Anda di halaman 1dari 925

LAPORAN BUL

Bulan Jan
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu seri
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan M
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

............................................
NIP .............................................
LAPORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Januari 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN
dlm wilayah dari luar wilayah Total %

15 15 15 100.00
1 1 0 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
15 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
15 0 0.00
1 0 0.00
15 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
15 2 2 13.33
15 0 0.00
15 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00

5 5
0 0
1 1
0
4 0 4

1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00

1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

1 1 1 100.00
1
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
245 0 0 0.00
245 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

245 245 245 100.00


245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 196 0 196 80.00
245 134 134 54.69
245 60 60 24.49
245 0 0.00
245 2 2 0.82
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

18 18 18 100.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18
18
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18 0 0.00
18
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

52 52 52 100.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

71 71 71 100.00
71 0 0.00
71 0 0.00

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Tabak kanilan , Tgl Januari 2023


Petugas Pengelola,
Bides Kelurahan Mengkatip

..............................................
NIP..................................................
KETERANGAN

Jlh Bumil sisa 2022 belum partus dijanuari 2023 14 orang


14 <<<<<< ketik jlhnya
<<<<<<<<<Tulis keterangan yg jelas, term
∆ Jumlah persalinan seluruhnya =
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rum
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainny
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Te
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Bunto
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar D


1. Partus Normal
RSUD Tamiyang Layang - Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nake
a. Partus ditolong oleh BPS / Nak
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diL
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasa
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabn
f. Jumlah Neonatus Resti yang di r
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasa
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabn
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabn
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabn
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilay
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi
3 Penyuluhan Perawatan Bay
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A
( hasil dari bulan Vit A pelaksana
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari -
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabn
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Bar
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita
c. Dilayani SDIDTK minimal 2
d. Pelayanan Pemantauan Pe
dan perkembangan minima
e. Jumlah Pemberian Vit.A d
2x dalam setahun bulan Fe
f. Pelayanan Anak Balita Sak
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabn
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang me
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di M
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilay
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (seje
kanilan , Tgl Januari 2023
Petugas Pengelola,
des Kelurahan Mengkatip

.........................................
.............................................
terangan yg jelas, termasuk yg tidak disebutkan seperti di dalam kurung itu
JUMLAH PELA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam) 1
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7) 1
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28) 1
ngan KN Lengkap 1
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 7


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG
DPT/HB 1-3
Polio 1-4

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

11 18
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33 71
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Pebruari 2023
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


NO VARIABEL PELAYANAN SASRN KETERANGAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total %
I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah : 15 15 15 100.00
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini : 0 0 0 #DIV/0!
- K1 murni bulan ini 0 #DIV/0!
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU ) 0 #DIV/0!
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini 0 0 0 #DIV/0!
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1 0 #DIV/0!
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3 15 0 0.00
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini 0 #DIV/0!
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini 0 0 0 #DIV/0!
- Bumil kehamilan TM 1 0 #DIV/0!
- Bumil kehamilan TM 3 15 0 0.00
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30 0 #DIV/0!
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90 15 0 0.00
h Jumlah Bumil dapat TT 1 0 #DIV/0!
i Jumlah Bumil dapat TT 2 0 #DIV/0!
j. Jumlah Bumil dapat TT 3 0 #DIV/0!
k Jumlah Bumil dapat TT 4 0 #DIV/0!
l. Jumlah Bumil dapat TT 5 0 #DIV/0!
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini 15 0 0.00
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini 15 0 0.00
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti : 0 0 0 #DIV/0!
- umur < 20 Thn 0 #DIV/0!
- umur > 35 Thn 0 #DIV/0!
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn ) 0 #DIV/0!
- Paritas > 4 org 0 #DIV/0!
- Anemia dengan HB < 11 gr % 0 #DIV/0!
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm 0 #DIV/0!
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang 0 #DIV/0!
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm 0 #DIV/0!
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini 0 #DIV/0!
-Riw. Kehamilan Buruk : 0 0 0 #DIV/0!
1 Keguguran berulang 0 #DIV/0!
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu) 0 #DIV/0!
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur ) 0 #DIV/0!
4 KPD (Ketuban Pecah Dini) 0 #DIV/0!
5 Bayi dengan cacat kongenital 0 #DIV/0!
-Riw. Persalinan dengan komplikasi : 0 0 0 #DIV/0!
1 Seksio Sesarea 0 #DIV/0!
2 Ekstraksi Vakum 0 #DIV/0!
3 Forseps 0 #DIV/0!
-Riw. Nifas dengan komplikasi : 0 0 0 #DIV/0!
1 Perdarahan Pasca Persalinan 0 #DIV/0!
2 Infeksi masa nifas 0 #DIV/0!
3 Psikosis post partum (post partum blues) 0 #DIV/0!
-Riw. Keluarga menderita penyakit : 0 0 0 #DIV/0!
1 kencing manis: 0 #DIV/0!
2 hipertensi 0 #DIV/0!
3 riw. Cacat kongenital 0 #DIV/0!
-Riw. Kelainan Jumlah janin : 0 0 0 #DIV/0!
1 kehamilan ganda 0 #DIV/0!
2 janin dempet 0 #DIV/0!
3 monster 0 #DIV/0!
-Riw. Kelainan Besar janin : 0 0 0 #DIV/0!
1 Pertumbuhan janin terhambat 0 #DIV/0!
2 Janin besar 0 #DIV/0!
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin : 0 0 0 #DIV/0!
1 lintang /oblique 0 #DIV/0!
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu 0 #DIV/0!
3 monster 0 #DIV/0!
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain : 0 0 0 #DIV/0!
1 tuberkulosis 0 #DIV/0!
2 kelainan jantung-ginjal-hati 0 #DIV/0!
3 Psikosis 0 #DIV/0!
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll) 0 #DIV/0!
5 Tumor dan keganasan 0 #DIV/0!
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya 0 #DIV/0!
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani : 0 0 0 #DIV/0!
- Abortus 0 #DIV/0!
- Hiperemesis Gravidarum 0 #DIV/0!
- Perdarahan Per Vaginam 0 #DIV/0!
- Preeklampsi 0 #DIV/0!
- Eklampsia 0 #DIV/0!
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg) 0 #DIV/0!
- KPD 0 #DIV/0!
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll) 0 #DIV/0!
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk : 0 0 0 #DIV/0!
- Abortus 0 #DIV/0!
- Hiperemesis Gravidarum 0 #DIV/0!
- Perdarahan Per Vaginam 0 #DIV/0!
- Preeklampsi 0 #DIV/0!
- Eklampsia 0 #DIV/0!
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg ) 0 #DIV/0!
- KPD ( Ketuban Pecah Dini ) 0 #DIV/0!
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll) 0 #DIV/0!
l. Jumlah kasus Obstetri 0 #DIV/0!
m. Jumlah kasus Gynecologi 0 #DIV/0!
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes 0 #DIV/0!
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat 0 #DIV/0!
p. Jumlah Bumil KEK 0 #DIV/0!
q. Jumlah Bumil dapat PMT 0 #DIV/0!
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah 0 #DIV/0!
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K 0 #DIV/0!
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap 0 #DIV/0!
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap 0 #DIV/0!
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil : 0 0 0 #DIV/0!
- Perdarahan 0 #DIV/0!
- Eklamsia 0 #DIV/0!
- Pre Eklamsia 0 #DIV/0!
- Infeksi 0 #DIV/0!
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit 0 #DIV/0!
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina 0 #DIV/0!
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu 0 #DIV/0!
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests) 0 0 0 #DIV/0!
- Hasil RDT Positif (+) 0 #DIV/0!
- Hasil RDT Negatif (-) 0 #DIV/0!
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu 4 4 #DIV/0!
b. Jumlah buku diterima bulan ini 0 #DIV/0!
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini 0 #DIV/0!
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain 0 #DIV/0!
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini 4 0 4 #DIV/0!
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i) 1 1 0 1 100.00 ∆ Jumlah persalinan se
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan 1 0 0 0 0.00 a. Partus ditolong oleh B
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan 1 1 0 1 100.00 b. Partus ditolong oleh B
- Lahir hidup 1 1 1 100.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya : 1 0 0 0 0.00 c. Partus ditolong oleh N
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih : 1 0 0 0 0.00 d. Partus ditolong oleh D
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih : 1 0 0 0 0.00 e. Partus ditolong oleh D
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan : 1 0 0 0 0.00 f. Jumlah Persalinan di
1. Partus Normal 1 0 0 0 0.00 1. Partus Normal
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
2. Partus dgn Tindakan : 1 0 0 0 0.00 2. Partus dgn Tinda
a. VE 1 0 0 0 0.00 a. VE
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
b. Forcep 1 0 0 0 0.00 b. Forcep
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok : 1 0 0 0 0.00 g. Jumlah Persalinan di
1. Partus Normal 1 0 0 0 0.00 1. Partus Normal
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
2. Partus dgn Tindakan : 1 0 0 0 0.00 2. Partus dgn Tinda
a. SC 1 0 0 0 0.00 a. SC
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
b. VE 1 0 0 0 0.00 b. VE
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
c. Forcep 1 0 0 0 0.00 c. Forcep
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel : 1 0 0 0.00 h. Jumlah Persalinan di


