SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. ESRON SINAGA, M.Si

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun
Alamat : Pamatang Raya

Bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Simalungun dengan ini menyatakan bahwa saya dengan
itikad baik menguasai bidang tanah yang terletak di :
Jalan : Sutomo
Lingkungan : Kampung Jawa
Kelurahan : Pamatang Raya
Kecamatan : Raya
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah : Milik Pemerintah Kabupaten Simalungun
Dipergunakan untuk : Gedung SD Negeri 091316 Pematang Raya
Luas : 32.396 m2

Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara berbatas dengan: Tanah Alekson Sitio
Sebelah Timur berbatas dengan : Tanah Menuk Sinaga
Sebelah Selatan berbatas dengan: Jalan Lintas Pematang Siantar-Saribudolok
Sebelah Barat berbatas dengan : SMP Negeri 1 Raya

Bahwa bidang tanah tersebut adalah Tanah Negara yang dikuasai sejak tahun 2017 yang sampai saat ini
masih dikuasai secara fisik dan terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam
sengketa, dan tidak berada termasuk di dalam kawasan hutan serta telah dipasang tanda batas sebagai
mana mestinya.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya
bersedia atas sertifikat hak atas tanah yang telah terbit saya terima dan dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : Edward Sinaga 2. Nama : Jan Luderman Sinaga

Umur : 42 Tahun Umur : 59 Tahun
No KTP : 1208072202800001 No KTP : 1208291205630004
Alamat : JlMintalim Pamatang Raya Alamat : Bahapal Raya

Saksi-Saksi
1. ………………… Dibuat di : Pamatang Raya
Pada Tanggal : 19 September 2022
Yang Membuat Pernyataan
2. ………………… Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungn

DRS. ESRON SINAGA, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19671028 199303 1 003
Diketahui:
Lurah Pamatang Raya
Kecamatan Raya

JON SARWEDI PURBA, SE

NIP. 19801108 200901 1 001