1.

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal :
Jam :
Observer :
Unit :
Petugas yg dinilai :

Peluang Identifikasi Tidak ada Ya Tidak Keterangan

Pasien peluang
Pengambilan
Spesimen
Penyerahan Hasil
Pemeriksaan

2. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

Tanggal :
Jam :
Observer :
Unit :
Petugas yg dinilai :

Indikasi Tingkat Kebersihan Tangan

Sesi yg harus HR HW Tidak Dilakukan
dilakukan
dalam 20 menit
Sebelum kontak
dengan
pengguna
layanan/
specimen
Sebelum
Tindakan
Aseptik
Setelah kena
cairan tubuh
pengguna
layanan/
specimen
Setelah kontak
dengan
pengguna
layanan/
specimen
Setelah kontak
lingkungan

3. APD
Tanggal :
 Jam :
Observer :
Unit :
Petugas yg dinilai :

Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap
sesuai Indikasi

4. Hasil Kritis
No. Regitrasi :
Tanggal :
Jam :
Jenis Pemeriksaan :
Jam Form Diterima Petugas :
Jam Hasil Lab dilaporkan :
Nama pasien/ specimen/sampel:
Tanggal lahir :
Hasil lab :
Jam Pemeriksaan Lab selesai diperiksa :
Waktu Tunggu penyrahan hasil :
Keterangan :

5. Sampel Hilang
Tanggal :
Jam :
Unit :
Jenis Sample :

Sample berhasil Sample diperiksa Sample hilang Keterangan

diambil

6. Pengulangan Hasil
Tanggal :
Jam :
Unit :

Jumlah Sampel Jumlah sample Presentasi sample Keterangan

dengan pengulangan dengan pengulangan

7. Kepuasan Pasien
Bulan :
Unit/ Ruangan :

No. Nilai Unsur Pelayanan

Responde U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
n
Dokumen perlu di upload