BPJS Kesehatan Cab.

BANDA ACEH
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 09231348647
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : SRI WAHYUNI AR X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0000004800767 X Lensa Spheris 0.00 0.00

Tgl. Lahir : 18 September 1975
Cylindris -1.00 -1.75
Jenis Kelamin : Perempuan
ADD +1.75 +1.75

No SJP : 0017R0100923V001076 Keterangan : AXIS R:80 L:90

PD 60/58
PPK SJP : RS IBU DAN ANAK ACEH (0017R010) KELAS I (SATU)
Tanggal SJP : 13 September 2023 Tanggal, 13 September 2023
Legalisator Rumah Sakit

13/09/2023 11.23.26 ( Ifhan Hadi Surya - )