1. Partus Normal 1 0 0 0.00 1. Partus Normal
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
2. Partus dgn Tindakan : 1 0 0 0.00 2. Partus dgn Tinda
a. SC 1 0 0 0.00 a. SC
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
b. VE 1 0 0 0.00 b. VE
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
c. Forcep 1 0 0 0.00 c. Forcep
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan : 1 0 0 0.00 i. Partus ditolong oleh
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan : 1 0 0 0.00 a. Partus ditolong oleh
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan : 1 0 0 0.00 b. Partus ditolong oleh
- Lahir hidup 1 0 0.00 - Lahir hidup
- Lahir mati 1 0 0.00 - Lahir mati
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani : 1 0 0 0 0.00
1. Kelainan Letak / Presentasi janin 1 0 0.00
2. Partus macet / Distocia 1 0 0.00
3. Preeklampsi 1 0 0.00
4. Eklampsia 1 0 0.00
5. Perdarahan Pasca persalinan 1 0 0.00
6. Infeksi berat/ sepsis 1 0 0.00
7. Kontak Dini / Persalinan prematur 1 0 0.00
8. Kehamilan Ganda / Gemelli 1 0 0.00
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya 1 0 0.00
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk : 1 0 0 0 0.00
1. Kelainan Letak / Presentasi janin 1 0 0.00
2. Partus macet / Distocia 1 0 0.00
3. Preeklampsi 1 0 0.00
4. Eklampsia 1 0 0.00
5. Perdarahan Pasca persalinan 1 0 0.00
6. Infeksi berat/ sepsis 1 0 0.00
7. Kontak Dini / Persalinan prematur 1 0 0.00
8. Kehamilan Ganda / Gemelli 1 0 0.00
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya 1 0 0.00
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur : 1 1 0 1 0.00
- Umur < 19 Thn 1 0 0.00
- Umur 20 - 24 Thn 1 0 0.00
- Umur 25 - 29 Thn 1 1 1 100.00
- Umur 30 - 34 Thn 1 0 0.00
- Umur 35 Thn atau Lebih 1 0 0.00
m. Jumlah Kematian Bulin : 1 0 0 0 0.00
- Perdarahan 1 0 0.00
- Eklamsia 1 0 0.00
- Pre Eklamsia 1 0 0.00
- Infeksi 1 0 0.00
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit 1 0 0.00
( Jantung, DM, Asma ) 1
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum) 1 1 1 100.00
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x : 1
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah 1 1 1 100.00
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah 1 1 1 100.00
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB) 1 0 0.00
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru 245 1 1 0.41
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe 245 1 1 0.41
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama 245 0 0.00
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum) 1 1 1 100.00
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7) 1 1 1 100.00
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28) 1 1 1 100.00
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42) 1
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan 1 1 1 100.00
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini 1 0 0.00
m. Jumlah akseptor baru Buteki 1 0 0.00
n. Jumlah akseptor aktif Buteki 1 0 0.00
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani : 1 0 0 0 0.00
- Perdarahan Nifas 1 0 0.00
- Eklamsia 1 0 0.00
- Pre Eklamsia 1 0 0.00
- Infeksi Nifas 1 0 0.00
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk: 1 0 0 0 0.00
- Perdarahan Nifas 1 0 0.00
- Eklamsia 1 0 0.00
- Pre Eklamsia 1 0 0.00
- Infeksi Nifas 1 0 0.00
q Jumlah Kematian Ibu nifas : 1 0 0 0 0.00
- Perdarahan 1 0 0.00
- Eklamsia 1 0 0.00
- Pre Eklamsia 1 0 0.00
- Infeksi 1 0 0.00
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit 1 0 0.00
( Jantung, DM, Asma ) 1
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah 245 245 245 100.00
b. Jumlah PUS Miskin 245 0 0.00
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering 245 0 0.00
d. Jumlah PUS ALKI : 245 0 0 0 0.00
∆. Jumlah PUS dgn Anemia 245 0 0.00
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm 245 0 0.00
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis 245 0 0.00
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual) 245 0 0.00
e. Jumlah PUS Miskin ber KB 245 0 0.00
f. Jumlah PUS 4 T ber KB 245 0 0.00
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil 0 #DIV/0!
- Suntik 0 #DIV/0!
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) 0 #DIV/0!
- Implant 0 #DIV/0!
- Kondom 0 #DIV/0!
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil 0 #DIV/0!
- Suntik 0 #DIV/0!
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) 0 #DIV/0!
- Implant 0 #DIV/0!
- Kondom 0 #DIV/0!
i. Jumlah Akseptor Baru : 245 0 0
- Pil 245 0 0.00
- Suntik 245 0 0.00
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) 245 0 0.00
- Implant 245 0 0.00
- Kondom 245 0 0.00
- Mop 245 0 0.00
- Mow 245 0 0.00
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender) 245 0 0.00
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya: 245 196 0 196 80
- Pil 245 134 134 54.69
- Suntik 245 60 60 24.49
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) 245 0 0.00
- Implant 245 2 2 0.82
- Kondom 245 0 0.00
- Mop 245 0 0.00
- Mow 245 0 0.00
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender) 245 0 0.00
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil ) 245 0 0.00
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping : 245 0 0 0 0.00
- AKDR (IUD) 245 0 0.00
- Implant 245 0 0.00
- Suntik 245 0 0.00
- Pil 245 0 0.00
- Kondom 245 0 0.00
- Mop 245 0 0.00
- Mow 245 0 0.00
m. Jumlah kasus yang dirujuk : 245 0 0 0 0.00
- AKDR (IUD) 245 0 0.00
- Implant 245 0 0.00
- Suntik 245 0 0.00
- Pil 245 0 0.00
- Kondom 245 0 0.00
- Mop 245 0 0.00
- Mow 245 0 0.00
n. Drop Out : 245 0 0 0 0.00
- AKDR (IUD) 245 0 0.00
- Implant 245 0 0.00
- Suntik 245 0 0.00
- Pil 245 0 0.00
- Kondom 245 0 0.00
- Mop 245 0 0.00
- Mow 245 0 0.00
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam) 1 1 1 100.00 a. Kunjungan Neonatus
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7) 1 1 1 100.00 b. Kunjungan Neonatus
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28) 1 1 1 100.00 c. Kunjungan Neonatus
d. Kunjungan KN Lengkap 1 1 1 100.00 d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani : 1 0 0 0 0.00 e. Jumlah Neonatus Re
- Asfiksia 1 0 0.00 - Asfiksia
- Ikterus 1 0 0.00 - Ikterus
- Hipotermia 1 0 0.00 - Hipotermia
- Tetanus Neonatorum 1 0 0.00 - Tetanus Neonator
- Infeksi / Sepsis 1 0 0.00 - Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir 1 0 0.00 - Trauma Lahir
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan 1 0 0.00 - Sindrom Ganggua
- Kelainan Kongenital 1 0 0.00 - Kelainan Kongeni
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 1 0 0.00 - Lain -lain, sebutka
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk : 1 0 0 0 0.00 f. Jumlah Neonatus Re
- Asfiksia 1 0 0.00 - Asfiksia
- Ikterus 1 0 0.00 - Ikterus
- Hipotermia 1 0 0.00 - Hipotermia
- Tetanus Neonatorum 1 0 0.00 - Tetanus Neonator
- Infeksi / Sepsis 1 0 0.00 - Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir 1 0 0.00 - Trauma Lahir
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan 1 0 0.00 - Sindrom Ganggua
- Kelainan Kongenital 1 0 0.00 - Kelainan Kongeni
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 1 0 0.00 - Lain -lain, sebutka
g. Jumlah Kematian Neonatus : 1 0 0 0 0.00 g. Jumlah Kematian Neo
- Perinatal ( 0 - 7 hr) 1 0 0.00 - Perinatal (
- Neonatal ( 8 - 28 hr) 1 0 0.00 - Neonatal (
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) : 1 0 0 0 0.00 h. Sebab Kematian Perin
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
- Asfiksia 1 0 0.00 - Asfiksia
- Tetanus Neonatorum 1 0 0.00 - Tetanus Neonator
- Infeksi / Sepsis 1 0 0.00 - Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi 1 0 0.00 - Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 1 0 0.00 - Lain -lain, sebutka
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) : 1 0 0 0 0.00 i Sebab Kematian Neon
- BBLR 1 0 0.00 - BBLR
- Asfiksia 1 0 0.00 - Asfiksia
- Tetanus Neonatorum 1 0 0.00 - Tetanus Neonator
- Infeksi / Sepsis 1 0 0.00 - Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi 1 0 0.00 - Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 1 0 0.00 - Lain -lain, sebutka
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln) BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah : 19 19 19 100.00 a. Jumlah Bayi seluruhny
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1): 19 1 1 5.26 b. Jumlah Kunjungan Ba
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4): 19 0 0.00 c. Jumlah Kunjungan Ba
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama 19 0 0.00 d. Jumlah Kunjungan Ba
e. Pelayanan kesehatan Bayi : 19 Pelayanan kesehatan
1 Pemberian imunisasi dasar : 19 1
a. Hepatitis B (HB0) 19 0 0.00
b. BCG dan Polio 1 19 0 0.00
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2 19 0 0.00
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3 19 0 0.00
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4 19 0 0.00
f IPV (polio Suntik) 19 0 0.00
g Campak 19 0 0.00
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi 19 1 1 5.26 2
3 Penyuluhan Perawatan Bayi : 19 0 0.00 3
a. Konseling ASI Ekslusif 19 1 1 5.26
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan 19 1 1 5.26
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS) 19 1 1 5.26
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA 19 1 1 5.26
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan 19 11 11 57.89
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU 19 11 11 57.89 f. Jumlah Bayi yg menda
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) : 19 ( hasil dari bulan Vit
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) : 19 0 0 0 0.00 g. Jumlah Kematian Bay
- Pnemonia 19 0 0.00 - Pnemonia
- Diare 19 0 0.00 - Diare
- Kelainan Saluran Cerna 19 0 0.00 - Kelainan Saluran
- Kelainan Kongenital 19 0 0.00 - Kelainan Kongeni
- Tetanus Neonatorum 19 0 0.00 - Tetanus Neonator
- Kelainan Saraf 19 0 0.00 - Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 19 0 0.00 - Lain -lain, sebutka
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln) ANAK BALITA (12 Bln - 59 B
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 52 52 52 100.00 a. Jumlah Anak Balita sel
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru 52 0 0.00 b. Jumlah Kunjungan An
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi : 52 0 0.00 c. Pelayanan kesehatan
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln) 52 0 0.00 c.
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x 52 0 0.00 d.
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS 52 0 0.00
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU) 52 0 0.00 e.
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus 52 0 0.00
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS 52 0 0.00 f.
f. Jumlah Kematian Anak Balita : 52 0 0 0 0.00 f. Jumlah Kematian Ana
- ISPA 52 0 0.00 - ISPA
- Diare 52 0 0.00 - Diare
- Malaria 52 0 0.00 - Malaria
- Campak 52 0 0.00 - Campak
- Demam berdarah (Dengue) 52 0 0.00 - Demam berdarah
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 52 0 0.00 - Lain -lain, sebutka
g. Jumlah Anak Balita resti : 52 0 0.00 g. Jumlah Anak Balita res
- yang dilayani 52 0 0.00 - yang dilayani
- yang dirujuk 52 0 0.00 - yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln) BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 71 71 71 100.00 a. Jumlah Balita (0 - 59 B
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda) 71 0 0.00 b. Jumlah Bayi (0 - 2 bul
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit) 71 0 0.00 c. Jumlah Balita (0 - 59 B
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln) ANAK PRA SEKOLAH (60 Bl
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun 0 #DIV/0! a. Jumlah anak usia 60 -
b. Jumlah murid TK yang diperiksa 0 #DIV/0! b. Jumlah murid TK yang
c. Jumlah murid TK yang diobati 0 #DIV/0! c. Jumlah murid TK yang
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK 0 #DIV/0! d. Jumlah kunj. Petugas k
e. Jumlah murid APRAS : 0 #DIV/0! e. Jumlah murid APRAS
- Jumlah Anak PAUD 0 #DIV/0! - Jumlah Anak PAU
- Jumlah Murid TK 0 #DIV/0! - Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis) 0 #DIV/0! - Jumlah Murid TK
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L) 0
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P) 0
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L) 0
b. Jumlah Murid SLTA ( P) 0
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L) 0
b. Jumlah Murid MA ( P) 0
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L) 0
b. Jumlah Murid SMK ( P) 0
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln) 0
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln) 0
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I 0
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I 0
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L) 0
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P ) 0
- Jumlah siswa SLTA Kelas I 0
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L) 0
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P) 0
- Jumlah MA 0
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L) 0
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P) 0
- Jumlah SMK 0
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L) 0
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P) 0
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja : 0
a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol) 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk : 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

