PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI PADASUKA MANDIRI 1

Alamat : Komplek pemda Padasuka Rt 05 /21  (022) - 20679592
E-mail : pdmsatu@gmail.com, Kelurahan Padasuka Kecamatan Cimahi Tengah 40526
Akreditasi A Nomor : 782/BAN-S/M/SK/2019, Tanggal 17 September 2019
NSS . 101026702245 NPSN. 20228005

Cimahi, 09 Oktober 2023

Nomor : 421/7.792/SDN PDM 1/X/2023 Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kota Cimahi
Lampiran : …………………………………. di
Hal : Permohonan Approval Ajuan Cimahi
Calon Penerima NUPTK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYUN YUNIAWATI, S.Pd.SD
NIP : 19641025 198603 2 010
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri Padasuka Mandiri 1
Unit Kerja : SD Negeri Padasuka Mandiri 1
Dengan ini mengajukan Permohonan Approval Calon Penerima NUPTK atas nama :
Nama : NITA MARIANA, S.Pd
NIK : 3277024906970008
Tempat /Tgl.Lahir : Cimahi, 09 Juni 1997
Status Kepegawaian : Guru Honor Sekolah
Jenis PTK : Guru Kelas
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Unit Kerja : SD Negeri Padasuka Mandiri 1
Alamat rumah : Jl. KH. Usman Dhomiri Rt/Rw: 3/3 Desa/Kel. Padasuka
Kec. Cimahi Tengah Kota Cimahi
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen ajuan calon penerima NUPTK sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
tertuang dari Keputusan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia Nomor 303 Tahun 2022.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah

(YUYUN YUNIAWATI, S.Pd.SD)

NIP. 19641025 198603 2 010
Hapus yang tidak perlu*)
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI PADASUKA MANDIRI 1

Alamat : Komplek pemda Padasuka Rt 05 /21  (022) - 20679592
E-mail : pdmsatu@gmail.com, Kelurahan Padasuka Kecamatan Cimahi Tengah 40526
Akreditasi A Nomor : 782/BAN-S/M/SK/2019, Tanggal 17 September 2019
NSS . 101026702245 NPSN. 20228005

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NITA MARIANA, S.Pd

NIK : 3277024906970008

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SD Negeri Padasuka Mandiri 1

Kota : Kota Cimahi

Provinsi : Jawa Barat

Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Guru/Tenaga Kependidikan dari Kepala Sekolah :

No Nomor SK TMT SK Tanggal SK Nama Pengangkat

1. 422/6.854/ SD PDM-1/VII/2023 17 Juli 2023 17 Juli 2023 YUYUN YUNIAWATI, S.Pd.SD

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan menuntut menjadi Guru dan Tenaga Kependidikan berstatus Aparatur Sipil Negara (ASN) dan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
2. Surat Pernyataan ini hanya sebagai salah satu syarat untuk mengajukan penerbitan Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan
(NUPTK) dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia;
3. Apabila dikemudian hari saya menuntut menjadi Guru dan Tenaga Kependidikan berstatus Aparatur Sipil Negara (ASN) dan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan hukum yang berlaku;
4. Apabila kedepannya Satuan Pendidikan SD Negeri Padasuka Mandiri 1 berlebih Guru dan Tenaga Kependidikannya, maka saya siap untuk
diredistribusikan ke Satuan Pendidikan yang diatur oleh Dinas Pendidikan Pendidikan Kota Cimahi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.
Cimahi, 09 Oktober 2023
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala SD Negeri NITA MARIANA, S.Pd
YUYUN YUNIAWATI, S.Pd.SD NIK. 3277024906970008
NIP. 19641025 198603 2 010
ARAN CETAK
KERTAS UKURAN A4
AGAR MUDAH DI SCAN !!