SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Rezkianindita Chaerunisa

Tempat dan Tanggal Lahir : Makassar , 14 – April - 2005
Agama : Islam
Alamat : Hartaco Indah Blok III G
Haerani Regency No. A 2
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI dan bersedia
menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri SIpil Kejaksaan RI, apabila saya telah lulus
semua tahapan seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.
2. Apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil Kejaksaan RI TA 2023, atau tidak menjalankan tugas setelah mendapatkan
Nomor Induk Kepegawaian, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum,
termasuk menerima sanksi berupa kewajiban pengembalian kerugian negara atas biaya
selama seleksi sebagaimana telah diatur pada Pengumuman Nomor: PENG-
12/C/Cp.2/09/2023 tanggal 16 September 2023 tentang Pelaksanaan Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2023.
3. Bersedia dibatalkan kelulusannya, jika pada waktu melamar atau selama proses seleksi
dengan sengaja memberikan surat keterangan atau dokumen yang tidak benar, termasuk jika
pada proses seleksi dengan sengaja melakukan perbuatan yang nyata-nyata melanggar
persyaratan sebagaimana ditentukan. Atas hal tersebut, Panselnas maupun Pansel CASN
Kejaksaan RI TA 2023 tidak dapat dituntut baik perdata maupun pidana.
4. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan mengajukan pindah ke
Instansi lain secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 10 tahun sejak
Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik
Indonesia.
5. Bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja secara pribadi dengan alasan
apapun paling singkat selama 7 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi
Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Pejabat yang
Berwenang dalam rangka kebutuhan organisasi.
6. Bersedia untuk tidak mengajukan alih jabatan pada Jabatan Jaksa selama menjadi Pegawai
Negeri Sipil Kejaksaan RI.
*) Pernyataan Poin 6 hanya dicantumkan untuk pelamar pada jabatan Petugas Barang Bukti,
Pengelola Penanganan Perkara dan Penjaga Tahanan.
7. Tidak akan menuntut haknya untuk diangkat sebagai Jaksa, apabila sudah memasuki usia 30
(tiga puluh) tahun tidak ditetapkan oleh PPK menjadi peserta PPPJ dikarenakan tidak lulus
seleksi PPPJ maupun melakukan perbuatan tercela dan atau pidana selama menjabat sebagai
Penelaah Penuntutan dan Penegakan Hukum (calon Ahli Pertama Jaksa).
8. Bersedia untuk tidak menikah sampai diangkat sebagai PNS.
 *) Pernyataan Poin 7 dan 8 hanya dicantumkan untuk pelamar pada jabatan Ahli Pertama
Jaksa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Makassar, 06 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000
Nur Rezkianindita Chaerunisa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Rezkianindita Chaerunisa
Tempat dan Tanggal Lahir : Makassar , 14 – April - 2005
Agama : Islam
Alamat : Hartaco Indah Blok III G
Haerani Regency No. A 2
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Makassar, 06 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

e-Meterai Rp.10.000,-
Nur Rezkianindita Chaerunisa
 FORMAT SURAT LAMARAN

Makassar,06 Oktober 2023

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur Rezkianindita chaerunisa
Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 14 April 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Jabatan yang dilamar : Pengelolah Penanganan Perkara
Alamat KTP : Hartoco Indah BlokIII G Khaerani Regency No A 2
Alamat Domisili : Makassar
Nomor Telepon : 081356530801

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan. 11)
2. Pas foto terbaru menggunakan kemeja berwarna putih dengan latar belakang warna
merah.
3. Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14
Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan PNS);
4. Surat Pernyataan Diri.
5. Ijazah/STTB. 12)
6. Transkrip Nilai Akademik/Daftar Nilai. 13)
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
8. Surat Keterangan Dokter tentang Tinggi/Berat Badan dan BMI.
9. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
10. Surat Keterangan Belum Pernah Menikah. 15)

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau selama proses seleksi terdapat
keterangan yang berubah dan mengakibatkan tidak terpenuhinya persyaratan yang
ditentukan, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan /
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
e-METERAI
10.000
(Nur Rezkianindita chaerunisa)
Catatan:
1) Diisi dengan Kabupaten/Kota Surat Lamaran dibuat.
2) Diisi dengan tanggal Surat Lamaran dibuat. Tanggal Surat Lamaran dapat saja berbeda
dengan tanggal saat upload, namun pastikan tanggal surat lamaran, masih dalam
periode pendaftaran.
3) Diisi dengan nama lengkap, tidak ada singkatan, tidak ada titel. Dalam hal terdapat
perbedaan antara Nama Lengkap di KTP dan Ijazah, agar keduanya ditulis dengan
format: Nama (sesuai KTP) atau Nama (sesuai Ijazah), misal: pada KTP tertulis
Muhammad Wahyudin, sedangkan pada ijazah tertulis Moh Wahyudin, maka dalam
kolom ini ditulis menjadi: Muhammad Wahyudin (sesuai KTP) atau Moh Wahyudin
(sesuai ijazah).
4) Diisi dengan Tempat dan Tanggal Lahir. Tempat lahir yang ditentukan adalah setingkat
Pemerintah Daerah Tingkat II yakni Kabupaten atau Kota. Dalam hal tempat lahir pada
KTP ataupun Ijazah bukan merupakan Kabupaten/Kota, maka format penulisannya
adalah: Nama Tempat Lahir (Sesuai KTP) atau Nama Tempat Lahir (sesuai ijazah)
Nama tempat lahir (setingkat Pemerintah Daerah Tingkat II)/tanggal lahir, misal: si A
yang lahir pada tanggal 10 Januari 2000, tempat lahirnya pada KTP tertulis daerah
tingkat Desa yakni Sindangsari, sedangkan pada ijazah tertulis daerah tingkat
Kecamatan yakni Majenang, padahal Pemerintah Daerah Tingkat II daerah itu adalah
Cilacap, maka penulisan dalam kolom ini, menjadi: Sindangsari (sesuai KTP) atau
Majenang (sesuai Ijazah) atau Cilacap (sesuai Pemerintah Daerah Tingkat II)/10 Januari
2000.
5) Diisi Laki-Laki atau Perempuan;
6) Diisi dengan jenjang pendidikan. Khusus untuk S-1 dan D-3 dengan dilengkapi dengan
program studinya.
7) Diisi dengan jabatan yang dilamar.
8) Diisi dengan alamat lengkap sesuai KTP.
9) Diisi dengan alamat domisili atau tempat tinggal saat lamaran dibuat atau alamat lain
selain KTP yang dianggap sebagai tempat tinggal.
10) Diisi dengan nomor Handphone yang aktif (upayakan dengan nomor yang tersambung
dengan Whatsapp).
11) Cukup satu dokumen yang dicantumkan, yakni antara KTP atau Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan.
12) Dipilih sesuai dokumen yang dimiliki.
13) Dipilih sesuai dokumen yang dimiliki.
14) Hanya dicantumkan bagi pelamar pada jabatan Ahli Pertama Jaksa pada kebutuhan
umum dan cumlaude.
15) Hanya dicantumkan bagi pelamar pada jabatan Ahli Pertama Jaksa.
16) Hanya dicantumkan bagi pelamar pada jabatan Petugas Barang Bukti dan Pengelola
Penanganan Perkara pada kebutuhan khusus disabilitas.
17) Hanya dicantumkan bagi pelamar pada kebutuhan khusus putra/putri Papua.
18) Diisi dengan nama lengkap sesuai KTP, tanpa titel.