NAMA PUSKESMAS :

NAMA KABUPATEN/KOTA :
NAMA PROVINSI :
Petunjuk Penggunaan!!
1. Lengkapilah identitas pelayanan imunisasi di halaman cover
2. Lengkapilah pendataan/sasaran pada halaman Tahap 1 (Bayi,Baduta,WUS) dan Tahap 1 (BIAS)
3. Lengkapilah kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi pada halaman Tahap 2 (Bayi, Baduta, WUS) dan Tahap 2 (BIAS)
4. Gambarkan peta wilayah kerja pelayanan imunisasi
5. Lengkapi data kebutuhan analisa LO-DO untuk penentuan wilayah prioritas di Tahap 4
6. Berdasarkan pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi, serta penentuan wilayah prioritas, isilah hambatan
lanjut pada Tahap 5 dan 6
 Jumlah Sasaran
Jumlah Pos Pelayanan
Nama Desa (Posyandu, Klinik, RS,
Praktik Mandiri) Bayi Baru Lahir Surviving Infants

Kalahien 12 176 166

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 suntikan
 Jumlah Sasaran Jumlah suntikan
Jumlah suntikan per tahun per bulan

Baduta WUS
=(BBL*2Suntikan)+(SI*7 suntikan)+ =Jumlah Suntikan per
(Baduta*3 suntikan)+(WUS*2) tahun/12

166 194 2400 200

0 0
0 0

n WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5

 Jenis pelayanan Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan
(statis, luar gedung,
tim kesehatan Rencana Layanan
bergerak) Kebutuhan Sesi
Sesi Vaksinator
=Jumlah Suntikan per Bulan/40
pilih salah satu jenis disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator
(Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk
pelayanan dengan sumber daya di lapangan
1 vaksinator

Luar gedung 5 12 2
0
0
Jumlah Kader Prioritas
Jadwal Pelaksanaan
wilayah

(Sesuai Jumlah Sesi yang berdasarkan hasil

(Sesuai Kondisi)
Dibutuhkan) analisa (Tahap 4)

Setiap tgl
5,6,7,8,9,12,13,14,15,1
6 6,19,20 Tidak
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran
Pada tabel ini sudah tidak perlu di isi lagi, karena rumus sudah terhubung dengan Taha

Jumlah Sasaran

SD kelas 5
NO Nama Sekolah
SD kelas 1 SD kelas 2 Td HPV

Jumlah siswa L+P Jumlah Siswa P

1 SDN 1 Kalahien 14 11 9 4
2 SDN 2 Kalahien 13 14 8 6
3 SDN 3 Kalahien 11 22 12 8
4 SDN Parigi 5 2 7 2
5 SDN Mabuan 5 10 5 3
6 SDN Pararapak 6 17 9 4
7 SDN Danau Jutuh 11 6 6 3
8 SDN Lembeng 11 12 11 4
9 SDN 1 Penda Asam 28 27 29 15
10 SDN 2 Penda Asam 12 11 11 8
11 SDN Muara Ripung 4 8 7 4
12 SDN Danau Masura 8 4 7 4
13 SDN Murung Paken 2 3 2 0
14 SDN Teluk Mampun 12 8 11 7
15 SDN 1 Tanjung Jawa 4 16 5 4
16 SDN 2 Tanjung Jawa 20 17 23 5
17 MI At-Taqwa Tanjung Jawa 6 14 6 0
ubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)

Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November
Agustus November
SD kelas 6
SD Kelas 1 SD Kelas 2,5,6
=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40
=(Kelas1*1)+(Kelas 5 Td*1)+(Kelas 5
Jumlah Siswa P =Kelas 1*2 HPV*1)+(Kelas 6 HPV*1)

0 28 24 1 1
0 26 28 1 1
0 22 42 1 1
0 10 11 0 0
0 10 18 0 0
0 12 30 0 1
0 22 15 1 0
0 22 27 1 1
0 56 71 1 2
0 24 30 1 1
0 8 19 0 0
0 16 15 0 0
0 4 5 0 0
0 24 26 1 1
0 8 25 0 1
0 40 45 1 1
0 12 20 0 1
 Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

(Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang

dibutuhkan) dibutuhkan)
2 Agustus dan November
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel ini sudah tidak perlu di isi lagi, karena rumus sudah terhubun
JUMLAH SASARAN

