Attachment 3.

Questionnaire Post test of Health Workers

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent)
Saya menyatakan dengan ini bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul :

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN

IMPLEMENTASI BUKU PANDUAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DI ERA DESENTRALISASI

Demikianlah pernyataan ini saya setujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya
menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya sebagai responden, oleh sebab itu
saya bersedia menjadi responden
Nama :
Bersedia menjadi Responden dalam penelitian
☐ Setuju
☐ Tidak Setuju
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN
IMPLEMENTASI BUKU PANDUAN KESEHATAN IBU DAN ANAK DI ERA
DESENTRALISASI (Kelompok Sasaran Tenaga Kesehatan)
Nama Lengkap :
Tanggal Pre Test :
Nama Fasilitas Kesehatan :
☐ Puskesmas Tanjung Paku
☐ RSUD.M.Natsir
☐ Puskesmas Rejosari
☐ RSUD Loekmonohadi
☐ Puskesmas Purwokerto Selatan
☐ Puskesmas Wangon I
☐ RSUD Banyumas
☐ RSUD Prof. Margono Soekarjo
☐ Dinkes Kabupaten/ Kota
☐ Dinkes Provinsi
Profesi :
☐ Dokter spesialis
☐ Dokter umum
☐ Bidan
☐ Perawat
1. Pernyataan yang benar mengenai pengertian “Bayi Berat Lahir Rendah/BBLR” adalah
a. Berat badan lahir < 2500 gram dengan usia kehamilan ≤ 37 minggu
b. Berat badan lahir < 2500 gram tanpa memandang Usia kehamilan
c. Berat badan lahir < 2500 gram dengan panjang < 50 cm
d. Berat badan lahir < 2600 gram dan usia kehamilan < 37 minggu
2. Lengkapi kalimat di bawah ini dengan memilih kombinasi yang sesuai.Buku KIA bayi
kecil akan digunakan pada bayi dengan berat lahir kurang dari (a) gram, dan/atau dengan
panjang kurang dari (b) cm, dan/atau usia kehamilan =<(c) minggu
a. 2600, (b) 45, (c) 36
b. 2500, (b) 45, (c) 37
c. 2500, (b) 42, (c) 36
d. 2600, (b) 42, (c) 37
3. Pernyataan yang benar tentang penggunaan buku KIA bayi kecil, adalah :
a. Dapat di gunakan untuk pemantauan pertumbuhan bayi prematur
b. Digunakan bersamaan dengan buku KIA Ibu dan Anak
c. Berfungsi menggantikan kegunaan Buku KIA ibu dan Anak
d. Poin A dan B benar
4. Pada buku KIA bayi kecil , ada bagian yang harus di isi oleh petugas kesehatan yang
memberikan layanan dan ada yang di isi atau di tuliskan oleh ibu / keluarga. Bagian yang
dapat di isi / tuliskan oleh ibu adalah
a. Identitas bayi, catatan perawatan, jadwal imunisasi
b. Identitas bayi, hasil skrining / penapisan bayi prematur
c. Identitas bayi, milestone(tonggak perkembangan) bayi
d. Identitas bayi, grafik pertumbuhan bayi prematur Fenton
5. Bagian yang harus di isi oleh tenaga kesehatan yang memberikan layanan pada buku
KIA bayi kecil adalah
a. Cara lahir, penolong persalinan, berat badan lahir
b. Berat badan lahir, Nilai Apgar, catatan perawatan
 c. Tempat lahir, cara lahir, hasil penapisan bayi prematur
d. Semua pernyataan benar
6. Bagian yang harus di isi oleh tenaga kesehatan yang memberikan layanan bersama
dengan ibu /orang tua pada buku KIA bayi kecil adalah :
a. Perawatan bayi kecil yang sudah dipelajari orang tua di RS
b. Catatan perawatan yang sudah di jalani
c. Milestone ( tonggak perkembangan ) bayi
d. Semua pernyataan benar
7. Jika ibu melahirkan pada usia kehamilan 32 minggu, saat ini bayinya berusia 3 bulan,
maka usia koreksi bayinya adalah?
a. 35 minggu
b. 4 minggu
c. 2 minggu
d. 12 minggu
8. Pernyataan yang benar tentang usia koreksi , adalah :
a. Perlu di hitung pada semua BBLR
b. Digunakan sampai usia 6 tahun
c. Digunakan untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan semua BBLR
d. Perlu di hitung pada semua bayi premature
9. Silakan pilih satu jawaban yang TIDAK BENAR dalam hal usia koreksi
a. Ulang tahun bayi tidak berubah
b. Digunakan untuk mengetahui tahap pertumbuhan dan perkembangan
c. Tidak digunakan lagi pada usia lebih dari 2 tahun
d. Imunisasi dilakukan sesuai usia koreksi
10. Manakah yang paling baik untuk bayi kecil (BBLR ) jika ASI ibu tidak ada sama sekali?
a. ASI dari pendonor yang usianya hampir sama
b. Susu formula
c. Puasa
d. Di pasang Infus
11. Manakah pernyataan yang TIDAK tepat untuk posisi menyusui yang benar?
a. Kepala dan badan bayi membentuk garis lurus
b. Wajah bayi menghadap payudara, hidung menghadap puting susu ibu
c. Badan bayi sedikit menjauhi badan ibu
d. Ibu memeluk & menahan tubuh bayi dengan baik
12. Susu formula tidak sesuai untuk bayi prematur dibandingkan bayi cukup bulan. Alasan
yang tepat adalah
a. Saluran cerna bayi kurang bulan belum berkembang sempurna
b. Susu formula terbuat dari susu sapi yang bisa menjadi alergen bagi bayi
c. Susu formula berisiko intoleransi pada bayi
d. Semua pernyataan di atas benar
13. Pernyataan yang benar tentang pemberian makanan semi padat pada BBLR adalah
a. Dapat diberikan langsung dalam bentuk pisang yang dihaluskan.
b. Dapat diberikan pada usia 6 bulan koreksi
c. Dapat diberikan pada usia kronologis 6 bulan
d. Dapat diberikan sewaktu-waktu jika bayi selalu menangis yang mungkin karena lapar
14. Pernyataan yang benar tentang pemberian vitamin A pada bayi adalah
a. Vitamin A dalam bentuk kapsul minyak, tidak cocok untuk bayi dengan berat badan
lahir rendah.
b. Vitamin A diberikan pada bayi prematur sesuai usia kronologis.
c. Vitamin A diberikan kepada bayi prematur sesuai dengan usia koreksinya.
d. Vitamin A hanya diberikan pada BBLR jika bayi sakit
15. Seorang bayi perempuan lahir pada usia kehamilan 34 minggu. Saat ini bayi berusia 4
minggu setelah lahir, berat badan 3 Kg dan tinggi badan 49 cm. Pasangan poin mana
yang benar?

