SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Safi’i
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 03-06-1989
NIK : 3509180609130002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Glantangan 002/008, Pondokrejo, Tempurejo, Jember

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:

Nama : Imron Nadif
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 05-04-1993
NIK : 3509160504930004
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krajan 003/002, Sruni, Jenggawah, Jember

Untuk mengambil Paspor atas nama Muhammad Safi’i, serta menandatangani semua dokumen
yang berkaitan dengan pengambilan paspor di Kantor Imigrasi Kelas II Jember.
Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 06 Januari 2023

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Muhammad Safi’i Imron Nadif