LAMPIRAN 3 : Format Fakta Integritas

Pakta Itegritas Calaon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan

Tahun 2021

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IDA MARIANI, S. Pd.I
NIP/NIK : 197912102008012007/6106215012790002
NUPTK/NPK : 1542757660300003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Mawan, 10 Desember 1979
Tempat Tugas : SD Negeri 05 Tintin Kemantan
Telp.Tempat Tugas :-
Alamat Tugas : Dusun Tintin Kemantan Desa Hulu Pengkadan
Kecamatan Pengkadan Kab. Kapuas Hulu
Alamat Rumah : Dusun Belibis, Desa Mawan
Kecamatan Pengkadan Kab. Kapuas Hulu
No Hp : 0823 5324 9727
Email : guruidamariani@gmail.com

Dengan ini Saya menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti Program Pendidikan Profesi
Gur (PPG) Dalam Jabatan Tahun 2021 sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. Apabila dalam
mengikuti kegiatan Program PPG Dalam Jabatan Tahun 2021, Saya :
1. Tidak dapat mengikuti rangkaian kegiatan dan/atau menyelesaikan program PPG dalam
Jabatan dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan setelah dikeluarkan
Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Isalm, maka saya tidak berhak lagi untuk
memperoleh pembiayaan program PPG Dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.

2. Terbukti melakukan kelalaian, pelanggaran dan kesalahan lainnya yang dinilai oleh unit
penyelenggara sebagai pelanggaran berat, maka saya bersedia didiskualifikasi adri
keikutsertaan Program PPG dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.

3. Dalam hal saya mengalami sakit, melahirkan, atau dalam keadaan kabar (force majeure),
Saya tetap akan menyampaikan informasi secara tertulis disertai dokumen pendukung
kepada lembaga penyelenggara program PPG Dalam Jabatan dan/atau Kementrian
Agama melalui Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah sebagai bahan
pertimbangan untuk mengikuti program PPG Dalam Jabatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk diguanakan sebagaimana mestinya.

Pengkadan, 21 Agustus 2020

Calon Mahasiswa,

(IDA MARIANI, S. Pd.I)

NIP. 197912102008012007