a. A & D
b. B & E
c. D & F
d. A & E
16. Setelah pulang rawatan, dalam berapa minggu bayi prematur harus datang kontrol untuk
pemantauan status gizi?
a. 1-2 minggu
b. 3 minggu
 c. 4 minggu
d. 5 minggu
17. Manakah dari pilihan yang benar untuk memantau perkembangan bayi kecil?
a. Motorik
b. Sensorik
c. Psikososial
d. Semua hal di atas benar
18. Ibu sebaiknya berkonsultasi dengan dokter bila bayi tidak menunjukkan respon terhadap
suara keras pada usia koreksi?
a. 2 bulan
b. 1.5 bulan
c. 1 bulan
d. 2 minggu
19. Pada usia koreksi berapa, bayi kecil dapat menopang dada dengan siku dan pergelangan
tangan?
a. 2 bulan
b. 3 bulan
c. 4 bulan
d. 6 bulan
20. Bayi harusnya dikonsultasikan ke dokter , bila pada usia koreksi 6 bulan menunjukkan
respon sebagai berikut :
a. Tidak pernah tersenyum/tertawa
b. Wajah tanpa ekspresi dan tidak tertarik berinteraksi dengan orang lain
c. Tidak menoleh ke arah suara
d. Semua pernyataan benar
21. Kapan imunisasi DPT pertama pada BBLR dilakukan?
a. Tidak ada imunisasi
b. Pada usia 2 bulan
c. Tunggu sampai berat bayi 3000 gram
d. Usia koreksi sudah mencapai usia 2 bulan
22. Kapan imunisasi Hepatitis B diberikan pada BBLR?
a. Segera setelah lahir
b. Bayi dengan berat <2000 gram tunda 1 hingga 2 bulan
c. 3 bulan
 d. 4 bulan
23. Pernyataan yang benar tentang Vaksinasi pada BBLR adalah
a. Tidak dilakukan jika suhu bayi 37ᵒC.
b. Imunisasi dilakukan berdasarkan usia koreksi.
c. Dilakukan menurut umur kronologis.
d. Tidak boleh diimunisasi sampai berat mencapai 4kg
24. Apabila Petugas kesehatan menemukan salah satu tanda bahaya yang tercantum dalam
buku KIA dan Buku KIA bayi kecil (LBH) maka sikap anda sebagai petugas kesehatan
adalah :
a. Segera menyuruh ibu membawa bayinya ke RS terdekat
b. Melakukan observasi dengan memberikan oksigen
c. Melakukan stabilisasi terlebih dahulu lalu merujuk untuk tatalaksana lebih
lanjut
d. Mencarikan kendaraan untuk segera membawa bayi ke RS
25. Di antara tindakan pra-rujukan, "menstabilkan kondisi bayi" adalah prioritas utama, dan
tenaga kesehatan harus dapat menilai kondisi bayi dengan benar. Dalam hal ini, pilih
salah satu kondisi bayi yang dinilai tidak stabil
a. Bersihkan dan buka jalan napas
b. Kulit dan bibir kemerahan
c. Frekuensi jantung 120-160 denyut/menit
d. Suhu aksila kurang dari 36.0℃
26. KIA dapat digunakan sebagai panduan di rumah oleh ibu setelah keluar dari rumah sakit.
KIA perlu dibawa setiap ibu dan bayi ke fasilitas kesehatan, karena
a. Penting untuk mencatat masalah bayi yang ditemukan.
b. Penting untuk mencatat pertumbuhan bayi.
c. Diperlukan untuk mencatat hasil penyaringan
d. Semua jawaban di atas benar
27. Apa saja tanda bahaya BBLR dengan gangguan minum dan masalah menyusui?
1) Malas atau tidak mau minum, sebelumnya minum dengan baik
2) Bayi selalu bersendawa setelah minum
3) Berat badan bertambah, dan garis pertumbuhan menjadi rata
4) Bayi sering gumoh, garis pertumbuhan menurun sesuai grafik
a. 1, 2
b. 2, 3
 c. 1, 3
d. 1, 4
28. Manakah dari gejala berikut yang TIDAK termasuk tanda bahaya untuk segera dirujuk
ke fasilitas kesehatan untuk penanganan lebih lanjut?
a. Bayi muntah hijau
b. Bayi tidak mau minum
c. Laju pernapasan 48 kali per menit
d. Bayi mengalami kejang
29. Manakah dari kurva pertumbuhan yang abnormal?

