PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

STIKes JABAL GHAFUR

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Medikal Bedah. I

Tingkat/ SMT : II/ III
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Pemasangan Kateter

Penilaian
Dilakukan
Tidak Dilakukan
NO ASPEK PENILAIAN Tidak
Dilakukan Sempurna
Sempurna
0 1 2
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
7 Siapkan alat dan bahan
8 Berikan salam, panggil pasien dengan namanya
9 Menanyakan keluhan utama/memeriksa adanya tanda
kegawatan
10 Jelaskan prosedur kepada pasien
11 Jaga privacy pasien
12 Bantu pasien mengatur posisi tidur
a.Pasien anak/pasien sadar butuh bantuan
b.Pasien dewasa/wanita : posisi dorsal recumbent dengan
lutut fleksi
c. Pasien dewasa/ laki-laki: Posisi supine dan kaki abduksi
13 Pasang urin bag
14 Pasang perlak atau alas pada bokong pasien
15 Tuangkan cairan antiseptic
16 Cuci tangan dengan cara fubringer
17 Pasang sarung tangan
18 Lakukan vulva/perineum hygiene
19 Buka set kateter dan berikan jelly di ujung kateter
20 Masukkan kateter sampai urin mengalir
o
a. Pada laki-laki tegakkan penis 45 , masukkan kateter
perlahan- lahan 6-9 inchi, sambil pasien dianjurkan tarik
nafas.
b. pada perempuan, pastikan lubang uretra, masukan 2-3
inchi
21 Ketika urin mengalir, pindahkan tangan yang tidak
dominan dari labia atau dari penis ke kateter.
22 Jika menggunakan indwelling kateter, isi balon kemudian
Tarik kateter ± 2,5 cm hingga ada tahanan
23 Fiksasi kateter ke bawah abdomen pasien pria atau pada
paha depan untuk wanita
24 Bantu pasien pada posisi yang nyaman
25 Kumpulkan dan buang alat-alat yang sekali pakai,
bersihkan alat-alat yang bukan sekali pakai
FASE TERMINASI
26 Merapikan klien dan alat
27 Mengevaluasi respon klien
28 Mengucapkan salam
29 Mencuci tangan
30 Mendokumentasikan hasil kegiatan
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 1.66 = NILAI AKHIR

Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
STIKES JABAL GHAFUR
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Medikal Bedah. I

Tingkat/ SMT : II/ III
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Pemasangan NGT

Penilaian

Dilakukan
NO ASPEK PENILAIAN Tidak Dilakukan
Tidak
Dilakukan Sempurna
Sempurna
0 1 2
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
7 Memasang tirai/penutup
8 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
9 Mencuci tangan
10 Memakai sarung tangan bersih
11 Membersihkan lubang hidung pasien dengan kasa bersih
12 Membuka sarung tangan bersih
13 Memasang pengalas diatas dada
14 Mempersiapkan alat dan bahan pemasangan NGT
15 Menggunakan sarung tangan steril
16 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari
prosessus xipoideus ke hidung dan belok ke daun
telinga) Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau
disesuaikan dengan tujuan pemasangan
17 Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT
yang akan di pasang
18 Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan
masukkan perlahan ujung NGT melalui hidung (bila
pasien sadar menganjurkan pasien untuk menelan ludah
berulang-ulang)
19 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan
cara: menginspirasi NGT dengan spuit atau
memasukkan udara 10 cc sambil di auskultasi di region
lambung atau memasukkan kedalam gelas berisi air)
20 Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi
FASE TERMINASI
21 Merapikan klien dan alat
22 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
23 Mengevaluasi respon klien
24 Mengucapkan salam
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 2.08 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
STIKes JABAL GHAFUR
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Medikal Bedah

Tingkat/ SMT : II/ III
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Pemasangan Infus

Penilaian

Dilakukan
NO ASPEK PENILAIAN Tidak Dilakukan
Tidak
Dilakukan Sempurna
Sempurna
0 1 2
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
7 Memasang tirai/penutup
8 Mengatur posisi yang nyaman
9 Memakai sarung tangan
10 Melakukan desinfeksi tutup botol cairan
11 Menutup saluran infus (klem)
12 Menusukkan saluran infus dengan benar
13 Menggantung botol cairan pada standard infuse
14 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda
15 Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam slang
16 Mengatur posisi pasien dan pilih vena
17 Memasang perlak dan alasnya
18 Membebaskan daerah yang akan di insersi
19 Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
20 Memakai hand schoen
21 Membersuhkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari
dalam keluar)
22 Mempertahankan vena pada posisi stabil
23 Memegang IV cateter dengan sudut 300
24 Menusuk vena dengan lobang jarum menghadap keatas
25 Memastikan IV cateter masik intra vena kemudian menarik
Mandrin + 0,5 cm
26 Memasukkan IV cateter secara perlahan
27 Menarik mandrin dan menyambungkan dengan selang infuse
28 Melepaskan toniquet
29 Mengalirkan cairan infuse
30 Melakukan fiksasi IV cateter
31 Memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan
kassa
32 Mengatur tetesan sesuai program
FASE TERMINASI
33 Merapikan klien dan alat
34 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
35 Mengevaluasi respon klien
36 Mengucapkan salam
37 Mendokumentasikan hasilnya
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 1.35 = NILAI AKHIR

Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
STIKes JABAL GHAFUR

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Medikal Bedah. I

Tingkat/ SMT : II/ III
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Suction
Penilaian

Dilakukan
NO ASPEK PENILAIAN Tidak Dilakukan
Tidak
Dilakukan Sempurna
Sempurna
0 1 2
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
7 Menjaga privasi
8 Mengatur posisi yang nyaman
9 Menjaga privasi pasien dengan menututup pintu/ pasang
sampiran
10 Cuci tangan lalu pakai sarung tangan bersih
11 Tuangkan NaCl 0,9% atau Aquades ke dalam cucing
12 Tempatkan pasien pada posisi terlentang dengan kepala
miring kea rah perawat
13 Meletakkan perlak dan handuk diatas dada pasien
14 Lepas sarung tangan lalu ganti dengan sarung tangan steril
15 Hubungkan kateter penghisap dengan selang alat penghisap
16 Nyalakan mesin penghisap
17 Lakukan penghisapan lendir, sebelumnya masukan
kateter penghisap ke dalam cucing yang bersisi NaCl 0,9%
atau Aquades untuk mempertahankan tingkat kesterilan
(asepsis)
18 Masukan kateter penghisap kedalam organ yang
akan dilakukan penghisapan (hidung atau mulut) dalam
keadaan tidak menghisap
19 Gunakan alat penghisap dengan tekanan 110-150
mmHg untuk dewasa, 95-110 mmHg untuk anak-anak
dan 50-95 mmHg untuk bayi
20 Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15
detik
21 Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9%
22 Minta pasien untuk nafas dalam dan batuk. Apabila
pasien mengalami distress pernafasan, biarkan istirahat
20-30 detik sebelum melakukan penhisapan berikutnya
FASE TERMINASI
23 Mengevaluasi hasil tindakan
24 Merapikan pasien dan kembalikan alat ke tempat
semula
25 Melepaskan sarung tangan
26 Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
27 Mencatat hasil observasi klien selama dan setelah
tindakan.
28 Mencatat sputum / sekret dan karakteristiknya
(jumlah, konsistensi, dan warnanya).
29 Berpamitan dengan pasien dan ucapkan salam
30 Cuci tangan
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 1.66 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
STIKes JABAL GHAFUR

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Medikal Bedah. I

Tingkat/ SMT : II/ III
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Pemeriksaan Fisik

Penilaian
Dilakukan
Tidak Dilakukan
NO ASPEK PENILAIAN Tidak
Dilakukan Sempurna
Sempurna
0 1 2
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
7 Siapkan alat dan bahan
8 Berikan salam, panggil pasien dengan namanya
9 Menanyakan keluhan utama/memeriksa adanya tanda
kegawatan
10 Jelaskan prosedur kepada pasien
11 Jaga privacy pasien
12 Bantu pasien mengatur posisi tidur

13 Mengkaji penampilan umum dan prilaku pasien, antara

lain :
1. Tingkat kesadaran
2. Kebersihan secara umum
3. Ekspresi wajah
4. Sikap (Kooperatif)
5. Gaya berjalan
6. Bau badan dan bau mulut
7. Postur tubuh
8. Keseimbangan

