Lampiran

LEMBAR KUESIONER PENGUMPULAN DATA KEPATUHAN

KONTROL DAN POLA MAKAN DENGAN TEKANAN DARAH PADA
PASIEN HIPERTENSI

Petunjuk pengisian!
1. Bacalah dengan teliti setiap pernyataan yang disediakan.
2. Jawablah dengan cara memberi tanda √ pada kotak yang telah disediakan.
3. Jika ada pernyataan yang tidak mengerti dapat menanyakan kepada peneliti.
A. DATA UMUM RESPONDEN

Nama Responden : Tanggal :

1. Usia : Tahun

2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Pendidikan : Tidak/belum sekolah Belum Tamat SD

Tamat SD/sederajat SLTP/sederajat

SLTA/sederajat Diploma/Sarjana

4. Pekerjaan : Belum/tidak bekerja Pedagang

Sopir Petani

Ibu rumah tangga Lain-lain

B. QUESIONER PERTANYAAN
Petunjukpengisian !
1. Bacalah dengan teliti setiap pernyataan yang disediakan.
2. Jawablah dengan cara memberi tanda √ pada kotak yang telah disediakan

Variabel 1.KepatuhanKontrolpasienhipertensi
No Pertanyaan Ya tidak
1. Apakah bapak/ibu minum obat setiap hari sesuai

aturan pakai ?

2. Apakah bapak/ibu mengerti tentang jadwal

waktunya minum obat ?
3. Apakah anda rutin memeriksakan tekanan darah di

fasilitas kesehatan 2 minggu sekali

4. Apakah anda selalu mematuhi petunjuk petugas

kesehatan dan Pengawas Minum Obat (PMO) dalam
menelan obat ?

5. Apakah anda pernah lupa minum obat ?

6. Apakah bpk/ibu memeriksa obat kadaluarsa atau

tidak saat minum obat
7 Apakah anda rutin Kontrol kesehatan kefasiltas
kesehatan terdekat jika ada kesulitan?
8. Apakah ada dana / biaya untuk Kontrol ke
puskesmas?
9. Jika obat anda habis apakah lansung berobat ke
puskesmas?
10. Apakah anda melakukan konseling jika ada keluhan
yg di rasakan ?

Ket : 1 = Ya ( Patuh Kontrol)

2 = Tidak ( Tidak Patuh Kontrol)
Variabel II. Pola Makan Pasien Hipertensi
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pola makan( sarapan,makan siang,makan
malam) anda berjalan secara teratur?

2. Apakah anda sarapan pagi sebelum beraktifitas?

3. Dengansarapan pagi, apakah anda menjadi lebih

berkonsentrasi ketika melakukan kegiatan?

4. Apakah bpk/ibu sering jajan di luar rumah?

5. Apakah anda mengkonsumsi sayu dan buah tiap hari??

6. Apakah anda sering mengkonsumsi mieinstan di

rumah?

7. Apakah anda sering mengkonsumsi makanancepat saji

di lauar rumah?
8. Apakah anda sering telat makan / lupa makan?
9. Apakah anda sudah konsumsi air putihsebanyak 2 liter
setiap hari
10 Apakahbpk/ibusukakonsumsi /minum kopi setiaphari?

Ket : 1 = Ya ( Sehat)
2 = Tidak ( Tidak Sehat)
Variabel III. Tekanandarahtinggi
NO RESPONDEN SISTOLIK DIASTOLIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Variabel III. Tekanandarahtinggi
NO RESPONDEN SISTOLIK DIASTOLIK
1. Ny. Maryam 170 100
2. Sanah 160 100
3. p. hafid 180 80
4. P. tuhah 165 90
5. Ny. Supriyeh 175 80
6. P. Sai 170 90
7. P. madrui 180 110
8. P. saleh 190 110
9. Ny. malik 200 110
10. Ny. Sitiaminah 167 90
11. Ny. Maddai 175 80
12. P. maddai 170 90
13. P. rabi 170 80
14. Ny. Hosniyah 160 80
15. Ny. Karimah 160 90
16. P. Sale 170 80
17. Ny. sulis 186 80
18. Ny. Hotimah 176 90
19. Ny. Rokaiyah 168 100
20. P. misnawi 159 90
21. Ny. pakki 169 80
22. P. jeppar 170 90
23. Ny. sumriyah 160 80
24. Ny. Atun 180 90
25. Ny. fida 187 110
26. P. hari 196 110
27. P. Hosen 190 110
28. P. Ali 170 80
29. Ny. Robiyah 160 90
30. Ny. Nurul 170 110
31. Ny. Nur 170 90
32. P. Bukhori 170 80
33. P. satury 165 90
34. P. rifai 178 85
35. P. wasik 190 110
36. Ny. suyati 168 90
37. Ny. muawenah 160 80
38. Ny. Muafatun 168 80
39. Ny. Anisa 176 90
40. P. Zainuri 170 80
41. P. marsai 180 90
42. P. masangit 187 100
43. P. faisol 176 100
44. Ny. subah 190 110
45. Ny. hamamah 195 110
46. Ny. Toifah 170 100
47. P. sukron 185 110
48. P. hasan 160 90