a. Kurva tumbuh lambat tapi meningkat

b. Kurva gradasi horizontal tetapi sedikit meningkat
c. Kurva tumbuh tidak naik atau turun
d. Semua pernyataan di atas abnormal
30. Manakah tindakan yang TIDAK tepat untuk menjaga bayi tetap hangat dari pernyataan
berikut?
a. Jaga agar bayi selalu "skin-to-skin contact" dengan ibunya
b. Selimuti ibu dan bayi dengan selimut atau kain hangat
c. Meletakkan botol berisi air panas yang di bungkus kain di sekitar bayi
d. Jangan memandikan bayi sebelum suhu stabil atau minimal 6 jam setelah lahir
31. Manakah skrining yang TIDAK rutin dilakukan pada bayi prematur?
a. USG kepala
b. USG perut
c. ROP
d. Respons Batang Otak Auditori
32. Pemeriksaan mata retinopati pada prematuritas terutama dilakukan pada bayi dengan
kriteria berikut
a. Lahir pada usia kehamilan <34 minggu
b. BBL <1500 gram
c. Penyakit berat (sepsis/asfiksia)
d. Semua pernyataan di atas benar
33. Membantu ibu dan keluarganya untuk menggunakan buku KIA bayi kecil (LBH) dan
Buku KIA dan mengajarkannya, merupakan bentuk dukungan emosional bagi ibu,
karena dapat membantu mereka menjadi bahagia/ senang dan menghilangkan kecemasan
mereka dalam merawat dan memantau tumbuh kembang bayinya
a. Benar
b. Salah
34. Self-Reporting Questionnaire (SRQ) dapat berguna untuk menilai masalah kesehatan
mental dan stress?
a. Benar
b. Salah
35. Catatan pertumbuhan dan perkembangan (LBH dan KIA), Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS), dan Mother-to-Bayi Bonding Scale dapat berguna untuk
merencanakan dan memberikan dukungan emosional bagi ibu bayi kecil
a. Benar
b. Salah
 Evaluasi Penyelenggaraan Orientasi Buku KIA Khusus Bayi Kecil
(Google Form dibagikan di hari ke 2 setelah post tes siang, sebelum penutupan)

Penjelasan : Kami ingin mengetahui bagaimana pandangan anda tentang orientasi ini.

