UNIT PELAKSANAAN TEKNIS DAERAH PUSKESMAS KAWANGO HARI

MONITORING PESERTA RUJUKAN BALIK

DENGAN INI MENERANGKAN

NAMA :

NO KIS :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

TANGGAL MASUK :

Mendapatkan rujukan balik dari Puskesmas Kawango Hari.

Tindak lanjut yang dianjurkan:

Terapi :

Informasi lain :

o Obat tersebut diatas, diberikan untuk tiap bulan, selama……….bulan.

o Obat tersebut di ambil diapotik…………
o Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS……………………. setelah……………….. bulan ........... terhitung
mulai tangggal…………………………………..

Kawango Hari…………………………

Dokter Puskesmas

( )