PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI `
Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal
Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168
` Email : pkmmekarwangi@kotabogor.go.id
Website : pmmekarwangi.kotabogor.go.id

INFORMED CONSENT RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dr/Drg/Perawat/Bidan/Analis/Apoteker
Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi/ Pemberi Persetujuan/
Nama Pasien atau Wali Pasien *
NO JENIS INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Rujukan
4 Tata Cara Rujukan
5 Tujuan Rujukan
6 Risiko
7 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara Dr/Drg/Perawat/Bidan/Analis/Apoteker
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Pasien/Wali Pasien
atas dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
pasien

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya , nama ________________________________, umur _____ tahun,
laki-laki/perempuan, alamat _________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukannya ___________________________________ terhadap saya / ______________________ saya* bernama
__________________________________, umur _____ tahun, laki-laki /perempuan, alamat
_________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan rujukan bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

____________, tanggal _______________________ pukul ______

Yang menyatakan* Saksi :

(___________________) (___________________) (___________________)

PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya , nama ________________________________, umur _____ tahun,
laki-laki/perempuan, alamat _________________________________, dengan ini menyatakan penolakan untuk
dilakukannya ___________________________________ dengan alasan ________________________________ terhadap saya /
______________________ saya* bernama __________________________________, umur _____ tahun, laki-laki /perempuan,
alamat _________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya rujukan
tersebut.

____________, tanggal _______________________ pukul ______

Yang menyatakan* Saksi :

(___________________) (___________________) (___________________)