1. Pilihlah angka yang menurut anda paling sesuai dengan pendapat anda, antara materi
yang dipelajari dibandingkan dengan tugas dan tanggung jawab anda.
Kunci jawaban :
1. Tidak berguna
2. Sebagian berguna
3. Berguna
4. Sangat berguna

Materi Orientasi 1 2 3 4
Pengantar Pelaksanaan Piloting Buku KIA Khusus Bayi Kecil
oleh JICA
Kondisi KIA dan Pemanfaatan Buku KIA di Indonesia,
Pengenalan LBH dan Peran RS dan FKTP dalam perawatan
BBLR
Pedoman Manajemen Buku KIA dan Buku KIA Khusus Bayi
Kecil
Pelayanan Rujukan di Faskes dan Komunitas, Kolaborasi Antar
Faskes Lainnya
Risiko dan pentingnya perawatan BBLR
Cara Perhitungan Usia Koreksi dan Asesment Tumbuh
Kembang, Penggunaan Kurva Fenton
Pemeriksaan Fisik dan Skrining BBLR (termasuk imunisasi)
Dampak Psikologis dan Tantangan Sosial yang dihadapi Ibu
yang Memiliki BBLR dan Peran Tenaga Kesehatan Profesional
2. Pilihlah angka yang menurut anda sesuai dengan penilaian/perasaan anda, mulai dari
skala terkecil.
Kunci jawaban :
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak Setuju
3. Sedang
4. Setuju
5. Sangat setuju

Pernyataan 1 2 3 4 5
A. Tentang Orientasi
1. Tujuan orientasi telah tercapai
2. Materi orientasi memiliki konten yang
cukup untuk pembelajaran yang efektif
3. Jalan ke depan bagi peserta setelah
orientasi jelas
4. Alokasi waktu untuk orientasi sudah
memadai
5. Setiap presentasi bermanfaat bagi para
peserta
B. Tentang Peserta
6. Harapan saya untuk orientasi terpenuhi
7. Antusiasme saya dalam memberikan
kualitas asuahan kepada ibu dan bayi
kecil meningkat
8. Saya belajar hal baru dalam orientasi
9. Saya mendapatkan kepercayaan diri
untuk memanfaatkan Buku KIA Khusus
Bayi Kecil
10. Saya mendapatkan kepercayaan diri
untuk mengajar orang lain tentang
pemanfaatan Buku KIA Khusus Bayi
Kecil
C. Lingkungan Belajar
11. Koneksi internet cukup stabil untuk
mengikuti sesi zoom
12. Tempat/ ruangan orientasi nyaman untuk
belajar
13. Dukungan administratif sangat
membantu

3. Faktor-faktor apa dalam lingkungan kerja anda yang mungkin dapat menghambat hal-
hal yang telah dipelajari dalam orientasi ini? … (jawaban singkat)…

4. Masih terkait pertanyaan nomor 3 – Apa yang sekiranya akan anda lakukan untuk
mengatasi hambatan tersebut agar materi yang dipelajari dalam orientasi dapat
dilaksanakan? … (jawaban singkat)…

5. Apakah anda mempunyai komentar lain atau saran untuk perbaikan orientasi ini?
Sebutkan dalam hal apa (misalnya waktu orientasi, praktik Latihan, penambahan materi
orientasi, dll) ? … (jawaban singkat)…
 Evaluasi Fasilitator
Orientasi Buku KIA Khusus Bayi Kecil (Google Form dibagikan di akhir hari 1 dan akhir hari ke 2)

Tgl 15 Feb 2022. Penjelasan : Pilihlah angka yang menurut anda sesuai dengan penilaian/perasaan anda, mulai dari skala terkecil 10 s/d 100

