Hal : Permohonan Tugas Belajar dengan Biaya Mandiri

Kepada Yth.
Rektor Universitas Mulawarman
di –
Samarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan melanjutkan studi dengan biaya mandiri ke jenjang
…………………………….. pada Program ……………………………. Perkuliahan dilaksanakan mulai bulan
……………….. Tahun sampai dengan Bulan ………………… Tahun……………….

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat Pernyataan
2. Surat Keterangan Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
3. Surat Keterangan
4. Fotocopi Akreditasi Program Studi B

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, ………………………………………..

Pemohon,

………………………………………