Pesisir Selatan, 1 September 2023

Nomor : 066/B/2/YJR/PS/IX/2023
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Penonaktifan Pekerja

Yang Kami hormati,

Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah dan Tenaga Kerja
Kabupaten Pesisir Selatan
Di
PAINAN

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari Yayasan Jabal

Rahmah dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai
berikut :

Jumlah
No Penyebab PHK
Pekerja
1 Meninggal dunia -
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 7 orang
3 Mengundurkan diri -
Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan
4 -
kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial -
PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
6 perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh -
di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian -
Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
8 akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya -
setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang
baik selama ini diucapkan terimakasih.
Pengurus,

SYAHRIL
Ketua,

Tembusan:
1. BPJS Kesehatan Cabang Padang;
2. Ketua Pembina Yayasan Jabal Rahmah;
3. Ketua Pengawas Yayasan Jabal Rahmah.

Form 1 : Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap : SYAHRIL

Nama Perusahaan : Yayasan Jabal Rahmah
Jabatan : Ketua
No HP/alamat email : 082389202281

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk
dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap
dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari
Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja
dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan
tidak dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih
maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi
tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala
tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program
Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pengurus,

SYAHRIL
Ketua,

Form 2 : Surat Pertanggungjawaban Mutlak dari Pimpinan Perusahaan Pemberhentian Pekerja

 DAFTAR PEKERJA YANG DILAPORKAN NON AKTIF, DENGAN JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN PALING LAMA 6 BULAN
Terhitung
No Kepesertaan
No. Nama Pegawai No Pegawai No HP Pegawai Alasan Pemutusan Kerja (PHK) mulai Tanggal
JKN-KIS
(TMT PHK)
1
2
3
4
5

DAFTAR PEKERJA YANG DILAPORKAN NON AKTIF, TANPA JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN PALING LAMA 6 BULAN
Terhitung
No Kepesertaan Alasan Pemutusan Kerja
No. Nama Pegawai No Pegawai No HP Pegawai Mulai Tanggal
JKN-KIS (PHK)
(TMT PHK)
1 KADRIZAL ILYAS 0003267252988 20180625 0011 082284834460 Lulus ASN P3K 30/06/2023
Mengndurkan diri/Mengurus
2 BAROKAH JELITA 0000015802571 20200701 0026 '085374066449 30/06/2023
Rumah Tangga
3 IKRIMATUR RAHMI, S.Pd. 0001788144603 20191104 0019 082285514038 Lulus ASN P3K 30/06/2023

4 MESI YULIA SRI INSANI, S.Pd. 0002273370445 20191104 0019 '085376181129 Lulus ASN P3K 30/06/2023

5 FRISTI FEBRINA NINGSIH, S.Pd. 0003085052624 20200626 0021 081374602689 Lulus ASN P3K 30/06/2023

6 FATRIA DESRITA, S.Pd. 0003267255216 20210104 0031 085211090223 Lulus ASN P3K 30/06/2023
Mengndurkan diri/
7 Wahyuni Yusuf, S.Pd. 0001390011941 20220720 0051 082331310593 30/06/2023
Mengikuti Suami

Form 3: Daftar Nama Pekerja Yang Berhenti

 Pesisir Selatan, 1 September 2023
Nomor : 067/2/YJR/PS/IX/2023
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Penonaktifan Peserta BPJS Kesehatan
Karena PHK Mengundurkan Diri

Yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : SYAHRIL
Jabatan : Ketua Pengurus Yayasan Jabal Rahmah

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat ini, berdasarkan penetapan
Ketua Pengurus Yayasan Jabal Rahmah Nomor 063/Kep/2/YJR/PS/VII/2023 tgl.30
Juli 2023, Pekerja dinyatakan PHK karena mengundurkan diri /mangkir / pension /
pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan
Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor -.

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme

dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan untuk penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan, penonaktifan terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2023.

Pengurus,

SYAHRIL
Ketua,

Form 4b: Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang
sudah sepakat