PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Jl. Margonda Raya No. 54 Depok 16431 Jawa Barat Telp/Fax: (021) 7764410

SURAT IZIN
NOMOR : 489.5/0840/X/2022

TENTANG
PENGGUNAAN TANAH MAKAM / MAKAM TUMPANG

Dasar a. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 04 Tahun 2012 tentang Pengadaan Fasilitas Pelayanan Pemakaian
dan Pengaduan..... (Lembaran Daerah tahun 2012 Nomor 04)
b. Keputusan Walikota Depok Nomor 39 Tahun 2001 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Tempat
Pemakaman
c. Surat Permohonann Penggunaan Tanah Makam dari YUDI WAHYUDI Tanggal 15 Oktober 2022

Kepada Nama : YUDI WAHYUDI

Agama : ISLAM
No. KTP/KK : 3276100809790001 / 0
Alamat : JL. CIMPAEUN TAPOS RT. 01/06 RT 000 RW 000
CIMPAEUN TAPOS
KOTA DEPOK JAWA BARAT

Bertindak untuk dan atas nama:

Mendiang : SUGIYATI
Agama : ISLAM
Alamat : JL. CIMPAEUN TAPOS RT. 01/06 RT 000 RW 000
CIMPAEUN TAPOS
KOTA DEPOK JAWA BARAT

Untuk Menggunakan Tanah Makam / Makam Tumpang

Lokasi TPU CIMPAEUN Blok: B Baris: - Saf: -
Wilayah JL. KIRAY 002 016 CIMPAEUN TAPOS KOTA DEPOK JAWA BARAT

Dengan Ketentuan 1. Izin yang diberikan berlaku 09 Oktober 2019 s/d 09 Oktober 2022 (3 Tahun)
2. Mematuhi segala aturan / ketentuan yang berkaitan dengan izin yang diberikan

Dikeluarkan di DEPOK
Pada Tanggal 15 Oktober 2022

AN WALIKOTA DEPOK
KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
KOTA DEPOK

Drs. DUDI MI`RAZ IMADUDDIN, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA IV/C
NIP : 196910081990101001