Ceklist Pemeriksaan Fasilitas
Ceklist Pemeriksaan Fasilitas
H Tabung Oksigen
UNIT
No Item yang di Observasi R.Tgg R.Tgg
Keterangan
Igd Lab Kia KB Loket PU1 PU 2 Apot G.Far u A u B Kapus TU Dapur Fisio Vaks Safa Marw Isma Mary Yus Anis Iva Vk AulaUkm
1 Tersedia troli pengangkut
tabung
3 Tabung kosong dipisahkan dan
diberi label
4 Tabung kosong dipisahkan dan
diberi label
5 Tanda peringatan Gas
bertekanan tersedia
6 Terdapat indikator isi tabung
7 Kondisi tabung bersih
J Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik
Ket : v: Ya
x: tidak
Mengetahui, Kalijambe, 28 Februari 2023
Kepala Puskesmas Kalijambe Ketua Tim MFK
3 Lampu bersih
4 Lampu emergency berfungsi
baik
D Jendela
1 Jendela tertutup rapat
2 Daun jendela bersih
E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang
mencukupi
2 Tempat penyimpanan barang
aman
3 Barang-barang tersimpan rapi
4 Akses memadai
5 Tersedia tangga utk mengambil
barang ditempat yg tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih
F Ruang Kerja
1 Kursi kantor Ergonomis
2 Ruang kerja mencukupi bagi
semua staff
UNIT
No3 Suhu
Item yang memenuhi
ruangan di Observasi
syarat Keterangan
H Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut
tabung
2 Terdapat pengikat/penstabil
tabung oksigen
3 Tabung kosong dipisahkan dan
diberi label
4 Tabung kosong dipisahkan dan
diberi label
5 Tanda peringatan Gas
bertekanan tersedia
6 Terdapat indikator isi tabung
7 Kondisi tabung bersih
J Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik
63 Tersedia tissue
64 Urinase/closet bersih dan
berfungsi baik
L Jalur Evakuasi
1 Terdapat tanda jalur evakuasi
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalijambe
Lokasi
Kalijambe, 31 Januari 2023
Ketua Tim MFK
UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office
A Tangga
1 Kokoh
2 Bebas hambatan
3 Tidak licin
4 Sudut tangga tidak runcing/tajam
5 Keramik utuh/baik
6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman
B Koridor dan Lantai
1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain
2 Utuh/tdk rusak
3 Dalam kondisi baik
4 Tidak licin
5 Kokoh
C Pencahayaan
1 Pencahayaan mencukupi
2 Lampu dan stop kontak aman
3 Lampu bersih
4 Lampu emergency berfungsi baik
D Jendela
1 Jendela tertutup rapat
2 Daun jendela bersih
E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang mencukupi
2 Tempat penyimpanan barang aman
3 Barang-barang tersimpan rapi
4 Akses memadai
5 Tersedia tangga utk mengambil barang
ditempat yg tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih
F Ruang Kerja
1 Kursi kantor Ergonomis
2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
3 Suhu ruangan memenuhi syarat
H Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut tabung
UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office
2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
6 Terdapat indikator isi tabung
7 Kondisi tabung bersih
J Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik
2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi
3 Terdapat tray untuk kabel
4 Terdapat label peringatan
K Toilet Umum/Staff
61 Ruang toilet tidak berbau
Ruang toilet tidak berbau
62 Tersedia sabun pencuci tangan
63 Tersedia tissue
64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
L Jalur Evakuasi
1 Terdapat tanda jalur evakuasi
2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas
3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
4 Jalur evakuasi bebas hambatan
5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
M Alat Pelindung Diri (APD)
1 Tersedia alat pelindung diri lengkap
2 Kesesuaian penggunaan APD
3 Persediaan APD mencukupi
4 Kualitas sesuai standar
G Engginering
1 Ruang Panel tidak terkunci
H Keamanan
1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat kunci disetiap pintu
3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik
4 Penempatan CCTV sesuai
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur
keselamatan
UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan
pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode
emergency
8 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi
baik
I Kontruksi Bangunan
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area
rumah sakit
2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
3
Terdapat Orientasi keselamatan terhadap
tenaga kerja yang melaksanakan
pembangunan
4 Kabel terkelupas
Dibuat Disetujui
PJ Bidang Ketua
Tim K3RS Tim K3RS
CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Perina VK OK Intensive G. Medis G. Umum RM
A Tangga
1 Kokoh
2 Bebas hambatan
3 Tidak licin
4 Sudut tangga tidak runcing/tajam
5 Keramik utuh/baik
6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman
B Koridor dan Lantai
1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain
2 Utuh/tdk rusak
3 Dalam kondisi baik
4 Tidak licin
5 Kokoh
C Pencahayaan
1 Pencahayaan mencukupi
2 Lampu dan stop kontak aman
3 Lampu bersih
4 Lampu emergency berfungsi baik
D Jendela
1 Jendela tertutup rapat
2 Daun jendela bersih
E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang mencukupi
2 Tempat penyimpanan barang aman
3 Barang-barang tersimpan rapi
4 Akses memadai
5 Tersedia tangga utk mengambil barang
ditempat yg tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih
UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Perina VK OK Intensive G. Medis G. Umum RM
F Ruang Kerja
1 Kursi kantor Ergonomis
2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
3 Suhu ruangan memenuhi syarat
H Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut tabung
2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
Dibuat Disetujui
PJ Bidang Ketua
Tim K3RS Tim K3RS
CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Hasil Observasi
No Item yang di Observasi N/A Loksi
YA (√) TIDAK (X)
1 Tersedia kebijakan pengelolaan B3
2 Tersedia SPO pengelolaan B3
3 Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan
kimia yang digunakan
4 Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
5 Penyimpanan bahan kimia di tempatnya
6 Ada Pelabelan bahan kimia
7 Tersedia tempat pembuangan limbah B3
8 Tersedia spill kit
9 Tersedia eye washer
10
11
12
13
14
15
Dibuat
PJ Bidang
Tim K3RS
KLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Keterangan
Disetujui
Ketua
Tim K3RS
CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
PROTEKSI KEBAKARAN
Hasil Observasi
No Item yang di Observasi N/A Loksi
YA (√) TIDAK (X)
A APAR
1
Terdapat keterangan label pada tabung
2 Terdapat tanggal kadaluarsa
3
Penyimpanan APAR 120 cm dari lantai
4 Mudah dijangkau
5 Kondisi APAR lengkap
6 Terdapat garis merah di area APAR
7 Terdapat cara penggunaan APAR
8 Berfungsi baik
9 Bersih
B Hydrant
1 Terdapat cara penggunaan Hydran
2 Mudah dijangkau
3 Kondisi Hydrant lengkap
4 Terdapat garis merah di area Hydrant
5 Berfungsi baik
6 Bersih
C Sprinkler
1 Berfungsi baik
2 Bersih
D Smoke Detektor
1 Berfungsi baik
2 Bersih
E Heat Detector
1 Berfungsi baik
2 Bersih
F Lain-lain
1
2
3
4
5
Dibuat
PJ Bidang
Tim K3RS
CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
L Jalur Evakuasi
65 Terdapat tanda jalur evakuasi
66 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap
area
67 Jalur evakuasi bebas hambatan
68 Terdapat lampu emergency di jalur
evakuasi