PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TOPO
Jalan Trans Ilaga KM. 32 Topo
Telp. ………. E-mail …….

KEPUTUSAN KEPALA UPTD RAWAT INAP TOPO

NOMOR : …………
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS RAWAT INAP TOPO

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TOPO,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas

Kesehatan yang yang memiliki tugas dan fungsi
memberikan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perseorangan;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan di
Puskesmas , diperlukan dukungan logistik obat-obatan
yang efektif, aman, dan efisien sesuai perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan
peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan yang lebih baik.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada hur a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Topo
tentang Formularium Obat di Puskesmas Rawat Inap
Topo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
 Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Nabire Nomor …… tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Nabire;
9. Peraturan Bupati Nabire Nomor ….. tentang Pedoman
Tata Naskah Pada Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Nabire;
9. Peraturan Bupati Nabire Nomor …. tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugasa dan Fungsi Serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Nabire;
11. Peraturan Bupati Nabire Nomor ….. tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Nabire;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

TOPO TENTANG FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS
RAWAT INAP TOPO
KESATU : Menetapkan Formularium obat di Puskesmas Rawat Inap
Topo (nama, dosis sediaan dan khasiat dan yang ada di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Topo sebagaimana terlampir dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Daftar Formularium obat di Puskesmas Rawat Inap Topo
dilaksanakan pembaharuan atau perubahan maksimal dalam
waktu 3 tahun
KETIGA : Tim Formularium UPTD Puskesmas Rawat Inap Topo
sebagaimana tercantum pada lampiran 2 yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Topo
Pada tanggal : 26 September 2023

Kepala UPTD Puseksmas Rawat Inap Topo,

Yuliana Makai
NIP : 19870707200801203
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
1 RAWAT INAP TOPO
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI
PUSKESMAS RAWAT INAP TOPO

DAFTAR FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TOPO

Ditetapkan di : Topo
Pada tanggal : 26 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Topo,

Yuliana Makai
NIP : 19870707200801203
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
2 RAWAT INAP TOPO
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI
PUSKESMAS RAWAT INAP TOPO

TIM FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TOPO

I. Ketua : dokter
II. Anggota :

Ditetapkan di : Topo
Pada tanggal : 26 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Topo

Yuliana Makai
NIP : 19870707200801203