7. Jumlah Remaja yang hamil : 0


a. Umur 10 - 14 tahun 0
b. Umur 15 - 19 tahun 0

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan : 0


a. Umur 10 - 14 tahun 0
b. Umur 15 - 19 tahun 0

9. Jumlah Remaja yang Anemia : 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
0
10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) : 0
a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) : 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) : 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS : 0


a. Laki laki 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0
b. Perempuan 0
Umur 10 - 14 tahun 0
Umur 15 - 19 tahun 0

Mengkatip , Tgl Februari 2023


Mengetahui, Petugas Pengelola,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip Bides Lehai

MISPUL HADI, AMK IRMA,A.Md.Keb


NIP .19800811 200604 1 027
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

L P L P L+P

Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i) 1 1


Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan 0
- Lahir hidup 1 1
- Lahir mati 0
- BBLR 0
Partus ditolong oleh Nakes Lainnya : 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
Partus ditolong oleh Dukun Terlatih : 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih : 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan : 0
1. Partus Normal 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
2. Partus dgn Tindakan : 0
a. VE 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
b. Forcep 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
Jumlah Persalinan di RSUD Buntok : 0
1. Partus Normal 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
2. Partus dgn Tindakan : 0
a. SC 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
b. VE 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
c. Forcep 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
0
Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel : 0
1. Partus Normal 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
2. Partus dgn Tindakan : 0
a. SC 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
b. VE 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
c. Forcep 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan : 0
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan : 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan : 0
- Lahir hidup 0
- Lahir mati 0
- BBLR 0
L P L P L+P

Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam) 1 1


Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7) 1 1
Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28) 1 1
Kunjungan KN Lengkap 1 1
Jumlah Neonatus Resti yang diLayani : 0
- Asfiksia 0
- Ikterus 0
- Hipotermia 0
- Tetanus Neonatorum 0
- Infeksi / Sepsis 0
- Trauma Lahir 0
- BBLR 0
- Sindrom Gangguan Pernafasan 0
- Kelainan Kongenital 0
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 0
Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk : 0
- Asfiksia 0
- Ikterus 0
- Hipotermia 0
- Tetanus Neonatorum 0
- Infeksi / Sepsis 0
- Trauma Lahir 0
- BBLR 0
- Sindrom Gangguan Pernafasan 0
- Kelainan Kongenital 0
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 0
Jumlah Kematian Neonatus : 0
- Perinatal ( 0 - 7 hr) 0
- Neonatal ( 8 - 28 hr) 0
Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) : 0
- BBLR 0
- Asfiksia 0
- Tetanus Neonatorum 0
- Infeksi / Sepsis 0
- Masalah Laktasi 0
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 0
Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) : 0
- BBLR 0
- Asfiksia 0
- Tetanus Neonatorum 0
- Infeksi / Sepsis 0
- Masalah Laktasi 0
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 0
(29 Hari - 11 Bln)
Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah : 8 11 19
Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1): 1 1
Jumlah Kunjungan Bayi (K4): 0
Jumlah Kunjungan Bayi Lama 0
Pelayanan kesehatan Bayi : 0
Pemberian imunisasi dasar : 0

a. BCG 0
b. DPT/HB 1-3 0
c. Polio 1-4 0

d. Campak 0
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi 0
Penyuluhan Perawatan Bayi : 0
a. Konseling ASI Ekslusif 0
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan 0
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS) 0
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA 0
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan 0
Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU 0
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) : 0
Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) : 0
- Pnemonia 0
- Diare 0
- Kelainan Saluran Cerna 0
- Kelainan Kongenital 0
- Tetanus Neonatorum 0
- Kelainan Saraf 0
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 0
K BALITA (12 Bln - 59 Bln) 0
Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30 22 52
Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru 0
Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi : 0
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln) 0
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x 0
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS 0
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU) 0
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus 0
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS 0
Jumlah Kematian Anak Balita : 0
- ISPA 0
- Diare 0
- Malaria 0
- Campak 0
- Demam berdarah (Dengue) 0
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya 0
Jumlah Anak Balita resti : 0
- yang dilayani 0
- yang dirujuk 0
TA (0 - 59 Bln) 0
Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38 33 71
Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda) 0
Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit) 0
K PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln) 0
Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun 0
Jumlah murid TK yang diperiksa 0
Jumlah murid TK yang diobati 0
Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK 0
Jumlah murid APRAS : 0
- Jumlah Anak PAUD 0
- Jumlah Murid TK 0
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis) 0
LAPORAN BULANAN LB.3
Bulan Maret 2023
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
ULANAN LB.3 KIA - KB
Maret 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN
dlm wilayah dari luar wilayah Total %

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
15 0 0.00
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
15 0 0.00
0 #DIV/0!
15 4 4 26.67
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
13 13 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

4 4 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
4 0 4 #DIV/0!

