SURAT PERNYATAAN KEGIATAN DAN IZIN TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISWANTO
NIK : 3522090311930003
Tempat Tanggal lahir : Bojonegoro, 03 November 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kawung Rt 014 Rw 003 Desa Bumirejo
Kecamatan Kepohbaru - Bojonegoro

Sehubungan dengan akan di adakanya kegiatan Peringatan HUT Kemerdekaan RI ke-78

pada hari Selasa Tanggal 29 Agustus 2023 di depan Rumah Kepala Dusun Kawung Desa Bumirejo
Kecamatan Kepohbaru, maka dengan ini kami sanggup dan bersedia :
a) Mengikuti instruksi Kapolsek Kepohbaru tentang pelaksanaan kegiatan keramaian yang akan
di laksanakan pada hari Selasa Tanggal 29 Agustus 2023 pukul 19.00 (Wib) sampai dengan
selesai
b) Kegiatan tersebut di atas akan dilaksanakan di depan rumah Bpk. Kepala Dusun Kawung
Desa Bumirejo
c) Warga Dusun Kawung tidak keberatan dalam pelaksanaan acara tersebut
d) Kegiatan tersebut di atas untuk warga Dusun Kawung
e) Siap menjamin situsasi Kamtibmas yang tertib dan aman
f) Selama kegiatan berjalan tidak ada undangan yang menggunakan atribut perguruan Silat.
g) Didalam pelaksanaan kegiatan tidak menyediakan minuman keras dan perjudian
h) Apabila didalam pelaksanaan kegiatan terjadi keributan maka kegiatan akan di hentikan

Apabila saya melanggar hasil kesepakatan dalam kegiatan tersebut diatas maka saya bersedia
diproses secara hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

Bumirejo, 25 Agustus 2023

Pembuat Pernyataan
Kepala Dusun Kawung Ketua panitia

Drs. MAT KHOIR SULISWANTO

Mengetahui,
BABINSA Kepala Desa Bumirejo BABINKAMTIBMAS

SERTU MASLIKHAN MOH. SUNARDI BRIBKA SUSIAWAN

 PANITIA HUT RI KE - 78
DUSUN KAWUNG
DESA BUMIREJO KEC. KEPOHBARU K AB. BOJONEGORO

SUSUNAN PANITIA
DALAM RANGKA HUT KEMERDEKAAN RI KE-78
TAHUN 2023

1. KETUA : SULISWANTO
2. SEKRETARIS : M. FAISHOL ADIB
3. BENDAHARA : ANANG SYUROHUDIN

4. SEKSI-SEKSI :
a) SEKSI PERLENGKAPAN
- M. NAJIH NAJIBULLAH
- M. IPANG KHOIRUL NASIKIN
- M. ROGHIB
b) SEKSI ACARA
- M. ANDIK
- M. IKSAN
- ULFA FITRIA
- YANI
c) SEKSI DOKUMENTASI
- M. AVIF BAHARUDDIN
- M. SONY HERMAWAN
- ANDRE FAHRUR RIYADI
d) SEKSI KEAMANAN
- BUDI NUR IKSAN
- BUDI UTOMO
- MUAMAR
- M. TONI IRAWAN

Bumirejo, 25 Agustus 2023

Mengetahui, Ketua panitia Sekretaris

Kepala Desa Bumirejo

MOH. SUNARDI SULISWANTO M. FAISHOL ADIB

 PANITIA HUT RI KE - 78
DUSUN KAWUNG
DESA BUMIREJO KEC. KEPOHBARU K AB. BOJONEGORO

SUSUNAN ACARA
DALAM RANGKA HUT KEMERDEKAAN RI KE-78
TAHUN 2023

1. PEMBUKAAN
2. MENYANYIKAN LAGU INDONESIA RAYA
3. SAMBUTAN – SAMBUTAN
1. SAMBUTAN PANITIA
2. SAMBUTAN KEPALA DESA BUMIREJO
4. ACARA
3. PENTAS SENI
4. PEMBAGIAN HADIAH
5. HIBURAN ELEKTUN

Bumirejo, 25 Agustus 2023

Kepala Desa Ketua panitia

MOH. SUNARDI SULISWANTO