000,-
b. Sedimen 10.000,-
c. Tes kehamilan 15.000,-
2. Hematologi
a. Hemoglobin (Hb) 15.000,-
b. Hitung lekosit 10.000,-
c. LED 10.000,-
d. Hitung jenis lekosit 20.000,-
e. Eritrosit 20.000,-
f. Trombosit 20.000,-
g. Retikulosit 10.000,-
h. Hematocrit 10.000,-
i. Golongan darah 20.000,-
j. Waktu perdarahan 10.000,-
k. Waktu pembekuan 10.000,-
3. Kimia klinik
a. Kolesterol total 35.000,-
b. HDL kolesterol 25.000,-
c. LDL kolesterol 25.000,-
d. Trigliserida 25.000,-
e. SGOT 20.000,-
f. SGPT 20.000,-
g. Bilirubin total 20.000,-
h. Bilirubin direk 20.000,-
i. Gula Darah Sewaktu (GDS) 25.000,-
j. Gula Darah Puasa (GDP) 25.000,-
k. Gula Darah Post Prandial (GDPP) 25.000,-
l. Ureum 20.000,-
m. Kreatinin 20.000,-
n. Protein total 20.000,-
o. Alkali phosphatase 20.000,-
p. Asam urat 25.000,-
q. Albumin 20.000,-
r. Globulin 20.000,-
4. Serologi
a. HBsAg 50.000,-
b. Anti HBs 35.000,-
c. Widal thypi O dan H (2 parameter) 65.000,-
d. TPHA 35.000,-
e. ASTO 35.000,-
5. Parasitology
a. Pemeriksaan cacing dan amuba pada feces 15.000,-
b. Pemeriksaan darah malaria 15.000,-
c. Pemeriksaan mikro filarial 15.000,-
d. Pemeriksaan parasitology lainnya 15.000,-
e. Pemeriksaan rapid malaria 70.000,-
6. Pemeriksaan feces
a. Pemeriksaan telur cacing 25.000,-
b. Pemeriksaan amoeba 25.000,-
7. Pemeriksaan dahak
a. Pemeriksaan BTA 40.000,-

VI Rehabilitasi narkoba
1. Assessment 100.000,- /
kunjungan
 2. Konseling individu 50.000,- /
kunjungan
3. Terapi kelompok 50.000,- /
kunjungan
4. Pemeriksaan urin 100.000,- /
kunjungan
5. Obat-obatan Maksimal
100.000,-
VII Pemeriksaan Haji 40.000,-
VIII Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer
1. Akupunktur 50.000,-
2. Akupresur
a. Berat 50.000,-
b. Sedang 35.000,-
c. Ringan 20.000,-
3. Bekam 50.000,-
4. Spa bayi 30.000,-
5. Spa dewasa 40.000,-
6. Pijat bayi 35.000,-
IX Biaya surat keterangan kesehatan :
1. Surat keterangan sehat / sakit untuk pelajar 10.000,-
2. Surat keterangan sehat / sakit untuk umum 20.000,-
3. Surat keterangan kelahiran 15.000,-
4. Surat keterangan untuk calon pengantin 20.000,-
5. Surat keterangan keperluan asuransi 25.000,-
6. Surat keterangan kesehatan jiwa 25.000,-
7. Surat keterangan buta warna 20.000,-
8. Surat rekomendasi 25.000,-
9. Legalisir surat keterangan 1.000,- / lembar
X Biaya visum
1. Visum akibat tindak kekerasan
a. Dalam gedung 150.000,-
b. Luar gedung 200.000,-
2. Visum jenazah (tanpa bedah mayat)
a. Dalam gedung 100.000,-
b. Luar gedung 150.000,-
XI Biaya paket rawat inap/hari 200.000,-
XII Pemakaian oksigen/jam 5.000,-
XIII Mantoux test 25.000,-
XIV Pemeriksaan EKG 70.000,-
XV Pemakaian ambulans / puskesmas keliling
1. Dalam wilayah kerja puskesmas
a. Jarak ≤ 10 km 100.000,-
b. Jarak > 10 km 15.000,- / km
2. Luar kabupaten dalam provinsi
a. Jarak ≤ 10 km 150.000,-
b. Jarak > 10 km 15.000,- / km
3. Luar provinsi
a. Jarak ≤ 10 km 200.000,-
b. Jarak > 10 km 15.000,- / km
c. Biaya penyeberangan Sesuai tarif
Keterangan :
40% jasa sarana
30% biaya BBM
30% jasa petugas kesehatan dan driver (60% petugas kesehatan
dan 40% driver)
XVI Magang / Praktek Lapangan :
1. Pelajar 100.000,- / orang
/ paket
2. Mahasiswa D3 10.000,- / orang /
hari
3. Mahasiswa D4/S1 20.000,- / orang /
hari
4. Mahasiswa S2 25.000,- / orang /
hari
XVII Kontribusi kunjungan kerja / studi banding / kaji
banding
1. Biaya makan siang / orang 25.000,-
2. Biaya snack / orang 7.500,-
3. Honorarium narasumber / jam 200.000,-
4. Kontribusi 500.000,-
XVIII Pelayanan P3K bergerak (mobile)
1. Dalam wilayah kerja puskesmas (@ 2 petugas) 150.000,- / hari
2. Dalam kabupaten (@ 2 petugas) 350.000,- / hari
3. Luar kabupaten dalam Provinsi (@ 1 petugas) 500.000,- / hari
4. Luar Provinsi (@ 1 petugas) 750.000,- / hari

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

MUSA AHMAD