KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM BALAI TAMAN NASIONAL LORENTZ Jalan SD Percobaan Potikelek - Wamena, Call Center : +62 821 9313 3616, Kotak Pos 176, Jayawijaya - Papua email: lorentz.bin@omall.com website: www,tamannasionallorentzmenihk.co.ld Nomor 2 S.165 /T.27/TU/Peg/7/2021 ‘PF Juli 2021 Sifat : Segera Lampiran —: 1 (satu) dokumen Hal : 1. Permasalahan Izin Belajar 2. Permohonan Perpanjangan Masa Berlaku Izin Belajar Mandiri Pegawai Balai Taman Nasional Lorentz Kepada Yth : Sekretaris Direktorat Jenderal KSDAE Cq. Kepala Bagian Kepegawaian, Organisasi dan Tata Laksana di Bogor Memperhatikan surat Sekretaris Direktorat Jenderal KSDAE nomor $.1022/Set.3/KOTL/Pég.1/7/2021 tanggal 26 Jull 2021 tentang Tindak Lanjut Permasalahan Pelaksanaan Izin Belajar Mandiri dan Tugas Belajar lingkup Ditjen KSDAE, dengan hormat kami sampaikan bahwa pada Balai TN Lorentz terdapat 14 pegawai yang memiliki izin belajar mandiri dan permasalahan izin belajar dengan rincian sebagaimana terlampir pada surat ini. Kami sampaikan pula bahwa berdasarkan surat keputusan ijin belajar mandir terhadap 14 pegawai tersebut akan berakhir pada tanggal 31 Agustus 2021, untuk itu kami mengajukan permohonan perpanjangan izin belajar mandiri kepada pegawai Balai TN Lorentz selama 2 Tahun terhitung mulai 1 September 2021 sampai dengan 31 Agustus 2023 sebagaimana terlampir dalam surat ini, sebagal bahan pertimbangan berikut kami lampirkan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1, Surat Permohonan yang bersangkutan 2. Surat Rekomendasi/Keterangan }. Fotokopi Surat Ijin Belajar Mandiri sebelumnya Fotokopi SK Kenaikan Pangkat/Jabatan Terakhir . Rencana Penyelesaian Studi (KRS) . Fotokopi Kartu Hasil Studi . Surat Keterangan Atif Kuliah Nousw Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih. Kepala Balai, ‘Tembusan : - Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem di Jakarta.Lampiran 1. Surat Kepala Balai Taman Nasional Lorentz Nomor :S,155/T.27/TU/Peg/7/2021 Tanggal 97 Juli 2021 DAFTAR PEMEGANG IZIN BELAJAR MANDIRI BALAI TAMAN NASIONAL LORENTZ re ee Z 2 2 4 5 T Rrendinte — Sais, | Penata} rae patina | [Pepanern | 2, | Dasivira Damasus Lewotolok | Pengatur TK.T |~ pair tuys | PefPanjangan NIP. 198612122007101001 [lld 16M = NP 13¢409712009011007 rend | Bet tus —« 4. | Rape sseesooeeo07 101004 ened i Halu Nei a ge A Nl i wb. 186808122007101001 rena gn’ | _Belum Luus shel eel ae speepeaien 2102 et ft 7] eeu tas eo, 8 [ip tobe 142007101001 enema | | Bem ius | PerPapiangen el oro ees aia Pengatur /ilc | Tidak Kullah 7 He le ioe oetatosiacee Pengatur fic | Belum Lulus oe ie Nip 19500s)99000121003 Pengatur/iLe | BelumLuius | PaPrangan | 12, Papen Pengatur /Il.c | Belum Lulus ie haa 25. | RiP. 198¢06122009121003 Peogatiy IL | | Gelun Ladue: Sera | Rup" 196604032000121002 Fengene (06h |r beuen Caine . : Kepale Bali, fa Anis Sokoy, S.Hut. (IP. 19700507 200003 1 007Lampiran 2. Surat Kepala Balai Taman Nasional Lorentz Nomor + $.159 /T.27/TU/Peg/7/2021 Tanggal : 2% Juli 2021 PERMASALAHAN IZIN BELAJAR MANDIRI BALAI TAMAN NASIONAL LORENTZ No. Nama/NIP SKIBM Permasalahan pencokng 2 3 4 3 T. | Amandus Levinus Syabes, AMd | SK111/Set/KOTL) | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198508212009121008 Peg.1/04/2017_| _ Mata Kuliah Studi 2, | Dasilvira Damasus Lewotolok | SK.110/Set/KOTL/ | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198612122007101001 Peg.1/04/2017_|_Mata Kuliah Studi 3._| Andi Ali Akbar, A.Md $K.144/Set/KOTL/ | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 19840321.2009011007 Peg.1/05/2017_| Mata Kullah Studi 4. | Oktoniel Tenouye SK.150/Set/KOTL/ | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198410042007101001 Peg.1/05/2017 | Mata Kuliah Studi 5. | Femando Karubaba SK.143/Set/KOTL/ | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198209172008011004 Peg.1/05/2017_| Mata Kullah Studi 6. | Alglus Lengga SK.113/Set/KOTL) | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198904122007101001 Peg.1/04/2017_| Mata Kullah Studi 7,_| Set Isak Akulla Bonal SK.107/Sel/KOTI/ | Mengulang | ~ Kartu Hasil NIP. 198808082009121002 Peg.1/04/2017 | Mata Kuliah Studi B. | Nobert Isba SK.142/Set/KOTI] | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198611142007101001_ Peg.1/05/2017_| Mata Kuliah Studi 9. | Orondin Yikwa SK118/Set/KOTU | ga stud ei NIP. 198506182007101001 Peg.1/04/2017 10. | Andi Maryar Sk.119/Set/KOTL/ | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198708142009121002 Peg.1/04/2017 | __Mata Kuliah Studi ii. | Rohbi Adi Sucma SK.139/Set/KOTL/ | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 199005092009121001 Peg.1/05/2017_| Mata Kullah Studi 42. | Santo Pabenteng Sk.140/Set/KOTI) | Mengulang | ~ Kartu Hasil NIP, 199106152009121001 Peg.1/05/2017_| Mata Kullah “Studi 13. | Hartono SK.209/Set/KOTL/ | Mengulang | Kartu Hasil | NIP. 198806122009121003 Peg.1/08/2017 | _ Mata Kuliah Studi Minto Tabuni Sk.112/Se/KOTI/ | Mengulang | Kartu Hasil NIP. 198904032009121002 Peg.i/04/2017 | Mata Kuliah Studi Kepala Balai, ia Anis Sokoy, S.Hut. IIP, 19700507 200003 1 007Lampiran 3. Surat Kepala Balai Taman Nasional Lorentz Nomor 05% [T.27/TU/Peg/7/2021 Tanggal : 2 Juli 2021 DAFTAR PERPANJANGAN IZIN BELAJAR MANDIRI BALAI TAMAN NASIONAL LORENTZ SK IBM Perpanjangan | Dokumen No. Nama/NIP Sebelumnya 16M Pendukung a 2 2 4 5 i._| Amandus Levinus Syabes, A.Md | SK.111/Set/KOTL) NIP. 198508212009121008 Peg.i/o4j2017_ | 2 Tahun | Lengkap | 2. | Dasilvira Damasus Lewotolok ‘SK,110/Set/KOTL/ NIP. 198612122007101001 _ Peg.1/04/2017 2 Tahun Lengkap 3. | Andi All Akbar, A.Md Sk.144/Set/KOTL] NIP. 198403212009011007 Peg.t/05/2017. | _2 Tahun Lengkap 4,__| Femando Karubaba SK.143/Set/KOTL) NIP. 198209172008011004 Peg.1/05/2017 ete Lengkep 5, Algius Lengga $K.113/Set/KOTL] NIP. 198904122007101001 Peg.1/04/2017 a Ten Lengkap 6.__| Set Isak Akuila Bona SK.107/Set/KOTL/ |__| ip. 198808082009121002 __| _Peg.1/04/2017 aan Lengkap | 7. | Nobert Isba | SK.142/Set/KOTL] NIP. 198611142007101001 Peg.1/05/2017 2Tehun Lengkap 8. | Andi Maryar $K.119/Set/KOTL] NIP. 198708142009121002 Peg.1/04/2017 2 Teun Lengkap 9. | Rohl Adi Sucma SK.139/Set/KOTL NIP. 199005092009121001 Peg. 1/05/2017 2 Tehun Lengkep 10. | Santo Pabenteng ‘5K.140/Set/KOTL] NIP. 199106152009121001 Peg.1/05/2017 2 Tahun Lengkap ii. | Hartono 'SK.209/Set/KOTL NIP. 198806122009121003, Peg.1/08/2017 | _2 Tahun Lengkap 12, | Minto Tabuni SK. 1/SeKOTY NIP. 198904032009121002 2 Tahun Lengkap Kepala Balai, ja Anis Sokoy, IP. 19700507 200003 1 007 s.