kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2

TANDING, SENI

Surat Pernyataan Kesanggupan Cedera

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………

Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Kontingen : ……………………………………………………

Dengan ini saya selaku pelatih/manager/official bersedia dan bertanggung jawab jika terjadi
kejadian di gelanggang (cedera/dislokasi) ringan ataupun berat pada atlet saya selama kejuaraan
berlangsung dengan ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami, Official/pelatih

Materai
10000

(………………….)