1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 1 0 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00

1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 1 0 1 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 1 1 100.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1

1 1 1 100.00
1
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0.00
1 0 0.00
245 0 0.00
1 0 0.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1

245 245 245 100.00


245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 196 0 196 80
245 134 134 54.69
245 60 60 24.49
245 2 2 0.82
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
245 0 0.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00
1 0 0.00

20 20 20 100.00
20 1 1 5.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20
20
20 1 1 5.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 1 1 5.00
20 1 1 5.00
20 1 1 5.00
20 1 1 5.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20
20 0 0 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00
20 0 0.00

52 52 52 100.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00
52 0 0.00

71 71 71 100.00
71 0 0.00
71 0 0.00

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Mengkatip , Tgl Maret 2023


Petugas Pengelola,
Bides Lehai

IRMA,A.Md.Keb
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya
a. Partus ditolong oleh Bidan prakt
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di r
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lain
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terla
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesm
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Bu
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Na
a. Partus ditolong oleh BPS / N
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Lu
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pa
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang d
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafa
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyeba
f. Jumlah Neonatus Resti yang d
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafa
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyeba
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyeba
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 2
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyeba
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam w
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi das

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi interve
3 Penyuluhan Perawatan B
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit
( hasil dari bulan Vit A pelaksa
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyeba
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dl
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita B
c. Pelayanan kesehatan Anak Bal
c. Dilayani SDIDTK minima
d. Pelayanan Pemantauan
dan perkembangan min
e. Jumlah Pemberian Vit.A
2x dalam setahun bulan
f. Pelayanan Anak Balita S
f. Jumlah Kematian Anak Balita
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyeba
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang m
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) ya
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang d
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln di
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (s
, Tgl Maret 2023
gas Pengelola,
Bides Lehai

MA,A.Md.Keb
...................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i) 1
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan


1

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam) 1
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7) 1
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 9


h Kunjungan Bayi Baru (K1): 1
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG
DPT/HB 1-3
Polio 1-4

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

11 20
1
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33 71
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULAN
TRIWULAN I
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
PORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
IWULAN I Tahun 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN
dlm wilayah dari luar wilayah Total %

15 15 15 100.00
1 1 0 1 100.00
1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
45 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
45 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
45 4 0 4 8.89
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
15 2 0 2 13.33
30 0 0 0 0.00
30 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 1 0 1 100.00
1 13 0 13 1300.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00

0 13 0 13 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 12 0 12 #DIV/0!

1 3 0 3 300.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 2 0 2 200.00
1 2 0 2 200.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00

1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 1 1 100.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 2 0 2 200.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 2 0 2 200.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

1 3 0 3 300.00

1 3 0 3 300.00
1 3 0 3 300.00
1 0 0 0 0.00
1 2 0 2 200.00
1 2 0 2 200.00
1 0 0 0 0.00
1 3 0 3 300.00
1 3 0 3 300.00
1 3 0 3 300.00
1 1 0 1 100.00
1 3 0 3 300.00
1 1 0 1 100.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

245 735 0 735 300.00


245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 588 0 588 240.00
245 402 0 402 164.08
245 180 0 180 73.47
245 2 0 2 0.82
245 4 0 4 1.63
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
1 3 0 3 300.00
1 3 0 3 300.00
1 2 0 2 200.00
1 2 0 2 200.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

18 57 0 57 316.67
18 2 0 2 11.11
18 0 0 0 0.00
18 0 0 0 0.00

18 1 0 1 5.56
18 0 0 0 0.00
18 0 0 0 0.00
18 0 0 0 0.00
18 0 0 0 0.00
18 0 0 0 0.00
18 0 0 0 0.00
18 1 0 1 5.56
18 0 0 0 0.00
18 2 0 2 11.11
18 2 0 2 11.11
18 2 0 2 11.11
18 2 0 2 11.11
18 11 0 11 61.11
18 11 0 11 61.11

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

52 156 0 156 300.00


52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

71 213 0 213 300.00


71 0 0 0 0.00
71 0 0 0 0.00

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
KETERANGAN
l .......................... 2023
tugas Pengelola,
DES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..................................
......................................
LAPORAN BULANAN LB.3 KIA -
Bulan April 2023
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Desa :
Kabupaten / Kota :
Propinsi :

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1
2
3
4
5
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1
2
3
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1
2
3
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1
2
3
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1
2
3
-Riw. Kelainan Besar janin :
1
2
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1
2
3
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1
2
3
4
5
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
-
-
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirk
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a.
b.
c.
d.
e
f
g
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a.

b.

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a.

b.

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a.

b.

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a.

b.
5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas
a.

b.

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a.

b.

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a.
b.

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a.
b.

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a.

b.

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a.

b.

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a.

b.
12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :
a.

b.

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a.

b.

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
LAPORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan April 2023
Mengkatip
Dusun Hilir
Kelurahan Mengkatip
BARITO SELATAN
KALIMANTAN TENGAH

VARIABEL PELAYANAN SASRN

KB LB - 3
AMIL
umlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah : 15
mlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
mlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
mlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
mlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
mlah Bumil dapat Fe 30
mlah Bumil dapat Fe 90
mlah Bumil dapat TT 1
mlah Bumil dapat TT 2
mlah Bumil dapat TT 3
mlah Bumil dapat TT 4
mlah Bumil dapat TT 5
mlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
mlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
umlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
Keguguran berulang
KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
KPD (Ketuban Pecah Dini)
Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
Seksio Sesarea
Ekstraksi Vakum
Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
Perdarahan Pasca Persalinan
Infeksi masa nifas
Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
kencing manis:
hipertensi
riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
kehamilan ganda
janin dempet
monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
Pertumbuhan janin terhambat
Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
lintang /oblique
sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
tuberkulosis
kelainan jantung-ginjal-hati
Psikosis
kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
Tumor dan keganasan
mlah semua Bumil yang diukur lilanya
umlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)

- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)


umlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
mlah kasus Obstetri
mlah kasus Gynecologi
mlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
mlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
mlah Bumil KEK
mlah Bumil dapat PMT
umlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
umlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
umlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
h Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
umlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia

- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit


( Jantung, DM, Asma )
EMBINAAN KELAS IBU HAMIL
Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
Hasil RDT Positif (+)
Hasil RDT Negatif (-)
mlah sisa buku bulan lalu
mlah buku diterima bulan ini
mlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
mlah buku dibagikan untuk keperluan lain
sa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
ALINAN
umlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
artus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati

artus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan


- Lahir hidup
- Lahir mati

artus ditolong oleh Nakes Lainnya :


- Lahir hidup
- Lahir mati

artus ditolong oleh Dukun Terlatih :


- Lahir hidup
- Lahir mati

artus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :


- Lahir hidup
- Lahir mati

umlah Persalinan di Puskesmas perawatan :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
umlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

umlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
artus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


- Lahir hidup
- Lahir mati

umlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :


1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
umlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
mlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
umlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia

- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit


( Jantung, DM, Asma )
mlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
mlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
mlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
mlah Kunjungan Buteki Baru
mlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
mlah Kunjungan Buteki Lama
F 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
F 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
F 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
F 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
siasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
SI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
mlah akseptor baru Buteki
mlah akseptor aktif Buteki
mlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
mlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
umlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia

- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit


( Jantung, DM, Asma )
NGAN USIA SUBUR (PUS)
mlah PUS dalam wilayah
mlah PUS Miskin
mlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
umlah PUS ALKI :
Jumlah PUS dgn Anemia
Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
Jumlah PUS dgn penyakit kronis
Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
mlah PUS Miskin ber KB
mlah PUS 4 T ber KB
umlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :

- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

- Kondom
umlah Sisa Alat Kontrasepsi :

- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

- Kondom
umlah Akseptor Baru :

- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

- Kondom

- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)


umlah Akseptor Aktif Seluruhnya:

- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

- Kondom

- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)


umlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
umlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Kondom

umlah kasus yang dirujuk :


- AKDR (IUD)

- Kondom

- AKDR (IUD)

- Kondom

ATUS (0 - 28 Hari)
unjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
unjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
unjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
unjungan KN Lengkap
umlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia

- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir

- Sindrom Gangguan Pernafasan


- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
umlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia

- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir

- Sindrom Gangguan Pernafasan


- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
umlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
ebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :

- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
(29 Hari - 11 Bln)
mlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
mlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
mlah Kunjungan Bayi (K4):
mlah Kunjungan Bayi Lama
elayanan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :
Hepatitis B (HB0)
BCG dan Polio 1
DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
IPV (polio Suntik)
Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
mlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
umlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia

- Kelainan Saluran Cerna


- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BALITA (12 Bln - 59 Bln)
mlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
mlah Kunjungan Anak Balita Baru
elayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
umlah Kematian Anak Balita :

- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
mlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
TA (0 - 59 Bln)
mlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
mlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
mlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
mlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
mlah murid TK yang diperiksa
mlah murid TK yang diobati
mlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
mlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
umlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
umlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
esehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
HATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
ata Sasaran Remaja :
Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Merokok


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Memakai Alkohol


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
umlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas
Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang di Rujuk :


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang hamil :


Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Anemia :


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

umlah Remaja yang Terkena AIDS :


Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
KIA - KB

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


dlm wilayah dari luar wilayah Total %

15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
4 4 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
4 0 4 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

245 245 #DIV/0!


0 #DIV/0!
melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
196 0 196 #DIV/0!
134 134 #DIV/0!
60 60 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

20 20 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!

0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
3 3 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

52 52 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

71 71 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Mengkatip , Tgl April 2023


Petugas Pengelola,
Bides Lehai

IRMA,A.Md.Keb
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah p
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wila
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah B
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selat
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kemba
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.00
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Feb
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes melipu
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (se
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perk
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajem
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen T
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minim
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
pril 2023
ola,

eb
..................
JUM
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
L

ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)


ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 9


h Kunjungan Bayi Baru (K1): 1
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama 1
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG 1
DPT/HB 1-3 1
Polio 1-4 1
1

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

11 20
1 2
1 1
1
0
0

1 2
1
1 2
2

1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33 71
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN L
Bulan Mei 202
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bida
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
PORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Mei 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
dari 2 Thn ) 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
antung,dll) 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
antung,dll) 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

4 4 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
4 0 4 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

245 245 #DIV/0!