ASPEK ASPEK Apa saran

YANG ASPEK ASPEK YANG anda untuk
ASPEK ASPEK YANG
DINILAI YANG YANG DINILAI perbaikan
YANG DINILAI
[Secara efektif DINILAI DINILAI [Kemampua (optional)
Materi/ Fasilitator DINILAI [Penggunaan
memotivasi [Penggunaa n [Kemampua n komunikasi
[Penguasaa waktu secara
peserta untuk metode n menanggapi dan interaksi Diisi dengan
n materi] efektif]
memperdalam dikelas] pertanyaan] dengan kalimat
ilmu] peserta] singkat
Pengantar Pelaksanaan
Piloting Buku KIA Khusus
Bayi Kecil oleh JICA
oleh Yoko San JICA
Kondisi KIA dan Pemanfaatan
Buku KIA di Indonesia
Pengenalan Buku KIA
Khusus Bayi Kecil dan Peran
RS dan FKTP dalam
perawatan BBLR
oleh dr. Nida Rohmawati,
MPH
Pedoman Manajemen Buku
KIA dan Buku KIA Khusus
Bayi Kecil oleh
dr. Rima Damayanti, M.Kes.
14
 ASPEK ASPEK Apa saran
YANG ASPEK ASPEK YANG anda untuk
ASPEK ASPEK YANG
DINILAI YANG YANG DINILAI perbaikan
YANG DINILAI
[Secara efektif DINILAI DINILAI [Kemampua (optional)
Materi/ Fasilitator DINILAI [Penggunaan
memotivasi [Penggunaa n [Kemampua n komunikasi
[Penguasaa waktu secara
peserta untuk metode n menanggapi dan interaksi Diisi dengan
n materi] efektif]
memperdalam dikelas] pertanyaan] dengan kalimat
ilmu] peserta] singkat
Pelayanan Rujukan di Faskes
dan Komunitas, Kolaborasi
Antar Faskes Lainnya
oleh dr. Pancho Kaslam
DRM, M.Sc.
Risiko dan pentingnya
perawatan BBLR
oleh Prof. Dr.dr. Rinawati
Rohsiswatmo, Sp.A(K)
Cara Perhitungan Usia
Koreksi dan Asesment
Tumbuh Kembang
Penggunaan Kurva Fenton
oleh dr. Muhamad Azharry
Rully Sjahrullah, Sp.A
Pemeriksaan Fisik dan
Skrining BBLR (termasuk
imunisasi)
oleh dr. Adhie Nur Radityo,
Sp.A(K)

15
16 Feb 2022. Penjelasan : Pilihlah angka yang menurut anda sesuai dengan penilaian/perasaan anda, mulai dari skala terkecil 10 s/d 100
ASPEK ASPEK Apa saran
YANG ASPEK ASPEK YANG anda untuk
ASPEK ASPEK YANG
DINILAI YANG YANG DINILAI perbaikan
YANG DINILAI
[Secara efektif DINILAI DINILAI [Kemampua (optional)
Materi/ Fasilitator DINILAI [Penggunaan
memotivasi [Penggunaa n [Kemampua n komunikasi
[Penguasaa waktu secara
peserta untuk metode n menanggapi dan interaksi Diisi dengan
n materi] efektif]
memperdalam dikelas] pertanyaan] dengan kalimat
ilmu] peserta] singkat
Latihan :
Cara Perhitungan Usia
Koreksi dan Asesment
Tumbuh Kembang
Penggunaan Kurva Fenton
oleh dr. Eny Yantri Sp.A
Hasil Survey Kondisi
Psikologi Ibu dari BBLR oleh
dr. Eny Yantri Sp.A
Dampak Psikologis dan
Tantangan Sosial Yang
Dihadapi Ibu Yang Memiliki
BBLR dan Peran Tenaga
Kesehatan Profesional
oleh Prof. Yeni Rustina
S.Kp, M.App.Sc., Ph.D.
Latihan :
Edukasi KMC, perawatan
kulit, nutrisi, ASI, mitos
tentang bayi, dll
oleh Bintang Petralina, SST,
M.Keb.
Latihan :
16
 ASPEK ASPEK Apa saran
YANG ASPEK ASPEK YANG anda untuk
ASPEK ASPEK YANG
DINILAI YANG YANG DINILAI perbaikan
YANG DINILAI
[Secara efektif DINILAI DINILAI [Kemampua (optional)
Materi/ Fasilitator DINILAI [Penggunaan
memotivasi [Penggunaa n [Kemampua n komunikasi
[Penguasaa waktu secara
peserta untuk metode n menanggapi dan interaksi Diisi dengan
n materi] efektif]
memperdalam dikelas] pertanyaan] dengan kalimat
ilmu] peserta] singkat
Edukasi monitoring tumbuh
kembang BBLR, deteksi dini
abnormalitas (bayi sakit dan
kelainan kongenital), dan cara
deteksi dini BBLR dan
pengisiannya di Buku LBH,
dll oleh dr. Dhian Endarwati
Sp.A

17
Attachment 4. Kuesioner Ibu
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(Informed Consent)

Saya menyatakan dengan ini bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul :

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN

IMPLEMENTASI BUKU PANDUAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DI ERA DESENTRALISASI

Demikianlah pernyataan ini saya setujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya
menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya sebagai responden, oleh sebab itu saya
bersedia menjadi responden

Padang, Maret 2022

Responden

( )

18
 PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN
IMPLEMENTASI BUKU PANDUAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DI ERA DESENTRALISASI

