RAHASIA Formulir 1

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPALA POLIKLINIK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ACEH

Nama : Sarwani,S.Kep
NIP/NIK/NRTB : 197205242006042001
Unit Kerja : Poli THT

NILAI*
NO UNSUR KINERJA YANG DINILAI KET
Self Assessment Penilai

A. Melaksanakan Fungsi Perencanaan

1 Menyusun rencana kerja kepala ruangan 80

2 Menyusun rencana kebutuhan sarana yang sesuai di Poliklinik 80

3 Menyusun rencana kebutuhan prasarana yang sesuai di poliklinik 80

4 Menyusun rencana pengembangan dan pemberdayaan Sumber Daya Manusia di poliklinik. 80

B. Melaksanakan Fungsi Pergerakan dan Pelaksanaan

5 Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan di ruang poliklinik 90

6 Melaksanakan orientasi kepada tenaga keperawatan baru/tenaga lain yang akan kerja di
80
ruang poliklinik

Memberikan orientasi kepada siswa/mahasiswa keperawatan yang menggunakan ruang

7 0
polikliniknya sebagai lahan praktek

8 Membimbing tenaga keperawatan untuk melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan

80
sesuai standar
Memberi kesempatan/izin kepada staf keperawatan untuk mengikuti pendidikan lanjutan,
9 80
mengikuti kegiatan ilmiah, penataran berkoordinasi dengan kepala bidang keperawatan

10 Mengupayakan pengadaan peralatan dan obat-obatan sesuai kebutuhan berdasarkan 90

ketentuan/kebijakan rumah sakit

11 Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan alat agar selalu dalam keadaan siap pakai 90

12 Mendampingi dokter dalam melakukan pemeriksaan kepada pasien 90

13 Memberi motivasi kepada petugas dalam memelihara lingkungan ruang poliklinik 85

14 Meneliti pengisian buku register pasien di ruang poliklinik 90

Mengembalikan berkas rekam medik ke bagian medical record setelah pasien pulang/keluar
15 90
dari ruang poliklinik tersebut

16 Membimbing siswa/mahasiswa keperawatan yang menggunakan ruang polikliniknya 0

sebagai lahan praktek
Memberi penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga sesuai kebutuhan dasar dalam batas
17 90
kewenangannya
C Melaksanakan Fungsi Pengawasan, pengendalian dan penilaian
Mengawasi dan menilai siswa/mahasiswa keperawatan untuk memperoleh pengalaman
18 0
belajar sesuai tujuan program bimbingan yang telah ditentukan

19 Melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan yang berada dibawah tanggung jawabnya 90

Mengawasi, mengendalikan dan menilai pendayagunaan tenaga keperawatan, peralatan dan

20 90
obat-obatan

D Melakukan Dokumentasi Bukti Pelaksanaan Tugas Sebagai Kepala Ruang.

21 Melakukan dokumentasi bukti pelaksanaan tugas sebagai kepala ruang. 85

Keterlibatan Kepala Ruang Dalam Pengumpulan Indikator Mutu Pelayanan Rawat

E
Jalan

22 Keterlibatan kepala Ruang dalam pengumpulan indikator mutu pelayanan rawat jalan 80

Keterlibatan Kepala Ruang Dalam Penerapan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan

F
Pasien

*Note : Skor Pencapaian Hasil Kinerja0% = Tidak Dilakukan = Skor : 025% = Dilakukan Sedikit = Skor : 0-4050% = Dilakukan Sebagian = Skor 41-6575% = Dilakukan Lebih Sebagian =
Skor : 66-80100% = Dilakukan Lengkap = Skor : >80
 NILAI*
NO UNSUR KINERJA YANG DINILAI KET
Self Assessment Penilai

23 Keterlibatan kepala ruang dalam penerapan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 80

TOTAL #DIV/0! #DIV/0!

Ket :
Sangat Baik : >=85
Baik : 75-84
Cukup : 60-74
Kurang : <60

Berdasarkan hasil rekapitulasi penilaian kinerja diatas :

Nama : Sarwani,S.Kep
NIP : 197205242006042001
Unit Kerja : Poli THT
Dengan ini menyatakan bahwa staf yang bersangkutan mendapatkan hasil :
Total Nilai = : #DIV/0!
Kategori = : #DIV/0!
Demikian Kesimpulan Hasil Penilaian Kinerja Staf

Saran/Masukan dari Atasan :

Mengetahui Banda Aceh, 20 Januari 2023

Yang dinilai, Pejabat Penilai Atasan Langsung Pejabat Penilai
Kepala Seksi Bimbingan dan Askep Kepala Bidang Keperawatan

Sarwani,S.Kep (Ns.Dewi Yurika,S.Kep.,M.Kep) (Ainon Mardhiah Harun, SKM )

NIP. '197205242006042001 NIP. 19821028 200604 2 004 NIP. 196612291986032001

*Note : Skor Pencapaian Hasil Kinerja0% = Tidak Dilakukan = Skor : 025% = Dilakukan Sedikit = Skor : 0-4050% = Dilakukan Sebagian = Skor 41-6575% = Dilakukan Lebih Sebagian =
Skor : 66-80100% = Dilakukan Lengkap = Skor : >80
 NILAI*
NO UNSUR KINERJA YANG DINILAI KET
Self Assessment Penilai

Zahriati, SST

Zahriati, SST

*Note : Skor Pencapaian Hasil Kinerja0% = Tidak Dilakukan = Skor : 025% = Dilakukan Sedikit = Skor : 0-4050% = Dilakukan Sebagian = Skor 41-6575% = Dilakukan Lebih Sebagian =
Skor : 66-80100% = Dilakukan Lengkap = Skor : >80