0 #DIV/0!
< 2 th, terlalu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
196 0 196 #DIV/0!
134 134 #DIV/0!
60 60 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

20 20 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!

0 #DIV/0!
4 4 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
3 3 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

52 52 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
uku KIA/KMS 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
pendekatan MTBS 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

71 71 #DIV/0!
ayi Muda) 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Mengkatip , Tgl Mei 2023


Petugas Pengelola,
Bides Lehai

IRMA,A.Md.Keb
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilit
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar w
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Se
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kemb
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan F
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meli
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan pe
dan perkembangan minimal 8 x dalam setah
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.0
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar d
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manaj
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK mini
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
, Tgl Mei 2023
as Pengelola,
des Lehai

A,A.Md.Keb
.................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 9


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG 2
DPT/HB 1-3
Polio 1-4 1

1
Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

11 20
0
0
0
0
0

2 4
1 1
2 3

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33 71
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULAN
Bulan Juni
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
PORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Juni 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN
dlm wilayah dari luar wilayah Total %

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
4 4 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

3 3 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3 0 3 #DIV/0!

1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

245 245 #DIV/0!


0 #DIV/0!
alu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
196 0 196 #DIV/0!
134 134 #DIV/0!
60 60 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

21 21 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
3 3 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

52 52 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

71 71 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Mengkatip , Tgl Juni 2023


Petugas Pengelola,
Bides Lehai

IRMA,A.Md.Keb
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : d
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Bar


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Ba
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr k
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbu
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Bi
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada B
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nak
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam se
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
dan perkembangan minimal 8 x dalam
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi
2x dalam setahun bulan Februari & A
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai st
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai B
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Man
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDT
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
tip , Tgl Juni 2023
tugas Pengelola,
Bides Lehai

RMA,A.Md.Keb
......................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i) 1
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan


1

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam) 1
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7) 1
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28) 1
ngan KN Lengkap 1
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 10


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4): 1
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :
1
BCG 1
DPT/HB 1-3 2
Polio 1-4

Campak 2
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi 1
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif 1
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

11 21
1 1
1
0
0
0

1
1 3
0

2
1
0
1
1 1
1 1
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33 71
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANA
TRIWULAN II T
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
ORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
WULAN II Tahun 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 4 0 4 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 11 0 11 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 11 0 11 #DIV/0!

0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 1 0 1 #DIV/0!

0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 3 0 3 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 735 0 735 #DIV/0!


0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 588 0 588 #DIV/0!
0 402 0 402 #DIV/0!
0 180 0 180 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 6 0 6 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 61 0 61 #DIV/0!
0 3 0 3 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 3 0 3 #DIV/0!

0 1 0 1 #DIV/0!
0 7 0 7 #DIV/0!
0 5 0 5 #DIV/0!
0 5 0 5 #DIV/0!
0 3 0 3 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 5 0 5 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 156 0 156 #DIV/0!


0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 213 0 213 #DIV/0!


0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
KETERANGAN
Tgl .......................... 2023
etugas Pengelola,
SDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

....................................
.........................................
LAPORAN BULAN
Bulan Juli
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
PORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Juli 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

3 3 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3 0 3 #DIV/0!

1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

245 245 #DIV/0!


0 #DIV/0!
alu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
196 0 196 #DIV/0!
134 134 #DIV/0!
60 60 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

21 21 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
9 9 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
4 4 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

52 52 #DIV/0!
0 #DIV/0!
7 7 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
7 7 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

71 71 #DIV/0!
0 #DIV/0!
8 8 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Mengkatip , Tgl Juli 2023


Petugas Pengelola,
Bides Lehai

IRMA,A.Md.Keb
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : d
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Bar


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Ba
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr k
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbu
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Bi
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada B
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nak
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam se
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
dan perkembangan minimal 8 x dalam
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi
2x dalam setahun bulan Februari & A
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai st
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai B
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Man
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDT
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
katip , Tgl Juli 2023
etugas Pengelola,
Bides Lehai

RMA,A.Md.Keb
........................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i) 1
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan


1

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam) 1
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7) 1
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28) 1
ngan KN Lengkap 1
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 10


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :
1
BCG 1
DPT/HB 1-3 1
Polio 1-4 1

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit) 3
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

11 21
0
0
0
0
0

1 2
1 2
3 4

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33 71
0
5 8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANA
Bulan Agustu
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
ORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Agustus 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

4 4 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
4 0 4 #DIV/0!

1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 0 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
5 5 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
13 13 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

245 245 #DIV/0!


0 #DIV/0!
alu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
196 0 196 #DIV/0!
134 134 #DIV/0!
60 60 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

22 22 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!

1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3 3 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

52 52 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

72 72 #DIV/0!
0 #DIV/0!
8 8 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Mengkatip , Tgl agustus 2023


Petugas Pengelola,
Bides Lehai

IRMA,A.Md.Keb
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d +
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rum
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fas
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilay
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh ke
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 1
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes m
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahu
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan
dan perkembangan minimal 8 x dalam set
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200
2x dalam setahun bulan Februari & Agust
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standa
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Ma
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajem
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK m
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
Tgl agustus 2023
gas Pengelola,
Bides Lehai

MA,A.Md.Keb
...................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 10


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG
DPT/HB 1-3
Polio 1-4

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS 1
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit) 5
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

1 1
0
0
0
0
0
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
1 1
1 1
1 1
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

12 22
1 1
1 1
1 1
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
1 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34 72
0
3 8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULA
Bulan Septem
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS Mengkatip

MISPUL HADI, AMK


NIP .19800811 200604 1 027
APORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan September 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN
dlm wilayah dari luar wilayah Total %

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
4 4 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

3 3 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3 0 3 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

245 245 #DIV/0!


0 #DIV/0!
alu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
196 0 196 #DIV/0!
134 134 #DIV/0!
60 60 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

22 22 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

52 52 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
8 8 #DIV/0!
28 28 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

72 72 #DIV/0!
0 #DIV/0!
6 6 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
10
18

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Mengkatip , Tgl September 2023


Petugas Pengelola,
Bides Lehai

IRMA,A.Md.Keb
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : d
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Bar


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Ba
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr k
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbu
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Bi
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada B
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nak
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam se
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
dan perkembangan minimal 8 x dalam
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi
2x dalam setahun bulan Februari & A
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai st
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai B
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Man
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDT
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
gl September 2023
gas Pengelola,
Bides Lehai

MA,A.Md.Keb
...................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah : 10


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG
DPT/HB 1-3
Polio 1-4

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah : 30
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA 38


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit) 2
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

12 22
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 52
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34 72
0
4 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN LB.
TRIWULAN III Tahun
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
BULANAN LB.3 KIA - KB
N III Tahun 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN % KETERANGAN
dlm wilayahdari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 4 0 4 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 10 0 10 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 10 0 10 #DIV/0!

0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 2 0 2 #DIV/0!

0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 5 0 5 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 13 0 13 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 735 0 735 #DIV/0!


0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 588 0 588 #DIV/0!
0 402 0 402 #DIV/0!
0 180 0 180 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 6 0 6 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 65 0 65 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!

0 2 0 2 #DIV/0!
0 3 0 3 #DIV/0!
0 4 0 4 #DIV/0!
0 9 0 9 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 4 0 4 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 2 0 2 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 156 0 156 #DIV/0!


0 0 0 0 #DIV/0!
0 7 0 7 #DIV/0!
0 8 0 8 #DIV/0!
0 28 0 28 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 9 0 9 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 215 0 215 #DIV/0!


0 0 0 0 #DIV/0!
0 22 0 22 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
LAPORAN BULANAN
Bulan Oktober
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
RAN BULANAN LB.3 KIA - KB
lan Oktober 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
alu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di ruma
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasili
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar w
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Se
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kem
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan F
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes mel
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan p
dan perkembangan minimal 8 x dalam setah
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.0
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar d
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Mana
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK min
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
.......................... 2023
ugas Pengelola,
ES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

...............................
....................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah :


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG
DPT/HB 1-3
Polio 1-4

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULAN
Bulan Nopem
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
PORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Nopember 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
alu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : d
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Bar


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Ba
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr k
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbu
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Bi
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada B
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nak
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam se
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
dan perkembangan minimal 8 x dalam
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi
2x dalam setahun bulan Februari & A
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai st
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai B
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Man
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDT
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
.......................... 2023
ugas Pengelola,
ES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

................................
.....................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah :


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG
DPT/HB 1-3
Polio 1-4

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULA
Bulan Desem
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering melahirkan).
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
APORAN BULANAN LB.3 KIA - KB
Bulan Desember 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
alu sering melahirkan). 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
KETERANGAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : d
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Bar


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Ba
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr k
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :

a.
b.
c.

d.
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbu
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a.
b.
c.
d.
d.
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Bi
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada B
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nak
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam se
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
dan perkembangan minimal 8 x dalam
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi
2x dalam setahun bulan Februari & A
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai st
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai B
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Man
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDT
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
.......................... 2023
gas Pengelola,
ES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

...............................
...................................
JUMLA
dlm wilayah

h persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan

ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan

ditolong oleh Nakes Lainnya :

ditolong oleh Dukun Terlatih :

ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :

h Persalinan di Puskesmas perawatan :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
h Persalinan di RSUD Buntok :
Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati

Partus dgn Tindakan :