14 Mengukur tinggi badan klien :

15 Menimbang berat badan klien

16 Mengkaji status gizi klien (mengukur lingkar lengan atas)
17 Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi : Bentuk, kesimetrisan, keadaan kulit kepala,
rambut pada kepala(warna, distribusi, ketombe, kaku)
b. Palpasi: Benjolan nodul, lesi, pembekakan, nyeri tekan,
tanda bekas luka, derfomitas (fraktur)
18 Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi : simetris, lingkar hitam di mata, pergerakan
bola mata, edema, warna konjungtiva dan sklera,
sekret,refleks pupil, alis dan arah pertumbuhan mata
b. Palpasi : nyeri tekan
c. Pemeriksaan visus : Snellen Chart
19 Pemeriksaan Mulut & Faring
a. Inspeksi : bibir (warna bibir, kesimetrisan, kelembapan,
pembekakan, lesi), gigi (kelengkapan, kebersihan, karies,
kurang gigi, dan infeksi), gusi (warna, pembekakan),
keadaan mukosa (warna tekstur, kelembapan, dan lesi),
warna lidah, kesimetrisan ovula, tonsil (warna,
pembengkakan, sekret)
b. Palpasi: nyeri tekan, nodul, dan massa pada area mulut
20 Pemeriksaan Hidung dan Sinus
a. Inspeksi : Bentuk dan tulang hidung, warna dan
pembekakan, pengeluaran dan pelebaran nares, posisi
septum hidung, kartilago dan selaput lender pd rongga
hidung
b. Palpasi dan Perkusi : nyeri tekan, massa Sinus maksilaris,
frontalis, edmoidialis, dan spenoidalis
21 Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi : Daun telinga (kesimetrisan, warna, ukuran),
lubang pendengaran (peradangan, serumen, nodul)
c. Pemeriksaan Pendengaran : bisikan, arloji
22 Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi : warna, pembengkakan, jaringan parut,
pembesaran vena, lubang abnormal, gerakan kelenjer
tiroid
b. Palpasi : Nodus limfe, posisi trakea, pembesaran kelenjar
getah bening, pembesaran kelenjer tiroid
23 Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Inspeksi : Payudara (ukuran, bentuk, kesimetrisan, warna
kulit, pembekakan, lesi, puting susu & areola, sekret),
ketiak (warna, pembekakan, infeksi, pigmentasi)
b. Palpasi: payudara (nyeri tekan, benjolan) dan pembesaran
kelenjaran getah bening di ketiak
24 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Bentuk dada, kesimetrisan, pernafasan
(frekuensi, retraksi interkostalis), pengembangan
dinding dada, jaringan parut
b. Palpasi: Ekspansi, taktil fremitus, temperatur
c. Perkusi : Seluruh lapang dada
d. Auskultasi : Terdengar bunyi nafas normal atau abnormal

25 Pemeriksaan Jantung
a. Palpasi : Pulsasi, dorongan atau sensasi vibrasi
b. Perkusi : Batas jantung
c. Auskultasi : Suara jantung normal atau abnormal
26 Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Kesimetrisan, warna, bentuk, kontur
permukaan perut, retraksi, jaringan parut, pembesaran
organ, distensi atau asites, inflamasi, keadaan umbilikus
b. Palpasi: Semua kuadran abdomen, adanya massa, nyeri
tekan atau nyeri lepas, identifikasi pembesaran limpa
dan hati, asites
c. Perkusi : Identifikasi suara tymphani dan suara dullnes
d. Auskultasi : peristaltik, borborigmus
27 Pemeriksaan Genetalia
a. Inspeksi : Wanita kulit dan area pubis (kebersihan,
adanya lesi, eritema, fisura, leukoplakia, ekskoriasi) labia
manora, labia minora, klitoris, orifisium uretra, selaput
dara, orifisium vagina, & perineum, identifikasi
pembengkakan, ulkus, cairan yang keluar, nodul). Pria
penis dan meatus uretratestis (kebersihan, cairan yang
keluar, lesi, edema, inflamasi), batang penis (lesi,
jaringan parut, edema), skrotum (kesimetrisan, warna,
ukuran, adanya lesi atu edema)
b. Palpasi: Wanita (nyeri tekan, kelenjer skene, kelenjer
bartholin) Pria (testis & skrotum bentuk,
kesemetrisan, konsistensi, edema, lesi, pembengkakan

28 Pemeriksaan Rektum & Anus

a. Inspeksi : Area anal (karakteristik kulit, lesi hemoroid
eksternal/internal, ulkus, inflamasi, ekskoriasi)
b. Palpasi: Dinding rektum (nodula, massa, nyeri tekan)

29 Pemeriksaan Ekstermitas
a. Inspeksi : Pergerakan sendi, lesi, warna kulit, deformitas,
pembengkakan
b. Palpasi : Temperatur, edema, nyeri tekan, krepitasi

30 Pemeriksaan Kulit dan Kuku

a. Inspeksi : Kulit ( warna, pigmentasi kulit, lesi, edema),
kuku (warna, kebersihan, ketebalan, bentuk kuku,
tekstus, jaringan disekitar kuku)
b. Palpasi : kelembapan, suhu, turgor, konsistensi, nyeri
tekan, pitting edema), kuku (capilary refill)

FASE TERMINASI
31 Merapikan klien dan alat
32 Mengevaluasi respon klien
33 Mengucapkan salam
34 Mencuci tangan
35 Mendokumentasikan hasil kegiatan
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 1.43 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)