ASKEB KEBIDANAN PADA REMAJA/PRANIKAH

DI PUSKESMAS BLEGA

PENGKAJIAN

Tanggal : ..............................
Jam : ..............................

Identitas
Identitas Pasien Penanggung jawab
Nama : ................................ Nama Calon Suami : ................................
Umur : ................................ Umur : ................................
Agama : ................................ Agama : ................................
Pendidikan : ................................ Pendidikan : ................................
Pekerjaan : ................................ Pekerjaan : ................................
Suku / bangsa : ................................ Suku/Bangsa : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................

I. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

4. E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

5. Riwayat haid :
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
Jumlah :
Dismenorhoe :
Flour albus :

6. Riwayat Imunisasi :
 7. Kebutuhan Fisik

 Pola nutrisi :

 Pola Eliminasi:

 Pola Istirahat :

 Pola Personal Hygiene :

8. Riwayat Psiklogis dan Spiritual :

II. Data Objektif.

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. BB/TB :
d. IMT :
e. Lila :
f. Tensi :
g. Nadi :
h. Suhu :
i. Pernafasan (RR) :

2. Pemeriksaan fisik

Kepala :

Leher :

Dada :

Abdomen :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Auskultasi :
 Ekstremitas :

Genetalia :

3. Pemeriksaan penunjang :

III. ANALISA DATA

IV. PENATALAKSANAAN

Bangkalan , ................................
Praktikan

--------------------------------------

Mengetahui,
Pembimbing Prodi Pembimbing Klinik

------------------------------ ---------------------------
 ASKEB KEBIDANAN MIDWIFERY CRITICAL CARE
DI PUSKESMAS BLEGA

PENGKAJIAN

Tanggal : ..............................
Jam : ..............................

INDENTITAS
Identitas Pasien Penanggung jawab
Nama : ................................ Nama Suami : ................................
Umur : ................................ Umur : ................................
Agama : ................................ Agama : ................................
Pendidikan : ................................ Pendidikan : ................................
Pekerjaan : ................................ Pekerjaan : ................................
Suku / bangsa : ................................ Suku/Bangsa : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................

I. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

5. Riwayat haid :
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
Jumlah :
Dismenorhoe :
Flour albus :

6. Riwayat Seksual :

7. Riwayat Imunisasi :

8. Riwayat Kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu

G..... P.....A.....H.....
Hamil Persalinan Nifas
ke- Tgl UK Jenis Penolon Komplikasi JK BB Lahir Perdara Laktasi Kompli
Lahir Persalinan g Ibu Bayi han kasi
 9. Kebutuhan Fisik

 Pola nutrisi :

 Pola Eliminasi:

 Pola Istirahat :

 Pola Personal Hygiene :

10. Riwayat Psiklogis dan Spiritual :

II. Data Objektif.

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB :
IMT :
Lila :
Tensi :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan (RR) :
2. Pemeriksaan fisik
Kepala :
Leher :
Dada :
Abdomen ` :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Auskultasi :

Ekstremitas :

Genetalia :

3. Pemeriksaan penunjang :

III. ANALISA DATA

IV. PENATALAKSANAAN
 Bangkalan , ................................
Mahasiswa

Sri Anita Kusuma

Mengetahui,

Pembimbing Prodi Pembimbing Klinik

Dr. Zakkiyatus Zainiyah, M.Keb Nia Kurniasih,S.ST.Bd

ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE ( ANC )

PENGKAJIAN
Tanggal : ...................................
Jam : ....................................
Identitas Pasien
Penanggung Jawab
Identitas Pasien
Status : Suami/Keluarga
Nama : .............................. Nama : ..............................
Umur : .............................. Umur : ..............................
Agama : .............................. Agama : ..............................
Pendidikan : .............................. Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : .............................. Pekerjaan : ..............................
Suku bangsa : .............................. Suku bangsa : ..............................
Alamat : .............................. Alamat : ..............................

1. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan
a. Sekarang :

b. Dahulu :

c. Keluarga :

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT :
Gerakan janin :
Tanda bahaya :
Keluhan :
ANC :
Status TT :
Obat-obatan yang dikonsumsi :

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ham Persalinan Nifas
il Tgl U Jenis Penol Komplik JK BB Perda Lakta Kom
 ke- Lahir K Persalinan ong asi Lahir rahan si plikas
Ib Ba i
u yi

5. Riwayat Perkawinan

6. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara
. Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

7. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual :

8. Activity Daily Living

a. Nutrisi :

b. Eliminasi :

c. Istirahat :

d. Personal hygiene :

e. Seksualitas :

f. Kebiasaan merokok, minum obat dan jamu :

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
 b. Kesadaran :
c. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : RR :
ROT : MAP :
Suhu : Nadi :
Respirasi :
d. Berat Badan:
Sebelum hamil : kg
Kunjungan lalu : kg
Kunjungan ini : kg
e. Tingg badan :
f. IMT :
g. LILA :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :

b. Leher :

c. Dada :

d. Abdomen
1) Inspeksi :
2) Palpasi
a) Leopold 1:
b) Leopold 2:
c) Leopold 3:
d) Leopold 4:
e) TFU Mc.Donald : cm.
f) Taksiran Berat Janin : gr.
3) Auskultasi:

e. Genetalia Eksterna dan Anus :

 f. Ekstremitas :

3. Pemeriksaan Dalam
1. Indikasi :
2. Tujuan :
3. Hasil :
4. Hasil Pemeriksaan :

2. Pemeriksaan laboratorium

III. ANALISIS DATA

IV. PENATALAKSANAAN

Bangkalan , ................................
Praktikan
 --------------------------------------

Mengetahui,
Pembimbing Prodi Pembimbing Klinik

------------------------------ ---------------------------