Petunjuk pengisian :
Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti
Pilih salah satu jawaban yang Ibu anggap paling tepat dari setiap pertanyaan
ID partisipan : IX-Y-Z
I=Ibu
Isian pertama (survei); X= 1(Survei dasar), 2(Survei akhir) Isian
kedua (Kode fasilitas kesehatan (faskes)); Y=kode faskes Isian
ketiga (Kode partisipan): Z= 001
Tanggal wawancara :

Nama ibu :

Nama bayi :

No identitas ibu/No KTP :

No akta kelahiran bayi :

Alamat lengkap :

No Telepon/ Hp :

Umur ibu :

Jumlah kehamilan sebelumnya (termasuk aborsi/lahir mati) :

Jumlah persalinan (termasuk lahir mati) :

19
Tanggal perkiraan lahir untuk kehamilan terakhir :
atau usia kehamilan saat lahir :

Tanggal persalinan :

Jenis persalinan :
☐ Persalinan normal
☐ Alat bantu（Forceps atau vakum）
☐ Operasi Caesar

Rawat inap bayi di NICU :

☐ Ya
☐ Tidak

Tanggal keluar rawatan Ibu :

Tanggal keluar rawatan Bayi:

Komplikasi persalinan :
☐ Tidak ada
☐ Eklampsia
☐ Solusio plasenta
☐ Pendarahan (>500ml)
☐ Yang lain :

Penolong persalinan :
☐ Spesialis
☐ Dokter umum
☐ Bidan

20
 ☐ Yang lain:
Berat badan lahir bayi :

Panjang badan lahir :

Lingkar kepala lahir :

Kepemilikan buku KIA :

☐ Ya
☐ Tidak

Status perkawinan :
☐ Menikah
☐ Single
☐ Cerai

Pendidikan ibu :
☐ Tidak sekolah
☐ Tamat SD
☐ Tamat SMP
☐ Tamat SMA
☐ Tamat pendidikan tinggi
Pekerjaan ibu :
☐ Tidak bekerja
☐ Ibu rumah tangga
☐ Pekerja serabutan, Petani atau Nelayan
☐ Pedagang kaki lima
☐ PNS atau pegawai BUMN
☐ Wiraswasta
21
☐ Profesional
☐ Yang lain:

22
1. Pernyataan yang benar mengenai usia koreksi bayi adalah
A. Usia koreksi tidak dapat digunakan untuk menilai pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan
B. Semua bayi prematur (<37 minggu) tidak perlu menerapkan usia koreksi.
C. Ibu harus mengetahui usia koreksi bayinya.
D. Perhitungan usia koreksi menggunakan usia saat ini, minggu gestasi saat lahir dan
berat badan bayi saat lahir
2. Sampai kapan ibu masih perlu menggunakan usia koreksi untuk menilai pertumbuhan
dan perkembangan bayi ibu
A. Usia 1 tahun
B. Usia 2 tahun
C. Usia 3 tahun
D. Usia 4 tahun
3. Apakah keuntungan ASI ekslusif menurut Ibu ?
A. Praktis , ekonomis dan Higienis
B. Menurunkan risiko alergi
C. Berat badan bayi lama naiknya
D. A dan B benar
4. Pilihlah pernyataan yang benar tentang kolostrum menurut Ibu
A. Susu jolong yang berwarna kekuningan
B. Sangat baik untuk bayi
C. Banyak mengandung zat kekebalan tubuh.
D. Semua benar
5. Siapa saja yang bisa melakukan Perawatan Metode Kangguru terhadap bayi kecil
menurut Ibu ?
A. Ibu
B. Suami Ibu
C. Nenek bayi
D. Semua benar
6. Bila ASI Ibu tidak mencukupi atau tidak ada untuk bayi Ibu maka Ibu akan memilih
sebagai pengganti ASI adalah ?
A. Air Tajin / Air Nasi
B. ASI donor

