FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKAS! PASIEN UPT PUSKESMAS SELATBARU TanggalMinggy Duy rr Ruangan 7 a 919) ] - | petugas : edur nw Nama Pasien/ | Sebelum | Pemberian Prosedur | Pros 7 jyang tindakan | diagnostik | yinilai © Tanggal lahir | Pemeriksaan | pengobatan 1 | Ponish, * | 2 Fanki, 3 | anfalamn 4 Soh 5 6 Asien Keterangan ; (0 = Tidak dilakukan 1=dilakukan NA = Tidak ada peluang Diisi bagian yang sesuai dengan ruangan dan prosedur yang dijalani: + Rawat jalan (Poli Umum, Poli Lansia, Poli Anak, Poli Gigi, KIA) >Sebelum pemeriksaan + IGD dan rawat inap > sebelum pemeriksaan, sebelum pemberian obat sebelum menjalani prosedur tindakan medis . + Apotik > Sebelum pemberian obat & Dipindai dengan CamScannerFORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKAS! PASIEN : UPT PUSKESMAS SELATBARU anggaliMir mgu 9 Du Ruangan Paes 919) (fo pT aur [Pete |w [Namna Pasion’! sebetum |Pemberian | Prosedur |FIST |yang | | © | Tanggal lahir | Pemeriksaan | pengobatan Tindakan | diag! din | | | Keterangan eee dek dlakukan 1 =dilakukan_NA= Tidak ada peluang Bis bagian yang sesuel dengan ruangan dan prosedur yang djalant «Rawat jalan (Poli Umum, Poli Lansia, Pol Anak, Poli Gigi, KIA) ->Sebelum pemeriksaan |. IGD dan rawat inap > sebelum pemeriksaan, sebelum pemberian obat, sebelum menjalani prosedur tindakan meds + Apotik > Sebelum pemberian obat + Sebelum menjalani prosedur : pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan tindakan kegawatdaruratan ~>sebelum prosedur tindakan «+ Laboratorium -sebelum prosedur diagnostk {pengambilan sampel) pile G Dipindai dengan CamScannerFORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKAS! PASIEN UPT PUSKESMAS SELATBARU TanggalMinggu 24 MAT ad Rusngen VT Pemberian Prosedur Prosedur Petuges yng Nama Pasion! Sebelum Tindakan diagnostih Ging) © Tanggal lahir Pemeriksaan pengobatan om on we 1 Neato demiye ‘ ee 2 i . mw m et : em Suction, t = nr um re 4 Soededs ' ~ fu ™ uf ssl SB. ‘0 Tidek dilakukan = dilakukan NA Tidak ada peluang ‘Dis! bagian yang sesuai dengan ruangan dan prosedur yang dijalary «+ Rawat jalan (Poli Umum, Poli Lansia, Poli Anak, Poli Gigi, KIA) >Sedelum 1G dan rawat inap > . inap “> sebelum pemeriksaan, sebelum ea pemberian obat, '¢ Apotik > Sebelum pembenan obat ‘+ Sebelum menjalani prosedur : pencabutan Qi9), imunisasi, kontrasepsi, persalinan, dan tindakan i, pemasangan alat = kegawatdaruratan ->sebelum prosedur + Laberatorum -sebelum prosedur diagnos (pengambilan sampel Dipindai dengan CamScannera | le FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKAS! PASIEN UPT PUSKESMAS SELATBARU Tanggavatinggu lo Danvacr 2022 Ruangan um | Potugas | Prosedur | yong | Findakan |diagnostk ginilal 1 | Prosedur tv. NamaPasien! Sebelum | Pemberian © Tanggal lahir | Pemeriksaan pengobatan | t va LA ‘murah. oY oe we wv i Kee 2 Catddayah |! I na of lee 3 Katrine 1. jae na an et 4 ABI : - na = ve wa | NA Yj tersate \ z { : + . i | Keterangan ee tidak diakukan 1 = diakukan NA = Tidak ada peluang = isi bagian yang sesuai dengan ruangan dan prosedur yang dyalant «Rawal jalan (Pol Umum, Poli Lansia, Poli Anak, Poli Gig, KIA) >Sebeium pemeriksaan + IGD dan rawat inap > sebelum pemeriksaan, sebelum pemberian obal ‘sebelum menjalani prosedur tindakan medi + Apotik > Sebelum pemberian obat + Sebelum menjalani prosedur : pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat kontrasepsi persalinan, dan tindakan kegawaldaruratan ~>sebelum prosedur tindakan ‘+ Laboratorium >sebelum prosedur diagnostk (pengambilan sampel) — ee G Dipindai dengan CamScanner