FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
No. KTP/NIK/Paspor :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode pos :
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi Pendidikan :

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan. Berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/2128/00005/2/2022/1
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikasi Sertifikasi Pengakuan Rekognisi Lainnya
Tujuan Asesmen : Ulang Kompetensi Pembelajaran
Terkini (PKT) Lampau

Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Air FR.APL.01-2022 1

 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. E.370000.001.01 Mengidentifikasi Sumber Pencemaran Air limbah
Menentukan Karakteristik Sumber Pencemaran
2. E.370000.002.01
Air Limbah
3. E.370000.003.01 Menilai Tingkat Pencemaran Air Limbah
Menentukan Peralatan Instalasi Pengolahan Air
4. E.370000.006.01
Limbah (IPAL)
Mengoperasikan Instalasi Pengolahan Air Limbah
5. E.370000.007.01
(IPAL)
SKKNI Nomor 187
6. E.370000.008.01 Melaksanakan Daur Ulang Olahan Air Limbah Tahun 2016
Menyusun Rencana Pemantauan Kualitas Air
7. E.370000.010.01
Limbah
8. E.370000.011.01 Melaksanakan Pemantauan Kualitas Air Limbah
Mengidentifikasi Bahaya dalam Pengolahan Air
9. E.370000.012.01
Limbah
Melakukan Tindakan Keselamatan dan Kesehatan
10. E.370000.013.01 Kerja (K3) terhadap Bahaya dalam Pengolahan Air
Limbah

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Ijazah pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA)/ Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) dengan surat pengalaman
1. ☐ ☐
kerja paling sedikit 7 (tujuh) tahun di bidang Pengendalian
Pencemaran Air, atau
Ijazah pendidikan D3 Rumpun Ilmu Lingkungan dengan
2. surat pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun di ☐ ☐
bidang Pengendalian Pencemaran Air, atau
Ijazah pendidikan D3 selain Rumpun Ilmu Lingkungan
3. dengan surat pengalaman kerja paling sedikit 5 (lima) ☐ ☐
tahun di bidang Pengendalian Pencemaran Air, atau
Ijazah pendidikan D4/S1 Rumpun Ilmu Lingkungan dengan
4. surat pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun di ☐ ☐
bidang Pengendalian Pencemaran Air, atau
5. Ijazah pendidikan D4/S1 selain Rumpun Ilmu Lingkungan ☐ ☐
dengan surat pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga)

Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Air FR.APL.01-2022 2

 tahun di bidang Pengendalian Pencemaran Air, atau
6. Ijazah pendidikan S2 Rumpun Ilmu Lingkungan, atau ☐ ☐
Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi Penanggung
7. ☐ ☐
Jawab Pengendalian Pencemaran Air.

Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon / Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/
sertifikasi
Tanggal
*Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Air FR.APL.01-2022 3