NAMA DESA HB0

Perencanaan Sisa Vaksin

BBL SI BADUTA WUS

=Jumlah BBL/IP Di isi sesuai stok

vaksin yang ada di
Vaksin
pelayanan

Kalahien 176 166 166 194 176 5

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 176 166 166 194 176 5

Perhatikan Keterangan
Jumlah Sasaran Jenis Vaksin IP Vaksin
Jumlah Pemberian HB0 1
Target Cakupan 100% BCG 3
IPV Vaksin BOPV 6
Sisa Stok IPV 4
PCV 3.4
DPT-HB-Hib 4
MR 8
Td 8
 tik Imunisasi
umus sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)

HB0 BCG BOPV

Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

=Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan Vaksin pelayanan

171 59 7 52 112 2 110

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
171 59 7 52 112 2 110

Total
Jenis Vaksin
Kebutuhan
HB0 171
BCG 52
BOPV 110
IPV 36
PCV 139
DPT-HB-Hib 172
MR 30
Td 36
 KEBUTUH
BAYI
IPV PCV

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

=Jumlah SI/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*2)/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan

42 6 36 98 7 91
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
42 6 36 98 7 91
 KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)

DPT-HB-Hib MR

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

=(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan

132 2 130 21 8 13
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
132 2 130 21 8 13
 BADUTA
PCV DPT-HB-Hib

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

=Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin
pelayanan

49 0 49 42 0 42
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
49 0 49 42 0 42
 WUS
MR Td

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

=Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin WUS*2)/IP Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan

21 4 17 49 13 36
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
21 4 17 49 13 36
 KEBUTUHAN LOGISTIK

SAFETY BOX SAFETY BOX

ADS 5 ML ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML DROPPER
2,5 LTR 5 LTR

=Kebutuhan(BCG+MR =Jumlah Kebutuhan Vaksin = Jumlah kebutuhan = (ADS 5 ML+ADS 0,5 = (ADS 5 ML+ADS
(DPT-HB-Hib, IPV, PCV, vaksin BCG*IP 0,5 ML+ADS 0,05 = Kebutuhan BOPV
BAYI+MR BADUTA) ML+ADS 0,05 ML)/50
CR,Td)*IP Vaksin Vaksin ML)/100

81 2048 176 46 23 110

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
81
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2048 176 46 23 110
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imun
Pada tabel ini sudah tidak perlu di isi lagi, karena rumus suda
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelam
JUMLAH SASARAN
Kelas 5

Nama Sekolah
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 6 *
Td HPV*

SDN 1 Kalahien 14 11 9 4 0
SDN 2 Kalahien 13 14 8 6 0
SDN 3 Kalahien 11 22 12 8 0
SDN Parigi 5 2 7 2 0
SDN Mabuan 5 10 5 3 0
SDN Pararapak 6 17 9 4 0
SDN Danau Jutuh 11 6 6 3 0
SDN Lembeng 11 12 11 4 0
SDN 1 Penda Asam 28 27 29 15 0

Total 104 121 96 49 0

Keterangan
Jenis Vaksin IP Vaksin
MR 8
Td 8
DT 8
HPV 1
ksin dan Logistik Imunisasi
agi, karena rumus sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)
layah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan

Kelas I Kelas II
MR DT Td
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan

2 0 2 2 0 2 1
2 0 2 2 0 2 2
1 0 1 1 0 1 3
1 0 1 1 0 1 0
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 2
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 2
4 0 4 4 0 4 3

13 0 13 13 0 13 15

Total
Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 13
Td 27
DT 13
HPV 49
 KEBUTUHAN VIAL
Kelas II Kelas V
Td Td HPV1*
Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas vaksin yang ada di
Vaksin (Td)/IP Vaksin Vaksin 5(HPV)/IP Vaksin
pelayanan pelayanan pelayanan

0 1 1 0 1 4 0
0 2 1 0 1 6 0
0 3 2 0 2 8 0
0 0 1 0 1 2 0
0 1 1 0 1 3 0
0 2 1 0 1 4 0
0 1 1 0 1 3 0
0 2 1 0 1 4 0
0 3 4 0 4 15 0

0 15 12 0 12 49 0
 KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas VI
HPV1* HPV2* ADS
Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML
Di isi sesuai stok =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2,
=Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 6 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan MR Td Kelas 5, HPV kelas 5, HPV kelas
Vaksin (HPV)/IP Vaksin Vaksin
pelayanan 6)*IP Vaksin