23
 C. Susu Formula
D. B dan C benar
7. Kapan waktu untuk memberikan makanan pendamping ASI kepada bayi ibu ?
A. Segera setelah pulang dari rawatan
B. Waktu bayi berumur 1 bulan
C. Waktu bayi berumur 4 bulan
D. Waktu bayi berumur 6 bulan
8. Apa yang ibu pakai untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan bayi Ibu
A. Buku KIA
B. Buku catatan pribadi
C. Tidak di pantau
D. Di percayakan saja kepada petugas kesehatannya
9. Berikut ini ibu melihat ada grafik pertumbuhan anak Ibu. Maka sesuai grafik yang
manakah ibu harus segera membawa bayi ibu ke Fasilitas Kesehatan ?
A. Mendatar.
B. Menurun.
C. Naik / meningkat
D. Semua bentuk dari grafik ini
10. Pernyataan yang benar tentang manfaat buku KIA adalah
A. Menambah pengetahuan ibu dan keluarga dalam merawat bayi kecil
B. Dapat memantau pertumbuhan bayi
C. Dapat menjadi acuan untuk melihat perkembangan bayi
D. Semua benar
11. Pernyataan berikut ini merupakan tanda bahaya pada bayi ibu saat usia koreksi 2 bulan
A. Bisa miring kiri/ kanan
B. Tidak merespon dengan suara keras
C. Bisa telungkup
D. Semua benar
12. Pernyataan yang benar tentang Imunisasi pada BBLR ( bayi kecil ) adalah sebagai
berikut
A. BBLR tidak boleh diimunisasi
B. Bayi harus mendapat imunisasi sesuai usia kronologis.
C. Bayi prematur mendapat Imunisasi sesuai usia koreksi

24
 D. Semua benar
13. Salah satu tanda bahaya pada bayi kecil (BBLR) adalah
A. Hipotermia ( bayi kedinginan )
B. Bayi buang air besar 2 kali sehari
C. Bayi menyusu kuat
D. Semua benar
14. Untuk mempertahankan suhu bayi tetap stabil, yaitu antara 36,5 sampai 37,5ᵒ C,
usaha yang dapat dilakukan oleh ibu adalah
A. Memberikan pakaian yang cukup
B. Segera mengangganti popok bila basah
C. Melakukan perawatan kontak kulit dg kulit (Perawatan metode kangguru )
D. Semua benar
15. Benarkah ibu harus menutupi tubuh bayi dengan bumbu dapur saat bayi demam
terus menerus (suhu di atas 37,5℃）?
A. Benar
B. Tidak
16. Benarkah kejang-kejang, tidak bernafas dan kebiruan, mata dan kulit berwarna
kuning merupakan tanda bahaya bagi bayi baru lahir?
A. Benar
B. Tidak
17. Setelah keluar dari rumah sakit, ibu harus membawa bayi kecil ke dokter untuk kontrol
dalam waktu 1 sampai 2 minggu, setelah itu seberapa sering ibu membawa bayi kecil ke
rumah sakit untuk pemantauan status gizi?
A. Setiap minggu
B. Setiap dua minggu
C. Setiap bulan
D. Setiap triwulan
18. Benarkah metode perawatan Kangaroo efektif untuk memperlancar ASI dan
membantu bayi prematur untuk menambah berat badannya?
A. Benar
B. Tidak
19. Benarkah pijat bayi bisa dilakukan di rumah selama 6-7 bulan pertama usia bayi?
A. Benar

25
 B. Tidak
20. Benarkah bayi kecil tidak boleh terkena air dan tidak boleh dimandikan setiap hari?
A. Benar
B. Tidak
21. Apakah Ibu pernah melakukan perawatan kontak kulit dengan kulit (Perawatan
metode kangguru) pada bayi kecil (BBLR ) ibu
A. Ya
B. Tidak
22. Apakah ibu menyusui bayi ibu?
A. Ya
B. Tidak
23. Apakah jadwal vaksin bayi ibu merujuk kepada buku KIA?
A. Ya
B. Tidak
24. Apakah bayi ibu sudah di Imunisasi sesuai jadwal di buku KIA?
A. Ya
B. Tidak
25. Apakah ibu ada menilai tumbuh kembang bayi ibu dengan merujuk kepada buku KIA
/ buku KIA bayi kecil dalam satu bulan ini ?
A. Ada
B. Tidak ada
26. Apakah ibu mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal di fasilitas kesehatan pada
bulan pertama?
A. Ya
B. Tidak
27. Apakah ibu menggunakan buku KIA dan buku KIA bayi kecil untuk berbagi informasi
tentang tumbuh kembang bayi ibu dan cara mengasuh anak ibu dengan keluarga ibu
dalam minggu sebelumnya?
A. Ya
B. Tidak
28. Apakah pelayanan kesehatan terakhir ibu tercatat di buku KIA atau buku KIA bayi
kecil Anda?
A. Ya