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
s ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
us ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :

us ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :


L
ngan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
ngan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
ngan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
ngan KN Lengkap
h Neonatus Resti yang diLayani :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Neonatus Resti yang di rujuk :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
rauma Lahir

Sindrom Gangguan Pernafasan


Kelainan Kongenital
ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Kematian Neonatus :
Perinatal ( 0 - 7 hr)
Neonatal ( 8 - 28 hr)
b Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :

etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya
b Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
etanus Neonatorum
nfeksi / Sepsis
Masalah Laktasi
ain -lain, sebutkan penyebabnya

h Bayi seluruhnya dalam wilayah :


h Kunjungan Bayi Baru (K1):
h Kunjungan Bayi (K4):
h Kunjungan Bayi Lama
anan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

BCG
DPT/HB 1-3
Polio 1-4

Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
Konseling ASI Ekslusif
Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
h Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
l dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
h Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :

Kelainan Saluran Cerna


Kelainan Kongenital
etanus Neonatorum
Kelainan Saraf
ain -lain, sebutkan penyebabnya
A (12 Bln - 59 Bln)
h Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
h Kunjungan Anak Balita Baru
anan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
h Kematian Anak Balita :

Demam berdarah (Dengue)


ain -lain, sebutkan penyebabnya
h Anak Balita resti :
ang dilayani
ang dirujuk

h Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA


h Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
h Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
EKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
h anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
h murid TK yang diperiksa
h murid TK yang diobati
h kunj. Petugas kesehatan ke TK
h murid APRAS :
umlah Anak PAUD
umlah Murid TK
umlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P L P L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN LB.3 KIA - K
TRIWULAN IV Tahun 2023
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu sering
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
N LB.3 KIA - KB
Tahun 2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
LAPORAN BULANAN LB.3 KIA - K
Tahun 2023
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Mengkatip
Kecamatan : Dusun Hilir
Desa : Kelurahan Mengkatip
Kabupaten / Kota : BARITO SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

NO VARIABEL PELAYANAN

I KIA - KB LB - 3
1. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil RIIL dari Januari s/d bulan ini seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Bumil baru (K1) Bulan ini :
- K1 murni bulan ini
- K1 tidak murni bulan ini ( BARU )
c Jumlah Bumil diperiksa oleh dokter dibulan ini
- Kunjungan Bumil kehamilan TM1
- Kunjungan Bumil kehamilan TM 3
d Jumlah Bumil di USG oleh dokter dibulan ini
e Jumlah Bumil Anemia (Hb < 11 gr/dl) dibulan ini
- Bumil kehamilan TM 1
- Bumil kehamilan TM 3
f. Jumlah Bumil dapat Fe 30
g. Jumlah Bumil dapat Fe 90
h Jumlah Bumil dapat TT 1
i Jumlah Bumil dapat TT 2
j. Jumlah Bumil dapat TT 3
k Jumlah Bumil dapat TT 4
l. Jumlah Bumil dapat TT 5
` m. Jumlah pelayanan K4 Bumil dibulan ini
n. Jumlah pelayanan K6 Bumil dibulan ini
o. Jumlah Bumil dengan Faktor Resti :
- umur < 20 Thn
- umur > 35 Thn
- Spacing (jarak persalinan terakhir & kehamilan sekarang kurang dari 2 Thn )
- Paritas > 4 org
- Anemia dengan HB < 11 gr %
- Tinggi Badan kurang dari 145 cm
- Bumil dgn kelainan bentuk panggul dan tulang belakang
-Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lila kurang dari 23,5 cm
-Riw. Hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini
-Riw. Kehamilan Buruk :
1 Keguguran berulang
2 KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)
3 Mola hidatidosa (kehamilan anggur )
4 KPD (Ketuban Pecah Dini)
5 Bayi dengan cacat kongenital
-Riw. Persalinan dengan komplikasi :
1 Seksio Sesarea
2 Ekstraksi Vakum
3 Forseps
-Riw. Nifas dengan komplikasi :
1 Perdarahan Pasca Persalinan
2 Infeksi masa nifas
3 Psikosis post partum (post partum blues)
-Riw. Keluarga menderita penyakit :
1 kencing manis:
2 hipertensi
3 riw. Cacat kongenital
-Riw. Kelainan Jumlah janin :
1 kehamilan ganda
2 janin dempet
3 monster
-Riw. Kelainan Besar janin :
1 Pertumbuhan janin terhambat
2 Janin besar
-Riw. Kelainan letak dan posisi janin :
1 lintang /oblique
2 sungsang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
3 monster
-Sedang/pernah menderita penyakit kronis antara lain :
1 tuberkulosis
2 kelainan jantung-ginjal-hati
3 Psikosis
4 kelainan endokrin (DM, Sistemik Lupus Eritematosus,dll)
5 Tumor dan keganasan
i. Jumlah semua Bumil yang diukur lilanya
j. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dilayani :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus (>42 mgg)
- KPD
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
k. Jumlah Bumil Resti dgn Komplikasi dirujuk :
- Abortus
- Hiperemesis Gravidarum
- Perdarahan Per Vaginam
- Preeklampsi
- Eklampsia
- Kehamilan lewat waktu/serotinus ( > 42 mgg )
- KPD ( Ketuban Pecah Dini )
- Bumil dgn penyakit penyerta ( DM,Asma, Malaria,TBC, Penyakit Jantung,dll)
l. Jumlah kasus Obstetri
m. Jumlah kasus Gynecologi
n. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Nakes
o. Jumlah Bumil Resti Deteksi oleh Masyarakat
p. Jumlah Bumil KEK
q. Jumlah Bumil dapat PMT
r. Jumlah Bumil yg di Kunjungi ke Rumah
s. Jumlah rumah Bumil yg sdh ditempel Stiker P4K
t. Jumlah Bumil yg format P4K terisi Lengkap
u. Jlh Bumil dgn format P4K tidak terisi Lengkap
v. Jumlah Kematian Ibu Hamil :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bumil dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
w. PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
a. Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang di bina
b. Jumlah Bumil pada Kelompok Kelas Ibu
c. Jumlah Bumil K1 yang di periksa RDT ( Rapid Diagnostic Tests)
- Hasil RDT Positif (+)
- Hasil RDT Negatif (-)
2. BUKU KIA
a. Jumlah sisa buku bulan lalu
b. Jumlah buku diterima bulan ini
c. Jumlah buku yang dibagikan kepada bumil bulan ini
d. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
e. Sisa buku yang ada diwilayah puskesmas bulan ini
3. PERSALINAN
∆ Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
a. Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
d. Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
e. Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
f. Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
g. Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

h. Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
i. Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
j. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg diLayani :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
k. Jumlah Bulin Resti dg Komplikasi yg Rujuk :
1. Kelainan Letak / Presentasi janin
2. Partus macet / Distocia
3. Preeklampsi
4. Eklampsia
5. Perdarahan Pasca persalinan
6. Infeksi berat/ sepsis
7. Kontak Dini / Persalinan prematur
8. Kehamilan Ganda / Gemelli
9. Lain -lain, sebutkan penyebabnya
l. Jumlah Persalinan menurut golongan umur :
- Umur < 19 Thn
- Umur 20 - 24 Thn
- Umur 25 - 29 Thn
- Umur 30 - 34 Thn
- Umur 35 Thn atau Lebih
m. Jumlah Kematian Bulin :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bulin dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
4. IBU MENETEKI
a. Jumlah Bufas (periode 6 jam s/d 42 hr Post Partum)
b. Jumlah Bufas yang dapat Vit.A 2 x :
- Dalam waktu segera setelah melahirkan 1 kapsul merah
- Dalam waktu setelah 24 jam melahirkan 1 kapsul merah
c. Jumlah KB Pasca Salin ( Bufas ber KB)
d. Jumlah Kunjungan Buteki Baru
e. Jumlah Kunjungan Buteki Baru dgn Fe
f. Jumlah Kunjungan Buteki Lama
g. KF 1 (Kunj. Nifas 6 jam s/d 48 jam Post Partum)
h. KF 2 (Kunj. Nifas di hari ke 3 s/d hari ke 7)
i. KF 3 (Kunj. Nifas di hari ke 8 s/d hari ke 28)
j. KF 4 (Kunj. Nifas di hari ke 29 s/d hari ke 42)
k. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dalam 30 menit setelah melahirkan
l. ASI Ekslusif (AE - 6)dihitung di bulan ini
m. Jumlah akseptor baru Buteki
n. Jumlah akseptor aktif Buteki
o. Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg diTangani :
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
p Jumlah Bufas Risti dg Komplikasi yg di Rujuk:
- Perdarahan Nifas
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi Nifas
q Jumlah Kematian Ibu nifas :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Pre Eklamsia
- Infeksi
- Kematian bufas dengan komplikasi penyakit
( Jantung, DM, Asma )
5 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
a. Jumlah PUS dalam wilayah
b. Jumlah PUS Miskin
c. Jumlah PUS 4 T ( terlalu Muda, terlalu tua,terlalu dekat jarak kehamilan < 2 th, terlalu s
d. Jumlah PUS ALKI :
∆. Jumlah PUS dgn Anemia
∆. Jumlah PUS dgn lila < 23,5 cm
∆. Jumlah PUS dgn penyakit kronis
∆. Jumlah PUS dgn IMS (Infeksi Menular Seksual)
e. Jumlah PUS Miskin ber KB
f. Jumlah PUS 4 T ber KB
g. Jumlah Penerimaan Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
h. Jumlah Sisa Alat Kontrasepsi :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
i. Jumlah Akseptor Baru :
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
j. Jumlah Akseptor Aktif Seluruhnya:
- Pil
- Suntik
- AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
- Implant
- Kondom
- Mop
- Mow
- KB non Hormonal ( Coitus Interuptus/kalender)
k. Jumlah kegagalan Kontrasepsi (Hamil )
l. Jumlah Komplikasi pelayanan kontrasepsi / efek samping :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
m. Jumlah kasus yang dirujuk :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
n. Drop Out :
- AKDR (IUD)
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Mop
- Mow
6 NEONATUS (0 - 28 Hari)
a. Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
b. Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
c. Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
d. Kunjungan KN Lengkap
e. Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
f. Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
h. Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
i Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
7 BAYI (29 Hari - 11 Bln)
a. Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
c. Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
d. Jumlah Kunjungan Bayi Lama
e. Pelayanan kesehatan Bayi :
1 Pemberian imunisasi dasar :
a. Hepatitis B (HB0)
b. BCG dan Polio 1
c. DPT -HB-HIB1 dan Polio 2
d. DPT -HB-HIB2 dan Polio 3
e DPT -HB-HIB3 dan Polio 4
f IPV (polio Suntik)
g Campak
2 Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
3 Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
f. Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
g. Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
8 ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
9 BALITA (0 - 59 Bln)
a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
10 ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
a. Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
b. Jumlah murid TK yang diperiksa
c. Jumlah murid TK yang diobati
d. Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
e. Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
11 ANAK SEKOLAH ( Diisi Bulan Agustus & September)
a. Jumlah Sekolah & Murid di wilayah Kerja :
- Jumlah PAUD
a. Jumlah Murid (L)
b. Jumlah Murid ( P)
- Jumlah TK / RA
a. Jumlah Murid TK / RA (L)
b. Jumlah Murid TK / RA ( P)
- Jumlah SD / MI
a. Jumlah Murid SD / MI (L)
b. Jumlah Murid SD / MI ( P)
- Jumlah SLTP / MTs
a. Jumlah Murid SLTP / MTs (L)
b. Jumlah Murid SLTP / MTs ( P)
- Jumlah SLTA
a. Jumlah Murid SLTA (L)
b. Jumlah Murid SLTA ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA (L)
b. Jumlah Murid MA ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK (L)
b. Jumlah Murid SMK ( P)
b. Jumlah siswa yg diperiksa melalui penjaringan
Kesehatan (Minimal 2x setahun) :
1. Jumlah Anak Pra Sekolah ( 0 - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah Anak Pra Sekolah ( 60 - 71 Bln)
a. Jumlah Anak Pra Sekolah (L)
b. Jumlah Anak Pra Sekolah (P )
- Jumlah murid SD / MI Kelas I
a. Jumlah murid SD / MI Kelas I (L)
b. Jumlah murid SD / MI Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I
a. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTP / MTs Kelas I (P )
- Jumlah siswa SLTA Kelas I
a. Jumlah siswa SLTA Kelas I (L)
b. Jumlah siswa SLTA Kelas I ( P)
- Jumlah MA
a. Jumlah Murid MA Kelas I (L)
b. Jumlah Murid MA Kelas I ( P)
- Jumlah SMK
a. Jumlah Murid SMK Kelas I (L)
b. Jumlah Murid SMK Kelas I ( P)
12 KESEHATAN REMAJA ( usia 10 -19 tahun)
1. Data Sasaran Remaja :
a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

2. Jumlah Remaja yang Merokok


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

3. Jumlah Remaja yang Memakai Alkohol


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

4. Jumlah Remaja yang Memakai Napza (selain merokok & Alkohol)


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

5. Jumlah Remaja yang Mendapat Yankes di Puskesmas


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

6. Jumlah Remaja yang di Rujuk :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

7. Jumlah Remaja yang hamil :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

8. Jumlah Remaja yang Bersalin / Melahirkan :


a. Umur 10 - 14 tahun
b. Umur 15 - 19 tahun

9. Jumlah Remaja yang Anemia :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

10. Jumlah Remaja yang Terkena IMS (Infeksi Menular Seksual) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

11. Jumlah Remaja yang Terkena ISR (Infeksi Saluran Kencing) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

12. Jumlah Remaja yang Terkena HIV (Human Immonologic Virus) :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

13 Jumlah Remaja yang Terkena AIDS :


a. Laki laki
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun
b. Perempuan
Umur 10 - 14 tahun
Umur 15 - 19 tahun

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PATAS 1

............................................
NIP .............................................
NAN LB.3 KIA - KB
2023

JUMLAH PELAYANAN SASARAN


SASRN %
dlm wilayah dari luar wilayah Total

15 15 15 100.00
1 1 0 1 100.00
1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
45 1 0 1 2.22
1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
45 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
45 5 0 5 11.11
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 1 0 1 100.00
15 2 0 2 13.33
30 0 0 0 0.00
30 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 1 0 1 100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 3 0 3 300.00
1 21 0 21 2100.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00

0 34 0 34 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 33 0 33 #DIV/0!

1 6 0 6 600.00 ∆ Jumlah persalinan seluru


1 0 0 0 0.00 a. Partus ditolong oleh Bidan
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 5 0 5 500.00 b. Partus ditolong oleh Bides
1 5 0 5 500.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 c. Partus ditolong oleh Nake
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 d. Partus ditolong oleh Duku
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 e. Partus ditolong oleh Duku
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 f. Jumlah Persalinan di Pus
1 0 0 0 0.00 1. Partus Normal
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 2. Partus dgn Tindakan
1 0 0 0 0.00 a. VE
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 b. Forcep
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 g. Jumlah Persalinan di RSU
1 0 0 0 0.00 1. Partus Normal
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 2. Partus dgn Tindakan
1 0 0 0 0.00 a. SC
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 b. VE
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 c. Forcep
1 0 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0 0.00 - BBLR

1 1 1 100.00 h. Jumlah Persalinan di RSU


1 1 1 100.00 1. Partus Normal
1 1 1 100.00 - Lahir hidup
1 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0.00 2. Partus dgn Tindakan
1 0 0 0.00 a. SC
1 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0.00 b. VE
1 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0.00 c. Forcep
1 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0.00 i. Partus ditolong oleh BP
1 0 0 0.00 a. Partus ditolong oleh BP
1 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0.00 b. Partus ditolong oleh DK
1 0 0 0.00 - Lahir hidup
1 0 0 0.00 - Lahir mati
1 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 5 0 5 500.00
1 0 0 0 0.00
1 2 0 2 200.00
1 2 0 2 200.00
1 0 0 0 0.00
1 1 0 1 100.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

1 6 0 6 600.00

1 6 0 6 600.00
1 6 0 6 600.00
1 1 0 1 100.00
1 3 0 3 300.00
1 6 0 6 600.00
1 5 0 5 500.00
1 6 0 6 600.00
1 6 0 6 600.00
1 6 0 6 600.00
1 4 0 4 400.00
1 6 0 6 600.00
1 2 0 2 200.00
245 0 0 0 0.00
245 13 0 13 5.31
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
1 0 0 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

