KOP PUSKESMAS …

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS …
NOMOR : …………………………………………..

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS ...

KEPALA UPTD PUSKESMAS …

MENIMBANG : 1. Bahwa rekam medis merupakan salah satu

komponen penting dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Bahwa penataan dan penyelenggaraan rekam
medis yang baik akan memberikan manfaat
bagi pengelolaan data pasien dan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas ... .

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor

36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Presiden Republik Indonesia

Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan
Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19 Sebagai Bencana
Nasional;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

 Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ... TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN REKAM
MEDIS DI PUSKESMAS ...

PERTAMA : Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di

Puskesmas ... sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : …………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS …

Nama Lengkap
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
...
NOMOR :…
TANGGAL : …
TENTANG : Penyelenggaraan Pelayanan Rekam
Medis di Puskesmas ...

1. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Unit Rekam Medis sebagai unit yang bertanggung jawab dalam
peyelenggaraan pelayanan rekam medis pasien.
3. Unit Rekam Medis memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai
berikut:
a. Membuat pedoman, panduan dan prosedur serta bagan alur
terkait rekam medis
b. Membuat, mengelola, dan menyimpan rekam medis pasien
dengan rapi dan teratur.
c. Mengumpulkan data pasien yang diperlukan untuk keperluan
medis, administrasi, dan penelitian.
d. Menjaga kerahasiaan dan privasi pasien sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
e. Membuat laporan statistik dan evaluasi kinerja terkait rekam
medis.
f. Melakukan pelatihan dan pemantauan terkait penataan rekam
medis kepada seluruh tenaga medis dan staf yang terkait.
4. Penanggung jawab pelayanan rekam medis agar melakukan
sosialisasi terhadap prosedur dan hal penting lainnya terkait
pelayanan rekam medis kepada petugas pelaksana.
5. Pelaksanaan pelayanan rekam medis selalu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien.
6. Pelayanan rekam medis dilaksanakan dengan efektif dan efisien,
ramah dan responsif terhadap kebutuhan pasien oleh petugas yang
kompeten.
7. Rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setiap saat
dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan
terkini dari kondisi pasien.
8. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
9. Jenis Rekam medis pasien di Puskesmas ... meliputi rekam medis
elektronik dan rekam medis konvensional
10. Pengisian dokumen rekam medis elektronik dilakukan melalui
aplikasi web dengan alamat https://indramayu.epuskesmas.id/
11. Pengisian dokumen rekam medis konvensional dilakukan
sewaktu-waktu pada kondisi:
i. Ketiadaan akses ke https://indramayu.epuskesmas.id/
karena berbagai sebab seperti bencana alam, mati listrik,
kerusakan komputer, gangguan internet, gangguan
server dan lainnya
12. Setiap pasien Puskesmas ... hanya memiliki satu nomor rekam
medik baik pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
maupun pelayanan penunjang lainnya.
13. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari
Unit Rekam Medis untuk seluruh pelayanan di Puskesmas ....
14. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis
yang sudah non aktif tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien
lain.
15. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis dan
pelayanan penunjang medis harus terdaftar di pendaftaran pasien.
16. Acuan pendaftaran menggunakan eKTP atau identitas lainnya
(SIM / Kartu Keluarga/ Kartu kepesertaan BPJS jika ada)

17. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi

didokumentasikan dalam rekam medis.

18. Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi

tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam
rekam medis.

19. Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan.

20. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam
medis dibuat secara terintegrasi.

21. Isi dokumen rekam medis rawat jalan di Puskemas ... memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit)
d.
e. Penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan
i. Pengobatan dana tau tindakan
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 k. Persetujuan dan penolakan tindakan bila diperlukan
l. Untuk pasien kasus gigi diengkapi dengan odontogram klinik
m. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dana tau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.

22. Isi dokumen Rekam Medis Gawat Darurat di Puskesmas ...

memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat pasien)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan
i. Pengobatan/tindakan
j. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
m. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
23. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi
didokumentasikan dalam rekam medis.
24. Yang berwenang mengisi dokumen rekam medis di
Puskesmas ... adalah sebagai berikut :
a. Dokter dan dokter gigi yang melayanai pasien di Puskesmas ...
.
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang terlibat dalam
pelayanan pasien diantaranya perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga laboratorium klinis, gizi, apoteker
25. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab
atas kelengkapan pengisian pada dokumen rekam medis
26. Semua Profesi Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh hasil pelayanan
yang diberikan pada dokumen rekam medis yang sudah ditentukan,
dengan dilengkapi tanggal, jam, tanda tangan / paraf dan identitas
dalam waktu 1x 24 jam setelah pelayanan.
27. Dalam terjadinya kesalahan penulisan pada dokumen rekam
medis konvensional dapat dilakukan pembetulan dengan mencoret
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan diberi paraf
korektor dan tanggal koreksi.
28. Dokumen rekam medis konvensional yang telah dikembalikan
ke Instalasi Rekam Medis belum lengkap wajib dilengkapi oleh profesi
pemberi asuhan yang bersangkutan.
29. Rekam Medis konvensional diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan
koreksi.

NAMA JELAS KEPALA PUSKESMAS …