MASJID JAMI AL-IKHLAS

Kp.Pasirwaru 001/004 Desa Cinangsi Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur

Cikalongkulon,12 Mei 2023

Nomor : Kepada Yth,
Lampiran :1 Pimpinan Kantor Dina PUPR
Perihal : Permohonan Bantuan Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb

Puji syukur khadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunianya
kepada kita semua, shalawat dan salam semoga tetap tercurah limpahkan kepada Baginda
Rasulullah SAW, keluarga, sahabat, dan para pengikutnya yang setia, sehingga kita dapat
menjalankan aktivitas sehari-hari dengan baik dan lancar. Sehubungan dengan akan di
adakannya pemeliharaan pembangunan rehab di Masjid Jami Al-Ikhlas Kp.Pasirwaru
001/004 Desa Cinangsi Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur.

Maka untuk kelancaran tersebut kami mohon bantuan untuk melakasanakan kegiatan
rehab masjid tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Bendahara/Ketua Pelaksana Ketua DKM

Majid Al-Ikhlas

H.SOPIAN HASAN UST.M.WAHYUDIN

Mengethaui
Ketua Rw.004 Ketua RT.001

H.KOSIM N.DIYAN
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA HIBAH BARANG

KEPADA DKM AL-IKHLAS

Pada hari ……………...... , tanggal ……………...... , bulan ……………...... , tahun

……………...... , yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Pertama bertindak dan atas nama
perwakilan dari PU.

2. Nama : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua bertindak dan atas nama
perwakilan dari DKM Al-IKHLAS.

PIHAK PERTAMA Menyerahkan hibah barang berupa genteng sebanyak ………….. Buah
kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA Menerima hibah barang genteng sebanyak : …………. Buah.

PARA PIHAK Bersepakat untuk menanda tangani berita acara ini sebagai
kelengkapan serah terima barang yang dibubuhi materai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Bendahara DKM/Masjid Jami Al-Ikhlas Pimpinan Kantor Dinas PUPR

H. SOPIAN HASAN