245 2205 0 2205 900.00


245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
245 1 0 1 0.41
245 0 0 0 0.00
245 1 0 1 0.41
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 1764 0 1764 720.00
245 1206 0 1206 492.24
245 540 0 540 220.41
245 2 0 2 0.82
245 16 0 16 6.53
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
245 0 0 0 0.00
1 6 0 6 600.00 a. Kunjungan Neonatus (KN
1 6 0 6 600.00 b. Kunjungan Neonatus (KN
1 5 0 5 500.00 c. Kunjungan Neonatus (KN
1 5 0 5 500.00 d. Kunjungan KN Lengkap
1 0 0 0 0.00 e. Jumlah Neonatus Resti y
1 0 0 0 0.00 - Asfiksia
1 0 0 0 0.00 - Ikterus
1 0 0 0 0.00 - Hipotermia
1 0 0 0 0.00 - Tetanus Neonatorum
1 0 0 0 0.00 - Infeksi / Sepsis
1 0 0 0 0.00 - Trauma Lahir
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 - Sindrom Gangguan P
1 0 0 0 0.00 - Kelainan Kongenital
1 0 0 0 0.00 - Lain -lain, sebutkan p
1 0 0 0 0.00 f. Jumlah Neonatus Resti y
1 0 0 0 0.00 - Asfiksia
1 0 0 0 0.00 - Ikterus
1 0 0 0 0.00 - Hipotermia
1 0 0 0 0.00 - Tetanus Neonatorum
1 0 0 0 0.00 - Infeksi / Sepsis
1 0 0 0 0.00 - Trauma Lahir
1 0 0 0 0.00 - BBLR
1 0 0 0 0.00 - Sindrom Gangguan P
1 0 0 0 0.00 - Kelainan Kongenital
1 0 0 0 0.00 - Lain -lain, sebutkan p
0 0 0 0 #DIV/0! g. Jumlah Kematian Neonat
0 0 0 0 #DIV/0! - Perinatal (0-7
0 0 0 0 #DIV/0! - Neonatal (8-
0 0 0 0 #DIV/0! h. Sebab Kematian Perinata
0 0 0 0 #DIV/0! - BBLR
0 0 0 0 #DIV/0! - Asfiksia
0 0 0 0 #DIV/0! - Tetanus Neonatorum
0 0 0 0 #DIV/0! - Infeksi / Sepsis
0 0 0 0 #DIV/0! - Masalah Laktasi
0 0 0 0 #DIV/0! - Lain -lain, sebutkan p
0 0 0 0 #DIV/0! i Sebab Kematian Neonata
0 0 0 0 #DIV/0! - BBLR
0 0 0 0 #DIV/0! - Asfiksia
0 0 0 0 #DIV/0! - Tetanus Neonatorum
0 0 0 0 #DIV/0! - Infeksi / Sepsis
0 0 0 0 #DIV/0! - Masalah Laktasi
0 0 0 0 #DIV/0! - Lain -lain, sebutkan p
BAYI (29 Hari - 11 Bln)
18 183 0 183 1016.67 a. Jumlah Bayi seluruhnya da
18 7 0 7 38.89 b. Jumlah Kunjungan Bayi B
18 3 0 3 16.67 c. Jumlah Kunjungan Bayi
18 4 0 4 22.22 d. Jumlah Kunjungan Bayi La
Pelayanan kesehatan Bay
1
18 4 0 4 22.22
18 10 0 10 55.56
18 9 0 9 50.00
18 14 0 14 77.78
18 3 0 3 16.67
18 1 0 1 5.56
18 6 0 6 33.33
18 4 0 4 22.22 2
18 0 0 0 0.00 3
18 7 0 7 38.89
18 5 0 5 27.78
18 5 0 5 27.78
18 5 0 5 27.78
18 11 0 11 61.11
18 11 0 11 61.11 f. Jumlah Bayi yg mendapat
( hasil dari bulan Vit A p
0 0 0 0 #DIV/0! g. Jumlah Kematian Bayi (2
0 0 0 0 #DIV/0! - Pnemonia
0 0 0 0 #DIV/0! - Diare
0 0 0 0 #DIV/0! - Kelainan Saluran Cer
0 0 0 0 #DIV/0! - Kelainan Kongenital
0 0 0 0 #DIV/0! - Tetanus Neonatorum
0 0 0 0 #DIV/0! - Kelainan Saraf
0 0 0 0 #DIV/0! - Lain -lain, sebutkan p
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
52 468 0 468 900.00 a. Jumlah Anak Balita seluruh
52 0 0 0 0.00 b. Jumlah Kunjungan Anak B
52 7 0 7 13.46 c. Pelayanan kesehatan An
52 8 0 8 15.38 c.
52 28 0 28 53.85 d.
52 0 0 0 0.00
52 0 0 0 0.00 e.
52 0 0 0 0.00
52 9 0 9 17.31 f.
0 0 0 0 #DIV/0! f. Jumlah Kematian Anak B
0 0 0 0 #DIV/0! - ISPA
0 0 0 0 #DIV/0! - Diare
0 0 0 0 #DIV/0! - Malaria
0 0 0 0 #DIV/0! - Campak
0 0 0 0 #DIV/0! - Demam berdarah (De
0 0 0 0 #DIV/0! - Lain -lain, sebutkan p
0 0 0 0 #DIV/0! g. Jumlah Anak Balita resti :
0 0 0 0 #DIV/0! - yang dilayani
0 0 0 0 #DIV/0! - yang dirujuk
BALITA (0 - 59 Bln)
71 641 0 641 902.82 a. Jumlah Balita (0 - 59 Bln)
71 0 0 0 0.00 b. Jumlah Bayi (0 - 2 bulan B
71 22 0 22 30.99 c. Jumlah Balita (0 - 59 Bln)
ANAK PRA SEKOLAH (60 Bln -
0 0 0 0 #DIV/0! a. Jumlah anak usia 60 - 71
0 0 0 0 #DIV/0! b. Jumlah murid TK yang dipe
0 0 0 0 #DIV/0! c. Jumlah murid TK yang diob
0 0 0 0 #DIV/0! d. Jumlah kunj. Petugas kese
0 0 0 0 #DIV/0! e. Jumlah murid APRAS :
0 0 0 0 #DIV/0! - Jumlah Anak PAUD
0 0 0 0 #DIV/0! - Jumlah Murid TK
0 0 0 0 #DIV/0! - Jumlah Murid TK Alqu
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Bipak Kali, Tgl .......................... 2023


Petugas Pengelola,
PUSKESMAS/POSKESDES/POLINDES/ PUSTU BIPAK KALI

..............................................
NIP..................................................
Jumlah persalinan seluruhnya = (a + b + c + d + e +f + g + h + i)
Partus ditolong oleh Bidan praktek swasta : di rumah pasien/ rumah praktek bidan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Partus ditolong oleh Bides : di rumah pasien / Fasilitas Kesehatan
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Partus ditolong oleh Nakes Lainnya :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Partus ditolong oleh Dukun Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Partus ditolong oleh Dukun Tdk Terlatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Jumlah Persalinan di Puskesmas perawatan :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Jumlah Persalinan di RSUD Buntok :
1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR

Jumlah Persalinan di RSU Luar Daerah Barsel :


1. Partus Normal
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
2. Partus dgn Tindakan :
a. SC
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. VE
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
c. Forcep
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Partus ditolong oleh BPS / Nakes / DK di Luar wilayah Barito Selatan :
a. Partus ditolong oleh BPS / Nakes di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
b. Partus ditolong oleh DK di Luar wilayah Barito Selatan :
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR
Kunjungan Neonatus (KN1 = Pada 6 - 48 jam)
Kunjungan Neonatus (KN2 = hr ke3 s/d hr ke7)
Kunjungan Neonatus (KN3 = hr ke 8 s/d hr ke 28)
Kunjungan KN Lengkap
Jumlah Neonatus Resti yang diLayani :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
Jumlah Neonatus Resti yang di rujuk :
- Asfiksia
- Ikterus
- Hipotermia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Trauma Lahir
- BBLR
- Sindrom Gangguan Pernafasan
- Kelainan Kongenital
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
Jumlah Kematian Neonatus :
- Perinatal ( 0 - 7 hr)
- Neonatal ( 8 - 28 hr)
Sebab Kematian Perinatal (0 - 7 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
Sebab Kematian Neonatal (8 - 28 hr) :
- BBLR
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Infeksi / Sepsis
- Masalah Laktasi
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
(29 Hari - 11 Bln)
Jumlah Bayi seluruhnya dalam wilayah :
Jumlah Kunjungan Bayi Baru (K1):
Jumlah Kunjungan Bayi (K4):
Jumlah Kunjungan Bayi Lama
Pelayanan kesehatan Bayi :
Pemberian imunisasi dasar :

a. BCG
b. DPT/HB 1-3
c. Polio 1-4

d. Campak
Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK ) pd bayi
Penyuluhan Perawatan Bayi :
a. Konseling ASI Ekslusif
b. Pemberian Makanan Pendamping ( MP ASI) sejak usia 6 bulan
c. Tanda bahaya bayi sakit (sesuai MTBS)
d. Perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA
d. Pemberian Vit.A Kapsul biru pada usia 6 - 11 bulan
Jumlah Bayi yg mendapatkan Vit A Kapsul Biru 100.000 IU
( hasil dari bulan Vit A pelaksanaan pada Bulan Februari & Agustus) :
Jumlah Kematian Bayi (29 hari - 11 Bln) :
- Pnemonia
- Diare
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
BALITA (12 Bln - 59 Bln)
Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
Jumlah Anak Balita resti :
- yang dilayani
- yang dirujuk
TA (0 - 59 Bln)
Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang mempunyai Buku KIA
Jumlah Bayi (0 - 2 bulan Bln) yang di MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
Jumlah Balita (0 - 59 Bln) yang di MTBs(Manajemen Terpadu BALITA Sakit)
PRA SEKOLAH (60 Bln - 71 Bln)
Jumlah anak usia 60 - 71 bln dilayani SDIDTK minimal 2 x setahun
Jumlah murid TK yang diperiksa
Jumlah murid TK yang diobati
Jumlah kunj. Petugas kesehatan ke TK
Jumlah murid APRAS :
- Jumlah Anak PAUD
- Jumlah Murid TK
- Jumlah Murid TK Alquran (sejenis)
JUMLAH PELAYANAN SASARAN
dlm wilayah dari luar wilayah Total

L P L P L+P

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
L P L P L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- Kelainan Saluran Cerna
- Kelainan Kongenital
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Saraf
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
ANAK BALITA (12 Bln - 59 Bln)
a. Jumlah Anak Balita seluruhnya dlm wilayah :
b. Jumlah Kunjungan Anak Balita Baru
c. Pelayanan kesehatan Anak Balita oleh nakes meliputi :
c. Dilayani SDIDTK minimal 2 x dalam setahun (setiap 6 bln)
d. Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan minimal 8 x
dan perkembangan minimal 8 x dalam setahun tercatat dlm Buku KIA/KMS
e. Jumlah Pemberian Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU)
2x dalam setahun bulan Februari & Agustus
f. Pelayanan Anak Balita Sakit sesuai standar dgn menggunakan pendekatan MTBS
f. Jumlah Kematian Anak Balita :
- ISPA
- Diare
- Malaria
- Campak
- Demam berdarah (Dengue)
- Lain -lain, sebutkan penyebabnya
g. Jumlah Anak Balita resti :
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Anda mungkin juga menyukai