Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Jalan.Raya Paron-Jogorogo Nomor.04 Kode Pos 63253
Tlpn.(0351) 744834 Email :pkmparon@gmail.com
Website : puskesmasparon.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan keluarga : Suami/istri/Anak/Saudara/Keluarga dari penderita

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan dikarenakan ruang ICU / HCU RSUD dr. Soeroto Ngawi masih penuh
sementara pasien ditempatkan di ruang perawatan umum sampai ruang ICU / HCU ada
tempat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Petugas Ngawi, ................................


UPT Puskesmas Paron Yang Membuat Pernyataan

Anda mungkin juga menyukai