Doc.

No : FR/HSE/BBS/01
QUALITY, HEALTH, SAFETY &
ENVIRONMENTAL MANAGEMENT Revision : 0
SYSTEM – FORMS
Date : 25 April 2018

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI BULANAN

ALAT PEMADAM API RINGAN

Lokasi : _________________
Exp. Date : _________________
Tanggal Inspeksi : _________________
Jenis APAR : _________________
No. Unit APAR : _________________

Baik Rusak

Bagian Yang Diperiksa

1. Tabung APAR ____ ____

Nomor Sesuai ____ ____
Penempatannya Benar ____ ____
Peralatan Layak dan Mudah Dicapai ____ ____
Peralatan Bersih ____ ____

2. Identifikasi APAR
Data Kelas Kebakaran Jelas ____ ____
Data Media Pemadam ____ ____
Petunjuk Instruksi Penggunaan Jelas ____ ____
Data Nomor Peralatan Jelas ____ ____
Tanggal Label Pemeriksaan, sudah diisi ____ ____

3. Berat Isi (Perlu Ditimbang)

Cukup/tidak kurang 10% dari berat yang diharuskan ____ ____

Catatan : Beri tanda tanda conteng (V) = Baik, atau tanda silang (X) = Rusak
 Doc. No : FR/HSE/BBS/01
QUALITY, HEALTH, SAFETY &
ENVIRONMENTAL MANAGEMENT Revision : 0
SYSTEM – FORMS
Date : 25 April 2018

Baik Rusak
4. Indikator tekanan
Tali Seal Pengaman ____ ____
Pin Pengaman ____ ____
Tali Seal Pengaman ____ ____
Jarum menunjuk tekanan normal ____ ____
Kondisi fisik indikator ____ ____

5. Kait Gantungan
Terpaku kuat ____ ____

6. Selang
Tidak Retak/Tidak Putus/Tidak Rusak ____ ____
Kopling Sambungan Selang ____ ____

7. Penyemprot
Bebas Gangguan ____ ____
Katup Mudah Dioperasikan ____ ____

Diperiksa oleh :

___________________
(Nama dan Tanda Tangan)

Catatan : Beri tanda tanda conteng (V) = Baik, atau tanda silang (X) = Rusak