26
 B. Tidak
29. Apakah petugas kesehatan ada memberikan konsultasi dan/atau bimbingan kesehatan
pada kunjungan terakhir anda?
A. Ya
B. Tidak
30. Seberapa setuju ibu jika diberikan informasi mengenai penggunaan buku KIA bayi
kecil/KIA dan perawatan bayi ibu secara tepat waktu?
A. Sangat tidak setuju
B. Tidak setuju
C. Setuju
D. Sangat setuju
31. Seberapa setuju ibu dapat berkomunikasi dengan petugas kesehatan secara aktif dan
efektif tentang bayi ibu menggunakan buku KIA bayi kecil / buku KIA?
A. Sangat tidak setuju
B. Tidak setuju
C. Setuju
D. Sangat setuju
32. Seberapa setuju ibu bahwa buku KIA bayi kecil / KIA dapat membantu komunikasi
antara ibu dan keluarga?
A. Sangat tidak setuju
B. Tidak setuju
C. Setuju
D. Sangat setuju
33. Seberapa besar ibu setuju bahwa pandangan ibu telah dipertimbangkan atau
menjadi pilihan dalam membuat keputusan tentang perawatan bayi baru lahir ibu?
A. Sangat tidak setuju
B. Tidak setuju
C. Setuju
D. Sangat setuju
34. Apakah ibu setuju jika keluarga ibu mendukung ibu dengan baik?
A. Sangat tidak setuju
B. Tidak setuju
C. Setuju

27
 D. Sangat setuju
35. Saya mampu melihat sisi lucu dari berbagai hal
A. Sering/ banyak
B. Kadang-kadang
C. Sangat Jarang
D. Tidak Pernah
36. Saya melihat ke depan dengan senang hati terhadap berbagai hal.
A. Sebanyak yang saya bisa
B. Kadang-kadang
C. Sangat Jarang
D. Tidak Pernah
37. Saya menyalahkan diri sendiri ketika terjadi suatu kesalahan
A. Ya, sering
B. Kadang-kadang
C. Sangat Jarang
D. Tidak Pernah
38. Saya khawatir tanpa alasan yang jelas
A. Sering
B. Kadang-kadang
C. Sangat jarang
D. Tidak pernah
39. Saya merasa takut atau panik tanpa alasan yang jelas.
A. Cukup banyak
B. Kadang-kadang
C. Jarang
D. Tidak pernah
40. Saya merasa kewalahan dalam mengerjakan segala sesuatu
A. Ya, sebagian besar
B. Kadang-kadang
C. Sangat jarang
D. Tidak pernah/ bisa mengelola dengan baik
41. Saya sangat tidak bahagia sehingga saya sulit tidur (bukan karena bayinya).
A. Sering

28
 B. Kadang-kadang
C. Sangat jarang
D. Tidak pernah
42. Saya merasa sedih dan sengsara.
A. Sering
B. Kadang-kadang
C. Sangat jarang
D. Tidak pernah
43. Saya sangat tidak bahagia sehingga saya menangis.
A. Sering
B. Kadang-kadang
C. Sangat jarang
D. Tidak pernah
44. Pikiran untuk menyakiti diri sendiri telah terjadi pada saya.
A. Sering
B. Kadang-kadang
C. Sangat jarang
D. Tidak pernah
45. Seberapa besar rasa cinta ibu terhadap bayi ibu?
A. Tidak semuanya
B. Sedikit, kadang-kadang
C. Sangat banyak, kadang-kadang
D. Sangat banyak, sebagian besar
46. Seberapa senang ibu melakukan sesuatu dengan bayi ibu?
A. Tidak semuanya
B. Sedikit, kadang-kadang
C. Sangat banyak, kadang-kadang
D. Sangat banyak, sebagian besar
47. Seberapa besar ibu merasa protektif terhadap bayi ibu?
A. Tidak semuanya
B. Sedikit, kadang-kadang
C. Sangat banyak, kadang-kadang
D. Sangat banyak, sebagian besar

29
Lampiran 5. Rundown Training Investigator
RUNDOWN TRAINING INVESTIGATOR
04 Februari 2022

No Waktu Acara Penanggung Jawab

1 13.35-13.40 Pembukaan Oleh Moderator dr. Hendra
Amalfi
2 13.40-13.45 Kata Sambutan sekaligus Pembukaan dr. Rusdi, Sp.A (K)
Training Investigator
3 13.45-13.55 Perkenalan Para Investigator dr. Hendra Amalfi

4 13.55-14.20 Penjelasan Pelaksanaan Kegiatan dr. Eny Yantri,

Sp.A (K)
5 14.20-14.40 Penjelasan Kuesioner dr. Adhie Nur Radityo,
Sp.A
6 14.40-15.10 Penjelasan Teknik Pengumpulan Data dan Dr. Ricvan Dana Nindrea,
Penyimpanan Data MPH, FRSPH
7 15.10-16.00 Diskusi dr. Hendra
Amalfi
8 16.00-16.05 Penutup dr. Hendra Amalfi

30