SURAT PERNYATAAN SANTRIWAN/SANTRIWATI

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : .........................................................................................
2. No. Pendaftaran : .........................................................................................
3. NISN : .........................................................................................
4. Tempat / Tanggal lahir : .........................................................................................
5. Telp. / HP : .........................................................................................
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
7. Nama Orang tua : .........................................................................................
8. Alamat Orang Tua : .........................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : .........................................................................................
10. Nama Wali ; .........................................................................................
11. Alamat Wali : .........................................................................................
12. Pekerjaan Wali : .........................................................................................
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : .........................................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama bermukim di
Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro :
1. Saya senantiasa akan belajar dengan baik serta menyelesaikan semua tugas pembelajaran
selama studi di Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro sesuai dengan ketentuan
Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro;
2. Selama menjadi santriwan/santriwati saya bersedia mentaati peraturan dan tata tertib di
Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro;
3. Apabila saya melakukan pelanggaran berat (sebagaimana tercantum dalam tata tertib Pondok
Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro, maka saya siap dikembalikan ke orang tua tanpa
menuntut melalui jalur hukum kepada Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro;
4. Saya sanggup dan bersedia belajar di Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro
selama masih menjadi santriwan/santriwati
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Bojonegoro,...........................2023
Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 10000

(...................................................) (...................................................)
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN WALI SANTRIWAN/SANTRIWATI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

1. Nama : …………………………………………………….........
2. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) : …………………………………………………….........
3. Alamat : …………………………………………………….........
4. Telp/HP : …………………………………………………….........

Orang Tua/Wali dari santriwan/santriwati sebagai berikut :

1. No. Peserta Pendaftaran : …………………………………………………….........
2. Nama Siswa : …………………………………………………….........

Dengan ini menyatakan bahwa, saya sanggup :

1. Membayar semua pembayaran yang telah ditetapkan Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2
Bojonegoro selama mukim di Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro.
2. Ikut membina, membimbing, dan mengawasi putra dan putri kami selama bermukim di
Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro.
3. Menghadiri segala Undangan (Undangan Panggilan, Undangan Pertemuan, Undangan Halal
Bihalal dll) di Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro.
4. Mematuhi peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren Ulul Albab MAN 2 Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Pengurus Wali Santriwan/Santriwati

Meterai Rp. 10000

Malikul Anas, MA ………………………………

(Tanda tangan & Nama Terang)