Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA BATAM


FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS (KIA)

Nomor:………………………………………………….

Nama Anak :

Nik Anak :

Nomor Akta Kelahiran :

Tempat / Tanggal Lahir :

Golongan Darah :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Alamat :

Kelurahan :

Kecamatan :

Batam,…………………………
Pemohon

(…………….………………………)

3X4

Anda mungkin juga menyukai