4 0 0 0 2 52
6 0 0 0 2 54
8 0 0 0 1 64
2 0 0 0 1 21
3 0 0 0 1 28
4 0 0 0 1 42
3 0 0 0 1 37
4 0 0 0 1 49
15 0 0 0 4 127

49 0 0 0 13 474
N ADS DAN SAFETY BOX

SAFETY BOX
2,5 LTR 5 LTR

=(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5

ML)/50 ML)/100

1 1
1 1
1 1
0 0
1 0
1 0
1 0
1 1
3 1

10 5
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lainnya.
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komunitas masyarakat
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk, wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan pengungsi yan
Contoh Peta Puskesmas
marjinal dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman
sasi, atau wilayah pemukiman baru.
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas

Jumlah Sasaran s.d

Jumlah Sasaran 2023
Desa/Kelurahan September 2023
NO
Bayi Lahir Surviving Infants (B/12*9)
A B C D
1 Kalahien 176 166 132
2 0
3 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 Jumlah Sisa
Jumlah Capaian s.d September 2022
Sasaran (Okt-Des)
B-D BCG DPT 1 DPT 3 CR1 CR2
E F G H I J
44 41 48 47 37 79
0
0
 Jumlah Capaian Left Out Sisa sasaran (Okt-Des)+Hutan
s.d September 2021
DPT 4 DPT 3 CR 1 D-F (N/D)*100 E+N
K L M N O P
64 47 44 91 68.94 135
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
Sisa sasaran (Okt-Des)+Hutang (Jan-Sept) Drop Out Bayi (DPT 1-3) Drop Out Bayi (DPT 1-CR 1)

(P*5%) P-Q G-H (S/G)*100 G-I (U/G)*100

Q R S T U V
6.75 128 1 2 11 22.92
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Drop Out Baduta Drop Out Baduta
ANALISA DO-LO RATE (%)
(DPT 3 2021-DPT 4 2022) (CR 1 2021-CR 2 2022)
L-K (W/L)*100 M-J (Y/M)*100 DO BAYI
LO
W X Y Z (DPT 1-3)
-17 -36.17 -35 -79.55 68.94 2
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ANALISA DO-LO RATE (%) KRITERIA
KRITERIA KRITERIA
(LO - DO
(LO - DO BAYI (LO - DO BAYI
BADUTA DPT
DO BAYI DO BADUTA DO BADUTA DPT 1-3) DPT 1-CR1)
3-4)
(DPT 1-CR1) (DPT 3-4) (CR1-2)
22.92 -36.17 -79.55 BUBA BUBU BUBU
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! BUBU BUBU BUBU
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! BUBU BUBU BUBU
 KRITERIA
KATEGORI RISIKO (TINGGI, SEDANG,
PRIORITAS
RENDAH)
WILAYAH
(LO - DO BADUTA)

BUBU Resiko Tinggi

BUBA Resiko Tinggi
BUBU Resiko Tinggi
 TINDAK LANJUT

-
-

Risiko Tinggi
Kategori 4; Kategori 2 atau 3 dengan kondisi pendukung
Risiko tinggi menjadi prioritas utama
Risiko Sedang
Kategori 2 atau 3 tanpa kondisi pendukung

Risiko Rendah
Kategori 1
ori 2 atau 3 dengan kondisi pendukung
jadi prioritas utama

tanpa kondisi pendukung

MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
AKSES PEMANFAATAN
NAMA
No
DESA/KELURAHAN MASALAH SOLUSI MASALAH

Akurasi Data dengan Menentukan Wilayah

mempertimbangkan kriteria Prioritas untuk upaya
1 Kalahien Tidak Ada
misalnya daerah yang jauh pelacakan beserta
dari tempat pelaksanaan intervensinya

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
PEMANFAATAN RENCANA KEGIATAN
JUMLAH VAKSIN DAN
SOLUSI JENIS SASARAN JUMLAH DANA
LOGISTIK

Sesuai dengan sasaran

- Sweeping dan PWS Bayi dan Baduta -
dilihat dari Kohort
EGIATAN

TIM PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB WAKTU PELAKSANAAN

Vaksinator Pengelola Imunisasi Oktober